趙 青 鄧 舟 黃育華

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)2017級研究生班 (湖北 武漢， 430061) 2 湖北省中醫(yī)院肝病科

王泰林，字旭高，清代著名醫(yī)學(xué)家,著有《環(huán)溪草堂醫(yī)案》、《王旭高醫(yī)案》、《西溪書屋夜話錄》等。王氏在肝病的證治上建樹頗多，他認(rèn)為“肝病最雜，而治法最廣”，提出了著名的“治肝三十法”，在《王旭高醫(yī)案》一書中記錄了大量的醫(yī)案，尤其以“臌脹”記錄最多，解析最為詳細(xì)，筆者將根據(jù)《王旭高醫(yī)案》 “臌脹篇” 中的醫(yī)案淺析王旭高應(yīng)用厚樸治療臌脹的用法與規(guī)律。

1 膨脹的認(rèn)識

臌脹自古被列為中醫(yī)四大難證之一，其基本病機(jī)為肝脾腎受損，氣滯血結(jié)，水停腹中。王氏認(rèn)同此病機(jī)，并提出自己的見解，他認(rèn)為“無論氣臌、水臌、血臌，最重在肺臟”。肺為華蓋，位置居五臟之首，為氣之主，主治司節(jié)，一方面肺氣參與宗氣的生成，另一方面，肺氣與肝氣相互協(xié)調(diào)，左升右降，為中焦氣機(jī)樞紐。肺氣受損，肺氣壅遏，則一身氣機(jī)紊亂，于是脾失健運(yùn)，肝木橫逆而為氣臌；腎失樞轉(zhuǎn)，膀胱水道不利而為水臌；肝失疏泄，氣滯血凝而為血臌。臌脹病位在中下焦，主要由中焦氣機(jī)阻滯所致，因此治療臌脹，尤應(yīng)重視氣的治理。而氣的生成、運(yùn)行、轉(zhuǎn)化，無一不依靠上焦肺的肅降，中焦脾胃的轉(zhuǎn)輸。治療當(dāng)以肅降肺氣，疏利中焦氣機(jī)為本。肅降肺氣，一方面可與肝氣升降協(xié)調(diào)，行中焦氣滯；另一方面可起到揭壺理氣的作用；因此在治療臌脹時，治肺尤為重要。

2 厚樸應(yīng)用

厚樸，性溫，味辛、苦，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)。功能燥濕消痰，下氣除滿。尤善行脾胃之氣，既能除無形之濕滿，又能除有形之實滿，是治療濕阻中焦，下氣除滿的要藥；又可燥濕消痰，下氣平喘，如蘇子降氣湯，厚樸麻黃湯；此外，厚樸配伍半夏、茯苓可治療七情郁結(jié)，痰氣互阻之梅核氣證。厚樸能同時降肺與脾胃之氣，使氣行則血行，氣行則津布；又能燥化濕邪，使?jié)袢t氣行；還能條暢情志，疏解郁結(jié)，正對臌脹病機(jī)。《本草匯言》曰：“厚樸，寬中化滯，平胃氣之藥也，凡氣滯于中，郁而不散，食積于胃，羈而不行，或濕郁積而不去，濕痰聚而不清，用厚樸之溫可以燥濕，辛可以清痰，苦可以下氣也?！薄侗静萁?jīng)讀》曰：“厚樸，氣味厚而主降，降則溫而專于散，苦而專于泄，故所主皆為實癥?！崩铌皆?“厚樸，苦能下氣，故泄實滿；溫能益氣，故能散濕滿?！?、“能除腹脹”、“結(jié)者散之神藥”。. 沈孔庭云：“厚樸辛苦溫燥，入脾胃二經(jīng)，散滯調(diào)中，推力首劑。然配他藥，無往不可”。

3 王旭高應(yīng)用原樸之特點(diǎn)

王旭高繼承了這些醫(yī)家的觀點(diǎn)，在其醫(yī)案中，大量用到厚樸。根據(jù)其醫(yī)案所論臌脹之因、脈、證、治，探討王旭高應(yīng)用厚樸治療臌脹的用法與規(guī)律，分述如下。

