李朝，宋彥麗，林杰，朱弘璐，王天罡，武一平

卒中目前已成為全球范圍內(nèi)最嚴(yán)重的致死、致殘性疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年我國約有100萬人死于卒中。動脈粥樣硬化是引起缺血性卒中的主要病因。約30%的缺血性卒中是由頸動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的[1]。頸內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄、斑塊破裂及繼發(fā)血栓形成，均會導(dǎo)致缺血性腦血管病的發(fā)生。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）技術(shù)是近年來發(fā)展迅速的一種血管內(nèi)成像方法，具有抑制散射光、高分辨率、高靈敏性等特性，能夠精確地觀察組織超微結(jié)構(gòu)，因此被稱為“光學(xué)活檢”[2]。它可以對動脈粥樣硬化斑塊的成分、特征以及支架術(shù)后進(jìn)行分析評估，以此預(yù)防和干預(yù)缺血性事件的發(fā)生。

1 OCT技術(shù)簡述

OCT是基于光源的相干特性對活體組織內(nèi)部超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行斷層成像的一種血管內(nèi)成像技術(shù)[3]。類似于血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS），只不過OCT用的是光波而非聲波。其超高的分辨率（10～20 μm）相對于IVUS有明顯的優(yōu)勢。OCT的基本成像原理是把光束射到要被成像的組織或樣本上，光束被不同距離上的顯微結(jié)構(gòu)反射，用干涉測量法測量其所反射的光的時(shí)間延遲。在不同的橫向位置上連續(xù)的軸向距離測量，然后把獲得的信息顯示為二維的橫截面圖像。組織結(jié)構(gòu)不同，其反射的紅外光強(qiáng)度、密度和延遲時(shí)間也不同，因此使用OCT區(qū)分各種組織圖像變得方便易行[4]。傳統(tǒng)的OCT技術(shù)，由于近紅外線難以穿過紅細(xì)胞，成像時(shí)需要阻斷血流以排除血管中的血液。不足之處是它會造成細(xì)胞缺血，操作存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因而限制了OCT的臨床普及。新一代的OCT成像系統(tǒng)——頻域OCT掃描速度更快，分辨率更高，每秒鐘的掃描幀數(shù)為100幀，回撤速度大約20 mm/s。因此，只需注射一次造影劑就可完成血管的成像，其所用的手術(shù)時(shí)間更短，OCT圖像采集期間所引起的缺血癥狀更少，有效地保證了患者的安全[5]。目前，頻域OCT技術(shù)尚不成熟，仍需要大量的研究數(shù)據(jù)來證實(shí)。1991年，David Huang等[6]首次證實(shí)了OCT在眼科方面的應(yīng)用價(jià)值。1997年以來，OCT逐漸應(yīng)用于心血管方面的檢查治療及介入評估。近年來，也逐漸用于評估頸動脈粥樣硬化斑塊及頸動脈支架術(shù)后。

2 OCT技術(shù)對頸動脈粥樣硬化斑塊的識別

缺血性卒中的發(fā)生是由多種病因共同導(dǎo)致的，動脈粥樣硬化是腦血管病的病理基礎(chǔ)，斑塊形成是其顯著標(biāo)志之一。近來發(fā)現(xiàn)，缺血事件的發(fā)生已不單是由血管狹窄引起，斑塊內(nèi)的成分才是影響其發(fā)生的主要因素，斑塊破裂和血栓形成即易損斑塊的出現(xiàn)更是缺血事件發(fā)生及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。斑塊破裂后會產(chǎn)生相應(yīng)的栓子，隨著血流進(jìn)入顱內(nèi)，較小的栓子導(dǎo)致分支動脈堵塞，造成短暫腦缺血發(fā)作或相應(yīng)區(qū)域腦梗死的發(fā)生。較大的栓子會造成頸內(nèi)動脈及大腦前、中動脈的堵塞，從而導(dǎo)致大范圍的急性缺血性卒中的發(fā)生[7]。據(jù)報(bào)道稱，急性缺血性卒中患者的頸動脈斑塊發(fā)生率高達(dá)58%，其中易損性斑塊占42.2%[8]。James E. Muller等[9]最早提出了“易損斑塊”這一概念。1997年，Allen P. Burke等[10]將“易損斑塊”定義為“薄纖維帽的動脈斑塊”（thin-capped fibroatheroma，TCFA），指含有脂質(zhì)核，纖維帽厚度＜65 μm，纖維帽伴有炎細(xì)胞浸潤。易損斑塊的主要標(biāo)準(zhǔn)：①活動性炎癥（單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞浸潤）；②大的脂質(zhì)核、薄纖維帽；③內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集；④斑塊裂隙；⑤狹窄程度＞90%。易損斑塊易于破裂形成血栓，從而進(jìn)展為缺血性卒中事件。基于此，更多的人開始重視易損斑塊的評估。因此早期識別、預(yù)測易損斑塊，及時(shí)采取干預(yù)措施對預(yù)防不良腦缺血事件尤為重要。

