楊宇，馬冬梅*，吳登斌，周宏宇，趙艷紅

(中國醫(yī)科大學(xué)第八臨床學(xué)院，鞍鋼總醫(yī)院：1老年病科，2腫瘤科，3呼吸感染科，4腎臟內(nèi)科，鞍山 114002)

我國已經(jīng)步入老齡化社會[1]，老年人隨著年齡增長常多病共存，常會出現(xiàn)多種老年綜合征與慢性疾病疊加、多重用藥等問題[2]。國外研究數(shù)據(jù)表明，超過半數(shù)老年患者合并3種或更多的慢性疾病[3]，如何綜合管理老年患者已成為目前老年病科醫(yī)師、全科醫(yī)師面臨的極大挑戰(zhàn)。本文對1例卵巢腺癌合并腹腔轉(zhuǎn)移和多器官功能衰竭高齡患者的綜合管理進行了報道。

1 臨床資料

患者，女，80歲，因“持續(xù)高熱1周”入院，家屬訴1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫40℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。肺CT示：肺炎。給予抗炎治療1周后未緩解，體溫持續(xù)>38℃，同時腹脹明顯，腹水逐漸增多，入院時神志萎靡。1年前發(fā)現(xiàn)腹水，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷卵巢癌，未做病理檢查，考慮患者高齡，卵巢癌晚期且轉(zhuǎn)移，未進行手術(shù)及放化療等。既往史：2型糖尿病，脊柱壓縮性骨折病史，長期大量吸煙、飲酒，家族史及個人史無特殊。

入院查體：腹膨隆、飽滿，無壓痛，腹部靜脈曲張明顯，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(+)，脊柱病理性彎曲。血常規(guī)：白細胞16.4×109/L↑、中性粒細胞百分比90.7%↑、血紅蛋白83 g/L↓、鉀、鈉、氯水平正常。血氣分析：血液pH 7.48、二氧化碳分壓29 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)↓、氧分壓72 mmHg↓、白蛋白29.6 g/L↓、尿素氮16.01 mmol/L↑、肌酐108 μmol/L。子宮附件彩超示：盆腔可見10.4 cm×6.9 cm 囊實性包塊，邊界欠清，形狀欠規(guī)則。

入院當(dāng)天夜間嘔吐咖啡樣物質(zhì)，隱血試驗(2+)。次日化驗示：血紅蛋白65 g/L↓↓、白蛋白27 g/L↓、尿素氮26.54 mmol/L↑↑、肌酐286 μmol/L↑↑，較前明顯升高。腹水病理示：腺癌細胞。支持卵巢癌診斷。入院第6天出現(xiàn)消化道出血，黑便100～200 ml/d?；颊呷朐汉竽蛄恐饾u減少至無尿，第9天腎功能進一步惡化，尿素氮30.27 mmol/L；肌酐最高達536 μmol/L?；颊呗殉舶┖喜⒍嗥鞴偎ソ撸M織多學(xué)科會診。呼吸感染科意見：結(jié)合患者癥狀無咳嗽、咳痰，閱肺CT后暫不考慮為肺炎，考慮持續(xù)發(fā)熱與腹水感染或腫瘤相關(guān)可能性大， 仍需繼續(xù)抗炎治療。腫瘤科意見： 卵巢癌患者，腹腔轉(zhuǎn)移合并大量腹水，考慮患者高齡且一般狀態(tài)差，不建議手術(shù)，放、化療等治療，建議行腹腔穿刺置管引流放液減壓。腎臟內(nèi)科意見：患者血清尿素氮及肌酐水平成倍升高，考慮為腎前性腎功能不全，可適當(dāng)擴容、利尿治療。消化科意見：患者持續(xù)黑便考慮不除外腫瘤轉(zhuǎn)移，建議出血期間禁食水、補液、補充電解質(zhì)、止血、輸血治療。經(jīng)抗炎、改善腎功能、量出(間斷放腹水)為入、補液等對癥治療后腎功能逐漸好轉(zhuǎn)。腹水明顯減少，腹圍由入院時104 cm降至78 cm，消化道出血經(jīng)止血治療，出血停止，進食量逐漸增加，營養(yǎng)狀況逐步恢復(fù)。第22天時感染已基本控制，且急性腎功能衰竭已逐步糾正。經(jīng)過1個月康復(fù)治療，患者各項化驗指標(biāo)趨于正常，狀況明顯好轉(zhuǎn)出院。