3.1 氣滯濕阻證 此證型是由于肝郁氣滯，脾運(yùn)不健，濕濁中阻所致，是最常見的證型，分為氣滯重于濕阻，濕阻重于氣滯，氣滯與濕阻并重。

3.1.1 氣滯重于濕阻 某某，腹但脹而不滿者，屬氣，乃木乘脾土也。方用川連、香附、砂仁、川樸、青皮、焦六曲、懷山藥、茯苓、陳皮、澤瀉。本證病屬初期，氣滯甚則脹而不滿，方中用川樸配伍青皮、陳皮、香附行中焦之氣為主，同時配伍砂仁燥中焦之濕，茯苓、澤瀉利下焦之濕。如此，氣行津布，脹滿自除。

3.1.2 濕阻重于氣滯 秦某，腹脹足腫，納食則脹益甚。濕熱挾氣，填塞太陰，臌脹重癥。方用川樸、赤苓、大腹皮、青皮、澤瀉、枳殼、黑丑、山楂炭、甘遂、通草、生姜。復(fù)診腹脹稍寬，足仍浮腫。運(yùn)脾化濕，冀其漸平。方用川樸、赤苓、大腹皮、川椒目、蒼術(shù)、澤瀉、陳皮、焦六曲、黑丑、通草、枳殼、生姜。本證初診時即可見腹脹足腫，病情進(jìn)展，水腫已延及下肢，此時病機(jī)當(dāng)為濕阻重于氣滯，初診予川樸配伍茯苓、大腹皮、澤瀉、黑丑、甘遂急利中、下焦之水濕，因患者納食則脹益甚，并予厚樸配伍青皮、枳殼行中焦之氣滯。二診時腹脹稍寬，足仍浮腫，此時氣滯漸消而水濕仍在，王氏以運(yùn)脾化濕為法，在前方基礎(chǔ)上去峻下逐水之甘遂，加用蒼術(shù)、陳皮，厚樸與蒼術(shù)配伍是運(yùn)脾化濕的常用藥對，與陳皮配伍則有健脾之意。

3.1.3 氣滯與濕阻并重，而正氣不虛 某某，痞塊由大瘧日久而結(jié)，多因水飲痰涎與氣相搏而成。久則塊散腹?jié)M，變?yōu)殡洠^癖散成臌也。脈細(xì)如絲，重按至骨乃見弦象，是肝木乘脾也?？诟?，小便短少，是濕熱不運(yùn)也。匝月腹日加大，急宜疏通水道，泄木和中。方用五苓散加川樸、姜汁炒川連、青皮、陳皮、大腹皮、木香、車前子、通草。另服附方厚樸散∶川樸、枳殼、木香、青皮、陳皮、甘遂、大戟、干姜共為末。每服一錢，用砂仁、車前子泡湯調(diào)下。本證中脈沉細(xì)弦，腹大，口干，小便短少?；颊邭鉁c濕阻并重，且有化熱趨勢，而正氣不虛。方用五苓散、車前子、大腹皮以淡滲利濕，用厚樸配伍青皮、陳皮、木香行中焦之濕滿、氣滯，川連則行清熱之功。三管齊下，氣滯、濕阻及蘊(yùn)久化熱之邪并除。附方厚樸散中沿用前方之意，且將淡滲利濕的五苓散換成甘遂、大戟，逐水力更強(qiáng)，易川連為干姜，用于寒濕較重而無蘊(yùn)久化熱之邪。由于方中有甘遂、大戟，故體弱不能耐受攻伐者不可用。