近年來，OCT廣泛應(yīng)用于易損斑塊的評估并取得顯著進(jìn)展。近紅外光譜可以描述斑塊的成分進(jìn)而提供有價(jià)值的預(yù)后信息[11]。OCT最初用于動脈粥樣硬化的檢測是在體外進(jìn)行的，以此來判定OCT的近紅外光能否有效地透過組織，從而為在體內(nèi)的應(yīng)用提供驗(yàn)證。有研究者從尸檢中鑒定出3種斑塊類型，分別是纖維斑塊、纖維鈣化斑塊、脂質(zhì)斑塊[12]。對于區(qū)分何種類型的動脈粥樣硬化斑塊，OCT具有高度的特異性和靈敏性。OCT技術(shù)對纖維鈣化斑塊識別的靈敏度為96%，特異度為97%；對脂質(zhì)斑塊識別的靈敏度為90%，特異度為92%；對纖維斑塊的靈敏度為79%，特異度為97%[13]。纖維斑塊呈現(xiàn)均一的高信號區(qū)，脂質(zhì)斑塊的特征是邊界模糊的低信號區(qū)，鈣化斑塊在OCT圖像上表現(xiàn)為邊界清晰的低信號區(qū)[12]。OCT以其極高的分辨率，可精準(zhǔn)評估管腔的細(xì)微結(jié)構(gòu)，尤其是纖維帽的厚度、巨噬細(xì)胞的浸潤、脂質(zhì)斑塊的大小、鈣化結(jié)節(jié)、斑塊破裂、浸潤及血栓等不穩(wěn)定因素[14]。

纖維帽的厚度是評價(jià)易損斑塊的重要指標(biāo)之一。有相關(guān)研究證明，OCT能夠準(zhǔn)確檢測纖維帽厚度[15]。纖維帽主要由平滑肌細(xì)胞及膠原纖維組成，金屬蛋白酶的作用和血管的重塑會導(dǎo)致膠原纖維降解和平滑肌細(xì)胞減少，最終纖維帽變薄進(jìn)而斑塊破裂[16]。纖維帽的厚度主要由兩部分決定。第一，已破損的纖維帽，主要由纖維帽邊緣和根部的中點(diǎn)測量得知；第二，纖維帽最薄處，由破損纖維帽最鄰近的完整纖維帽中測量得出。有研究發(fā)現(xiàn)，有血栓形成的易損斑塊主要存在于那些薄纖維帽的斑塊中[17]。因此，早期監(jiān)測纖維帽的厚度，可以及時(shí)采取相應(yīng)措施，進(jìn)而預(yù)防急性缺血性事件的發(fā)生。一項(xiàng)觀察性研究通過OCT證實(shí)，接受他汀類藥物治療的患者出現(xiàn)斑塊破裂的人數(shù)更少，并且纖維帽厚度有增加的趨勢[18]。目前，OCT是體內(nèi)檢測纖維帽厚度最為精確的檢查手段之一。