1年后患者復(fù)查。血紅蛋白：95 g/L；白蛋白：39.9 g/L；腎功能正常；子宮附件彩超：盆腔可見10.1 cm×6.8 cm囊實性包塊，邊界欠清，形狀欠規(guī)則，較前無顯著變化。余化驗指標(biāo)復(fù)查均無明顯異常。營養(yǎng)及精神狀態(tài)好，可進行常規(guī)日常活動，生活可自理。

2 討 論

多器官功能衰竭是老年危重患者死亡的重要原因之一[4]。卵巢癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的疾患[5]，發(fā)病率居世界婦女常見腫瘤第5位[6]，但由于早期診斷困難和化療耐藥，且易發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移，其5年生存率僅30%[7]。此患者為高齡女性患者，卵巢癌晚期合并大量腹水，入院時一般狀況極差，后出現(xiàn)急性腎功能衰竭至無尿，持續(xù)黑便。綜合多學(xué)科專家會診意見及綜合評估，制定符合該患者的治療方案。(1)選擇合適抗生素抗炎治療。(2)無尿期間，合并消化道出血，禁食水，根據(jù)每天生理需求量、引流腹水量、便血量等出量，計算補液量，因患者高齡，雖既往無明確心臟病病史，但潛在存在心功能下降風(fēng)險，大量補液能加重心臟負(fù)擔(dān)，易誘發(fā)心力衰竭，所以按照量出為入的標(biāo)準(zhǔn)進行補液及糾正離子紊亂。(3)患者持續(xù)黑便，無鮮血樣便，考慮為上消化道出血，氨甲環(huán)酸、血凝酶治療效果不佳，加生長抑素治療上消化道出血，間斷輸血補充血紅蛋白。(4)心理及軀體康復(fù)治療：患者長期遭受疾病痛苦，且多次感受到瀕臨死亡的恐懼，讓其對疾病治療失去了信心，因此，在藥物治療的同時，也要真誠對待患者，給予患者心理疏導(dǎo)，使其重拾信心，積極配合治療；患者長期臥床，應(yīng)盡早進行軀體功能康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)可行的簡單日常生活活動。盡管該患者病情危重，但康復(fù)出院且未復(fù)發(fā)，是我科室綜合管理成功的案例。

國內(nèi)研究顯示老年人患有共病及老年綜合征的比例達57%[8]。國外研究顯示約67%的老年人患有共病(≥2種慢性疾病，簡稱慢病)；48%的老年人患有≥3種慢病[9，10]。在臨床工作中，針對老年患者的疾病管理及全方位治療尤為重要。老年患者疾病的綜合管理是指從疾病預(yù)后、治療、康復(fù)、護理多方面制定計劃，并根據(jù)患者個體差異、自身要求通過綜合評估，實施科學(xué)、合理、可行的管理辦法[2]。多學(xué)科協(xié)作診治模式(multi-disciplinary team,MDT)是綜合管理的方法之一，也是老年病科尤為重要的診療模式之一，可有效提高患者治愈率；同時給予及時的康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)，可改善患者生活質(zhì)量。多數(shù)老年患者所患疾病是不可治愈的，如本文提到的卵巢癌晚期合并多器官功能衰竭患者，故針對多病共存、多器官功能衰竭的綜合管理至關(guān)重要?？傊?，老年病科及全科醫(yī)師應(yīng)采取高效的健康管理措施，為患者提供更完善的綜合管理，縮短治療期限，盡可能延長壽命，提高患者的生活質(zhì)量。