徐靖，丁寧，陳亮，黃茂，孟自力

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院呼吸科，淮安 223300)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者夜間反復(fù)出現(xiàn)上氣道阻塞，可導(dǎo)致間歇性低氧、頻繁的微覺醒、胸內(nèi)壓改變等，引起血壓變異性的增加[1，2]。國內(nèi)外研究表明血壓變異性與靶器官損害密切相關(guān)，且獨(dú)立于血壓平均水平[3，4]。既往研究多采用傳統(tǒng)24 h袖帶測壓法來評估OSAHS血壓變異性。該間斷測壓法無法與多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)同步檢測，難以捕捉呼吸暫停事件引起的血壓波動，同時(shí)還易誘導(dǎo)微覺醒的發(fā)生，而微覺醒可引起血壓的急劇增高[5]，導(dǎo)致檢測結(jié)果可能存在一定的誤差。本研究在行PSG檢測時(shí)，同步使用基于脈搏傳導(dǎo)時(shí)間(pulse transit time,PTT)的連續(xù)測量法，對伴與不伴有高血壓病的重度OSAHS患者行連續(xù)的動態(tài)血壓監(jiān)測，進(jìn)一步闡述該類患者血壓波動特點(diǎn)及繼發(fā)高血壓病相關(guān)因素的探討。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年8月至2017年12月，從就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院呼吸科睡眠中心患者中篩選重度OSAHS患者 [呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI) >30次/h]125例，其中男性101例，女性24例，年齡(69.9±12.1)歲，其中合并高血壓病患者64例，血壓正常患者61例。OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會指南[6]；高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國高血壓學(xué)會指南[7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3個(gè)月內(nèi)曾患有急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；蚰X血管意外；(2)血壓≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)拒絕本研究患者。為了避免降壓藥對本研究的影響，對口服降壓藥患者給予停藥，期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，如出現(xiàn)頭暈，心慌或血壓≥180/110 mmHg，即刻給予臨床干預(yù)并終止研究。停藥時(shí)間取決于藥物的半衰期以及最后一次給藥時(shí)間。

本研究征得所有研究對象知情同意，并獲南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，同時(shí)在美國臨床試驗(yàn)中心注冊(ID: NCT02876471)。

1.2 方法

一般資料包括年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、頸圍、腰圍、Epworth嗜睡量表(Epworth Sleeping Scale,ESS)及門診血壓測量。

1.2.1 睡眠參數(shù)檢測 行整夜PSG監(jiān)測，主要檢測指標(biāo)為AHI，微覺醒指數(shù),氧減指數(shù)(oxygen desaturation index,ODI),最低脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2),平均SpO2，睡眠間SpO2低于90%時(shí)間占總睡眠時(shí)間的百分比(TST90)，記錄所有通道，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)行人工分析。

1.2.2 血壓檢測及數(shù)據(jù)分析 血壓的連續(xù)測量依賴于PTT測量,國內(nèi)外研究證明PTT可較好地反應(yīng)血壓的動態(tài)變化[8，9]。仰臥位清醒狀態(tài)下，通過袖帶測量血壓，達(dá)到連續(xù)3個(gè)穩(wěn)定血壓測量值后行血壓定標(biāo)，血壓及脈搏變化融合于PSG中。使用“DOMINO”軟件(version 27.0,Randersacker GmbH,德國)分析。取平臥位清醒狀態(tài)下10 min血壓平均值作為清醒期血壓，取整夜睡眠狀態(tài)下血壓平均值作為睡眠期血壓。以呼吸事件發(fā)生時(shí)收縮壓最高值與最低值之間差值作為呼吸暫停事件相關(guān)血壓波動幅度(△BP)；以每小時(shí)△BP>10 mmHg次數(shù)作為血壓指數(shù)。