OCT技術(shù)可以識別血管內(nèi)血栓是否存在及其性質(zhì)。與IVUS不同，OCT以其極高的分辨率能夠準(zhǔn)確地鑒別血栓的形成。不同性質(zhì)的血栓，其光學(xué)屬性不同，在OCT上的影像表現(xiàn)也不同，如紅色血栓富含紅細(xì)胞，血栓表面有高背反射和強(qiáng)衰減性；白色血栓含有大量血小板，低背反射，信號較均勻；混合血栓信號反射介于紅白兩者之間[19]。有研究得出，有血栓形成的纖維帽明顯薄于無血栓形成的纖維帽[17]。當(dāng)然，纖維帽的厚度和血栓之間的關(guān)系需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

OCT也可用于巨噬細(xì)胞的浸潤。有研究顯示，巨噬細(xì)胞的浸潤程度越高，則斑塊破裂和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也越高[20]。巨噬細(xì)胞富含脂質(zhì)，且斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞體積可達(dá)30～50 μm，使得OCT容易分辨出來。Guillermo J. Tearney等[21]證實(shí)OCT測量的巨噬細(xì)胞密度與組織細(xì)胞學(xué)測量結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.84，P＜0.0001），與組織學(xué)測量的平滑肌肌動蛋白密度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.56，P＜0.005)。

在評估斑塊破裂方面，OCT也有貢獻(xiàn)。近來，越來越多的人認(rèn)為斑塊破裂是造成缺血性事件的主要原因之一。通過OCT指導(dǎo)研究顯示，斑塊破裂常發(fā)生在肩部（64%），其結(jié)果同樣在組織病理學(xué)和血管內(nèi)超聲中得到證實(shí)。斑塊肩部高的剪切力、金屬蛋白酶活性增高和活動性炎癥部分解釋了這一現(xiàn)象[17]。

有研究證實(shí)，OCT也可以對支架置入術(shù)后的冠脈斑塊在纖維帽厚度、管腔偏心度、支架擴(kuò)張性、支架貼壁不良、組織脫垂、血栓形成、支架對稱性等方面進(jìn)行精準(zhǔn)的檢測[22]。IVUS觀察不到的內(nèi)膜、中膜、彈力板等[23]。OCT對于斑塊的監(jiān)測與組織病理學(xué)有高度的一致性。當(dāng)然，OCT在評估頸動脈易損斑塊方面仍然處于起步階段，研究者對OCT的認(rèn)識還不成熟，OCT診斷斑塊上有以下幾個(gè)問題：①組織穿透力弱，約2～3 μm，足以分析大多數(shù)血管內(nèi)膜下粥樣斑塊，但對于管壁的深層組織評估欠缺，尤其是監(jiān)測斑塊的面積方面存在不足，可能會高估管腔的面積，且不能準(zhǔn)確檢測狹窄程度[24]。②因其操作中需阻斷血流且耗時(shí)較長，對管腔的顯示能力有限[25]。③檢查為有創(chuàng)性操作，存在栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且操作較復(fù)雜，術(shù)中患者可能會產(chǎn)生不適感。④對于一些長病變粥樣斑塊，OCT的成像結(jié)果不盡如人意。⑤價(jià)格較昂貴，目前僅在小部分地區(qū)應(yīng)用，仍難以全面推廣等。

隨著OCT臨床研究工作的發(fā)展，將更大地拓展其適應(yīng)證，為及早診斷易損斑塊提供依據(jù)，并逐漸建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的流程體系，從而對預(yù)防和降低卒中的發(fā)生有重要的指導(dǎo)意義。相信并且期待OCT在臨床工作中取得巨大進(jìn)步。

3 總結(jié)與展望

易損斑塊是急性缺血性事件的發(fā)病機(jī)制，斑塊破裂、血栓形成更是直接導(dǎo)致了缺血性事件的發(fā)生。盡早預(yù)防和干預(yù)易損斑塊，進(jìn)而指導(dǎo)臨床工作，OCT有其獨(dú)特的優(yōu)勢。OCT以其極高的分辨率可以精準(zhǔn)地檢測出纖維帽的厚度，觀察到

【點(diǎn)睛】光學(xué)相干斷層掃描作為一種新的血管內(nèi)成像技術(shù)，其分辨率高，能夠識別易損斑塊，為臨床醫(yī)生及早干預(yù)易損斑塊提供依據(jù)，從而盡早地預(yù)防及降低卒中的發(fā)生。