3.2 水熱蘊(yùn)結(jié)證 此證型由于濕熱壅盛，蘊(yùn)結(jié)中焦，濁水內(nèi)停所致。陸某，瘧后濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾胃之氣不利，為口糜，為腹脹。先和中清化為法。方用川樸、川連、六曲、赤苓、大腹皮、枳殼、澤瀉、黑山梔、陳皮、砂仁。本證中，患者素有濕熱，口糜為脾經(jīng)濕熱的典型表現(xiàn)。方中川連、澤瀉、茯苓、梔子為清利濕熱的常用藥物，配伍川樸、陳皮、砂仁、枳殼條暢中焦氣機(jī)，再予厚樸配伍神曲消除有形之實滿，則濕熱可除。

3.3 陽虛水盛證 本證由于脾腎陽虛，不能溫運(yùn)，水濕內(nèi)聚所致，也是較為常見的證型。張某，痢后陽虛，水濕不化，腹?jié)M面浮足腫，而色青黃，脈來虛細(xì)。為臌脹重癥，方用川熟附、豬苓、茯苓、白術(shù)、黨參、肉桂、澤瀉、陳皮、神曲、砂仁。又溫通脾腎之陽，疏利決瀆之氣，冀其脹消腫退。方用熟附子、肉桂、白術(shù)、豬苓、澤瀉、茯苓皮、冬瓜皮、川樸、陳皮、通草。兩方皆用桂、附溫腎陽，苓、術(shù)健脾利濕以治脾腎陽衰之本，豬苓、澤瀉以利水濕之標(biāo)，后方較前方易黨參、神曲、砂仁為厚樸、通草，以厚樸之燥濕消痰，下氣除滿之力加強(qiáng)疏利中焦氣機(jī)，中焦氣機(jī)條暢則更有助于脾氣運(yùn)化，起到相反相成之功效，即王氏所謂“溫通脾腎之陽，疏利決瀆之氣”。

4 心得

李陽陽通過對《中華醫(yī)典》中魏晉至明清時期與臌脹有關(guān)的289條處方的用藥分析發(fā)現(xiàn)，在289條處方中，厚樸被使用70次，為使用頻率第4的藥物，在使用頻率最高的前10位藥對中，有厚樸的藥對達(dá)到3對，在使用頻率前10的常用的三味藥的組合模式中，有厚樸的藥物組合有5組。張愛娟[2]對晚清民國及1876年以后檢索到的膨脹798條分析發(fā)現(xiàn)，在使用頻率最高的20味中藥中，厚樸分別在第15及19位，由此可見，厚樸在臌脹病治療上使用的頻率高，時間長，配伍廣泛。

一般醫(yī)家認(rèn)為厚樸苦燥傷陰，破氣敗脾，肝病陰虛者不宜。而在王旭高的臌脹醫(yī)案中，厚樸一藥的應(yīng)用有16次之多，尚不包括水腫。王氏喜用理氣、行氣之品，一是暢達(dá)氣機(jī)，疏通氣血；二是氣行則水行，理氣行氣可載水下行，達(dá)到逐水消脹的目的。王旭高在運(yùn)用厚樸治療臌脹時，主要從氣、濕入手，若氣滯濕阻，常配伍青皮、陳皮、大腹皮、茯苓、澤瀉等行氣利水；水濕較甚而正氣不虛者，可配伍五苓散；若出現(xiàn)水腫延及下肢，可予牽牛子、甘遂峻下逐水；若水濕蘊(yùn)久化熱，酌加黃連以清熱燥濕；若久病者脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，可配伍肉桂、附子、茯苓、澤瀉溫陽利水。同時厚樸與半夏、茯苓等藥物配伍時暗含半夏厚樸湯之意；臌脹患者多心情抑郁，可予此方化痰理氣，疏和抑郁。王氏在治療臌脹的氣滯濕阻、濕蘊(yùn)化熱及陽虛水停證時靈活運(yùn)用厚樸，配伍行氣、利水、溫陽之品，是對于經(jīng)典的傳承，其提出的“重視肺氣”也是對臌脹病機(jī)及治法的創(chuàng)新。遺憾的是王氏在論述方藥時對于劑量和用法的敘述不甚完備，對于血臌的論述較為單一，仍需進(jìn)一步探究。