表1 2組患者一般資料、PSG參數(shù)及血壓指標(biāo)比較

PSG: polysomnography; BP: blood pressure; BMI: body mass index; ESS: Epworth Sleeping Scale; Awake BP: mean systolic blood pressure taken by pluse transit time during 10-minute quiet wakefulness period before sleep onset; Sleep BP: average of the systolic blood pressure during sleep period; TST: total sleep time; AHI: apnea-hypopnea index; ODI: oxygen desaturation index; TST90: percentage of sleep time with pulse oxygen saturation<90%；Min SpO2: minimum pulse oxygen saturation during sleep; Mean SpO2: mean pulse oxygen saturation during sleep; Mean △BP: the mean value of event-related systolic blood pressure elevations; BP index: the number of △BP>10 mmHg per hour of sleep time; desaturation duration: the total time of nocturnal hypoxia; events length: the duration of respiratory disturbance. 1 mmHg=0.133 kPa

為進(jìn)一步分析微覺醒及缺氧對血壓波動的影響，將所有受試者整夜的呼吸暫停事件進(jìn)行分類：A類，呼吸暫停事件僅伴有缺氧；B類，呼吸暫停事件僅伴有微覺醒；C類，呼吸暫停事件同時(shí)伴有微覺醒及缺氧，比較三組不同呼吸事件引起的△BP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料及PSG監(jiān)測指標(biāo)比較

2組患者年齡、睡眠時(shí)間及性別比例均無差異。高血壓組BMI、ESS評分、AHI、ODI、微覺醒指數(shù)、TST90、呼吸紊亂時(shí)間及氧減時(shí)間明顯高于血壓正常組(均P<0.001);最低SpO2及平均SpO2均明顯低于血壓正常組(均P<0.001；表1)。

2.2 2組患者血壓波動比較

高血壓組血壓波動幅度及波動頻率明顯大于血壓正常組[(15.4±4.5)vs(10.9±2.6)mmHg，(57.0±16.5)vs(22.7±12.0)次/h，均P<0.001；表1]。A類呼吸事件的△BP明顯大于B類[高血壓組:(15.4±4.9)vs(11.9±3.8) mmHg；血壓正常組：(10.6±3.1)vs(9.5±2.4)mmHg，均P<0.001]，而C類△BP明顯高于A類及B類(均P<0.001；圖1)。

2.3 血壓平均值與血壓波動及睡眠紊亂參數(shù)相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示清醒期以及睡眠期血壓與BMI、AHI、ODI、TST90、血壓指數(shù)、微覺醒指數(shù)、呼吸紊亂時(shí)間及氧減時(shí)間均呈正相關(guān)；與最低SpO2及平均SpO2均呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)入回歸方程后，僅血壓指數(shù)(清醒期：r2=0.454，P<0.001;睡眠期：r2=0.470，P<0.001)及TST90(清醒期：r2=0.051，P<0.001;睡眠期：r2=0.073，P<0.001)與血壓平均水平相關(guān)(表2)。

圖1 2組患者不同呼吸事件相關(guān)的血壓波動幅度比較

Item Awake BPrPr2PSleep BPrPr2PBP index0.677<0.0010.454<0.0010.688<0.0010.470<0.001TST900.579<0.0010.051<0.0010.621<0.0010.073<0.001BMI0.335<0.001…0.362<0.001…ODI0.557<0.001…0.591<0.001…Min SpO2-0.373<0.001…-0.423<0.001…Mean SpO2-0.500<0.001…-0.547<0.001…AHI0.558<0.001…0.590<0.001…Arousal index0.420 <0.001…0.451<0.001…Desaturation duration0.481<0.001…0.497<0.001…Events length0.434<0.001…0.440<0.001…

Awake BP: mean systolic blood pressure taken by pulse transit time during 10-minute quiet wakefulness period before sleep onset; Sleep BP: average of the systolic blood pressure during sleep period; △BP: the value of event-related systolic blood pressure elevations; BP index: the number of △BP >10 mmHg per hour of sleep time; TST90: percentage of sleep time with pulse oxygen saturation <90%; BMI: body mass index; ODI: oxygen desaturation index; Min SpO2: minimum pulse oxygen saturation during sleep; Mean SpO2: mean pulse oxygen saturation during sleep; AHI: apnea-hypopnea index; desaturation duration: the total time of nocturnal hypoxia; events length: the duration of respiratory disturbance

