吳汀溪，衛(wèi)紅濤，李丹丹，程晟，邢云利

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院：1醫(yī)療保健中心心血管內(nèi)科，2藥劑科，北京 100050)

隨著我國老齡化進(jìn)程加速，心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)的患病率逐年上升，2004年>80歲老年人AF患病率達(dá)7.5%[1]。AF是引發(fā)腦卒中的重要因素，而腦卒中是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人認(rèn)知功能障礙不僅直接導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時(shí)增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國外研究表明AF也會(huì)導(dǎo)致并加劇患者認(rèn)知功能下降[2-4]，而我國相關(guān)報(bào)道較少，為此本研究分析了老年AF患者認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2017年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心心血管內(nèi)科住院的老年患者165例，根據(jù)是否患有AF分為AF組83例和非AF組82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲；12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合病史診斷為AF；(2)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)分級(jí)1～2級(jí)慢性心力衰竭且病情控制穩(wěn)定者；(3)既往腦卒中(陳舊性腦梗死、非腦微梗死)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<75 歲；(2)瓣膜性心臟病和(或)換瓣者；(3)近半年新發(fā)腦梗死或腦出血；(4)腦炎、嚴(yán)重精神疾病、甲亢、嚴(yán)重肝功能不全、不能完成量表者；(5)重復(fù)住院。

1.2 方法

收集患者的一般臨床資料，包括一般人口特征學(xué)(性別、年齡、教育程度等)、合并疾病(高血壓、2型糖尿病、既往腦卒中)、腎功能、超聲心動(dòng)圖結(jié)果。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表和簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination，MMSE)量表對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。

MoCA 量表主要從視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、記憶力、言語功能、抽象思維和定向力7個(gè)維度方面進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：共30分，≥26分為認(rèn)知功能正常，<26分為認(rèn)知功能障礙。根據(jù)教育程度校正偏倚，如受教育年限≤12年則加1分[5]。

MMSE量表包括時(shí)間/方向定位、語言即刻記憶、注意和計(jì)算、短程記憶力和語言能力(包括物體命名、語言復(fù)述、閱讀理解、言語表達(dá)、圖形描繪)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：共30分，文化程度不同影響認(rèn)知功能障礙的界定。高齡老年人≥25分為正常，初中以上文化水平老年人≥27分為正常。18～24分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～17分為中度認(rèn)知功能障礙，≤9分為重度認(rèn)知功能障礙[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者性別、年齡、教育程度、高血壓、糖尿病、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐清除率(creatinine clearance，CCr)、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)和左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AF組患者相比非AF組患者血肌酐(serum creatinine，SCr)水平較高，左心房?jī)?nèi)徑(left atrium diameter，LAD)長(zhǎng)，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 MoCA量表評(píng)估結(jié)果比較

AF組患者71.1%(59/83)存在認(rèn)知功能障礙，非AF組患者56.10%(46/82)存在認(rèn)知功能障礙，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AF組患者M(jìn)oCA總分(20.27±6.83)分，非AF組患者M(jìn)oCA總分為(23.16±5.78)分，AF組患者視空間與執(zhí)行功能、言語功能、抽象思維和定向力以及總分均低于非AF組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 MMSE量表評(píng)估結(jié)果比較

AF組患者31.3%(26/83)存在認(rèn)知功能障礙，非AF組患者18.3%(15/82)存在認(rèn)知功能障礙，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AF組患者M(jìn)MSE總分為(24.90±5.87)分，非AF組患者M(jìn)MSE總分為(26.79±4.20)分，AF組患者時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、注意和計(jì)算力、物體命名、圖形描繪得分和總分均低于非AF組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表1 2組患者基線資料比較

AF: atrial fibrillation; DM: diabetes mellitus; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen; CCr: creatinine clearance; LAD: left atrium diameter; LVEDV: left ventricular end diastolic volume; LVESV: left ventricular end systolic volume; LVEF: left ventricular ejection fraction