3 討 論

本研究對重度OSAHS患者行連續(xù)的動態(tài)血壓監(jiān)測，且融合于PSG中，可準(zhǔn)確地記錄呼吸事件相關(guān)的血壓波動。研究發(fā)現(xiàn)合并高血壓病OSAHS患者的血壓變異性明顯大于單純OSAHS患者，而頻繁的血壓波動可導(dǎo)致夜間、甚至白天血壓平均水平增高。我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)呼吸事件發(fā)生更為密集時(shí)，兩次呼吸暫停事件之間的血壓保持在較高的水平，可能由于上次呼吸暫停事件發(fā)生時(shí)血壓升高尚未恢復(fù)至正常血壓水平，與下一次呼吸暫停事件引起的血壓波動重疊，血壓保持在較高水平基線上波動，促使夜間平均血壓水平增高。而在清醒狀態(tài)下，無缺氧發(fā)生，OSAHS患者交感神經(jīng)仍處于過度興奮現(xiàn)象，可導(dǎo)致白天血壓增高[10，11]。

微覺醒與缺氧均可引起血壓波動，這與國內(nèi)外研究結(jié)果相似[5，12]，但關(guān)于兩者對血壓作用的強(qiáng)度存在爭議。通過聽覺刺激誘導(dǎo)健康受試者微覺醒的發(fā)生，微覺醒促發(fā)的血壓波動幅度相當(dāng)于OSAHS患者因呼吸事件引起的血壓波動幅度的75%[5]。另外，Yoon等[12]研究也發(fā)現(xiàn)了微覺醒對血壓波動的影響占有主導(dǎo)地位。而O′Donnell等[13]在狗的研究模型中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停發(fā)生時(shí)的最低SpO2與平均動脈壓增高的幅度呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)SpO2<80%時(shí)，相關(guān)性更明顯。這提示缺氧越嚴(yán)重，對血壓影響越大。本研究也證實(shí)了缺氧對血壓波動的影響大于微覺醒，這可能與我們納入的對象均為重度OSAHS患者且伴有嚴(yán)重缺氧有關(guān)。因此我們推斷在呼吸暫停時(shí)間較短或低通氣事件發(fā)生同時(shí)伴有輕度缺氧時(shí)，缺氧對血壓波動的影響可能較小，這種情況下，微覺醒的作用可能大于缺氧，這可能是既往研究結(jié)果存在矛盾的原因。因此，在評估微覺醒以及缺氧對血壓波動影響時(shí)，應(yīng)考慮到患者的病情嚴(yán)重程度。另外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，當(dāng)呼吸事件同時(shí)伴有缺氧與微覺醒時(shí)對血壓波動的影響大于上述的單一因素，兩者存在協(xié)同作用。

相關(guān)性分析顯示在重度OSAHS患者中，與AHI相比，血壓平均水平與TST90更相關(guān)。目前仍以AHI來判斷OSAHS病情嚴(yán)重程度，大量研究表明AHI與高血壓發(fā)生密切相關(guān)[14,15]，然而在矯正了BMI、年齡等干擾因素后，兩者的關(guān)系并非那么明顯[16]。這提示單純以AHI判斷OSAHS的嚴(yán)重程度存在不足，因此，對重度OSAHS患者，預(yù)判其罹患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，我們更應(yīng)重視其夜間整體缺氧水平。

總之，與單純OSAHS相比，合并高血壓病OSAHS患者呼吸紊亂程度嚴(yán)重，血壓變異性較大，頻繁的血壓波動會導(dǎo)致夜間甚至白天繼發(fā)性高血壓病發(fā)生。另外，在重度OSAHS患者中，缺氧對血壓波動及平均水平的影響大于微覺醒。