表2 2組患者M(jìn)oCA得分比較

MoCA: Montreal Cognitive Assessment; AF: atrial fibrillation

表3 2組患者M(jìn)MSE得分比較

MMSE: Mini-Mental State Examination; AF: atrial fibrillation

3 討 論

AF是臨床常見的心律失常，是心力衰竭、缺血性腦卒中等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致心房重構(gòu)，引起心臟結(jié)構(gòu)和心房肌收縮功能損傷。已有研究表明AF患者LAD值較高[7,8]。本研究結(jié)果也表明AF組相比非AF組患者LAD值高，LVEF水平低。AF患者常伴心率加快，如心率未得到控制，長(zhǎng)期以往會(huì)誘發(fā)或加重心力衰竭發(fā)生，從而使得LVEF水平也下降[9]。

認(rèn)知功能包括注意力、記憶力、定向方向、執(zhí)行能力、語言表達(dá)、理解力和視覺空間能力等[10]，認(rèn)知功能障礙患者在客觀事物判斷方面會(huì)出現(xiàn)功能減退，從而影響其生活質(zhì)量。研究表明AF與認(rèn)知功能障礙相關(guān)[11]。本研究分別采用MoCA量表和MMSE量表對(duì)2組患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，結(jié)果顯示，老年AF組患者的MoCA得分為(20.27±6.83)分，MMSE得分為(24.90±5.87)分，均顯著低于非AF老年組患者，與國外研究結(jié)果一致。Thacker等[12]的研究表明相比非AF組患者，老年AF組患者的MMSE得分每年下降更快。Bunch等[13]經(jīng)5年隨訪后發(fā)現(xiàn)，AF患者的MMSE得分下降速率快，則認(rèn)知功能下降更顯著。

影響老年認(rèn)知功能障礙的因素很多，且老年AF患者合并的疾病亦較多，其作用機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)。(1)AF會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，引起腦灌注不足，造成神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞缺血缺氧，同時(shí)腦血流下降亦直接導(dǎo)致血栓清除率下降[14]，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。(2)研究表明無癥狀A(yù)F患者更易出現(xiàn)靜息性腦卒中[15]，可能與認(rèn)知功能減退相關(guān)。(3)AF還會(huì)引起體內(nèi)白細(xì)胞介素-6等炎癥因子水平升高，導(dǎo)致微血栓形成可能[16，17]，而較高水平的炎癥因子最終會(huì)累及認(rèn)知功能[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)2組患者認(rèn)知功能下降方面表現(xiàn)不一，MoCA評(píng)估差異表現(xiàn)在視空間與執(zhí)行功能、言語功能、抽象思維和定向力4個(gè)方面；MMSE評(píng)估差異主要表現(xiàn)在方位定向、注意和計(jì)算力、物體命名和圖形描繪方面。MoCA評(píng)分篩查出59例(71.08%)AF患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，而MMSE評(píng)分僅篩查出26例(31.3%)AF患者有認(rèn)知障礙。有研究表明，盡管MMSE量表在臨床應(yīng)用廣泛，可由非專業(yè)人士操作和評(píng)價(jià)，易于掌握，但評(píng)分易受年齡、受教育程度和文化背景等因素影響，對(duì)中、重度認(rèn)知功能障礙的靈敏度較高，對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙靈敏度較低。而MoCA量表在MMSE量表的基礎(chǔ)上，還包括了視空間功能、執(zhí)行功能等內(nèi)容，診斷輕度認(rèn)知功能障礙的靈敏度高[19，20]，但特異度一般。兩個(gè)量表聯(lián)合使用可提高認(rèn)知功能障礙的診斷準(zhǔn)確性。

AF患者認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)在視空間與執(zhí)行功能、言語功能、抽象思維、定向力、時(shí)間和方向定向、注意和計(jì)算力、物體命名和圖形描繪方面，極大影響老年人的日常生活，積極轉(zhuǎn)復(fù)或維持AF患者竇房結(jié)節(jié)律，可提高患者的生活質(zhì)量。本研究的不足之處在于非多中心研究，樣本量較小，不同類型AF認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)未能明晰，具體機(jī)制也不十分明確，后期將進(jìn)一步研究。