劉娟麗，王磊，顏津津，黃志勇，邢建龐

(廣州醫(yī)科大學附屬惠州醫(yī)院：1神經(jīng)內(nèi)科，3心血管內(nèi)科，惠州 516000；2河北宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院外一科，張家口 075000)

Trousseau綜合征是指由惡性腫瘤并發(fā)的各種血栓栓塞事件，臨床表現(xiàn)包括游走性靜脈炎、深靜脈血栓形成、周圍動脈閉塞、心肌梗死、腦血管意外等[1]。上述癥狀多單獨出現(xiàn)，而短時間內(nèi)合并多個器官栓塞的病例臨床較為罕見?，F(xiàn)報道廣州醫(yī)科大學附屬惠州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的合并多個器官栓塞的典型Trousseau綜合征患者1例，以期為臨床實踐提供參考。

1 臨床資料

患者，男性，61歲，主因“肢體反復疼痛2年余，再發(fā)1個月，腹痛、左肢無力2 d”于2018年1月30日入我院神經(jīng)內(nèi)科。患者2年多前無明顯誘因出現(xiàn)肢體疼痛，至當?shù)蒯t(yī)院就診給予對癥治療(具體不詳)，效果欠佳。患者肢體疼痛反復發(fā)作，長期口服止痛藥物治療，疼痛嚴重時患者自行“放血”治療(曾因“放血”至當?shù)蒯t(yī)院輸血治療)。1個月前患者左下肢再次疼痛，并出現(xiàn)左足小趾顏色逐漸發(fā)黑，自服去痛片效果欠佳，2 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以中上腹為主，無惡心、嘔吐，無腹瀉，無里急后重，無胸痛、心悸、呼吸困難，無肢體無力等，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性膽囊炎”待排，就診期間出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，行CT發(fā)現(xiàn)腦梗死，遂送至我院急診，急診以“腦梗死”收神經(jīng)內(nèi)科，作進一步診治。入院后給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣40 mg、依達拉奉、尤瑞克林等治療。動態(tài)復查心肌酶、肌鈣蛋白，2018年2月6日11∶00左右患者突發(fā)呼吸困難、氣急，血氧下降，血氧飽和度82%，呼吸33次/min，心率134次/min，血壓228/147 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。急查心電圖(2018年2月6日)示竇性心動過速，下壁及右心室ST段改變，考慮下壁及右心室心肌梗死，Q-T間期延長，前壁ST段缺血性改變?；灲Y(jié)果(2018年2月6日):肌鈣蛋白36.6 ng/ml，肌酸激酶(creatine kinase, CK)335 U/L，血氣分析:氧分壓(oxygen partial pressure,PO2)51.90 mmHg，二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PCO2)69.9 mmol/L，pH 7.29。會診考慮急性肺栓塞、急性心肌梗死，家屬簽字放棄治療，回家當日死亡。

既往病史高血壓病史，血壓最高160/80 mmHg，未規(guī)律服藥，血壓控制不詳；否認“冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認藥敏史；預防接種史不詳。否認吸煙、酗酒史。

入院查體體溫36.8℃；心率110次/min；呼吸20 次/min；血壓193/110 mmHg。一般情況可，雙肺呼吸音清，未聞及喘鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，中上腹壓痛(+)，無反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫；右下肢多處疤痕，左足小趾壞疽。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語欠清。智能正常。顱神經(jīng)查體(-)。左側(cè)肢體肌力4+級，四肢肌張力正常。指鼻試驗未查，跟-膝-脛試驗大致正常。生理反射存在。左下肢巴彬斯基征(+)。顱腦CT示右側(cè)顳頂葉、右側(cè)小腦梗死。

生化檢查肌鈣蛋白Ⅰ 0.961 ng/ml，乳酸脫氫酶389 U/L，糖類抗原(carbohydrate antingen,CA)125 48.0 U/ml(0.0～35.0)U/ml，CA153 92.8 U/ml(0.0～31.3)；甘油三酯 1.87 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 3.55 mmol/L，高敏C-反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)89.33 mg/L；肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)43 U/L：D-二聚體(D-dimer,DD) 18.2 mg/L(0.0～0.5 mg/L)。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)80.28 ng/ml(0.00～16.30 ng/ml)，腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)25.50 pg/ml(≤8.10)，鱗狀細胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCCAg)0.954 ng/ml。動態(tài)復查心肌酶、肌鈣蛋白、凝血功能等?？剐牧字贵w(anticardiolipin antibody,ACA)IgA、IgG、IgM均正常。

輔助檢查心電圖示竇性心律、ST段改變、U波變化，心臟超聲未見栓子。頸部超聲示雙頸、椎動脈硬化并右頸動脈斑塊形成，提示頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)。胸部CT示右肺上葉占位，伴遠端阻塞性炎癥，腫塊與縱隔關(guān)系密切，并沿縱隔向下延至右肺門。胃鏡示慢性淺表性胃炎伴糜爛。胸部上腹部增強CT示右肺上葉團片狀影，考慮肺癌并周圍阻塞性肺炎。右肺上葉、左肺散在小結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移灶。胸椎椎體內(nèi)多發(fā)斑片影； 脾內(nèi)多發(fā)斑片狀低密度影， 考慮脾梗死可能性大；右腎低密度斑片影，考慮腎梗死。顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)+彌散加權(quán)掃描(diffusion-weighted imaging, DWI)示急性多發(fā)性腦梗死。

診療經(jīng)過本研究患者以急性腦梗死入神經(jīng)內(nèi)科，未發(fā)現(xiàn)房顫、心臟栓子等心源性栓塞證據(jù)。顱腦MRI提示多個血管支配區(qū)梗死病灶，急性多發(fā)性腦梗死診斷明確，入院前1個月出現(xiàn)足趾壞疽考慮動脈閉塞所致，入院后查出肺癌及多個器官的梗死，考慮腫瘤患者高凝狀態(tài)所致?；颊逜CA陰性，可除外ACA綜合征所致高凝狀態(tài)。患者肺癌合并急性多發(fā)性腦梗死、脾臟梗死、腎臟梗死、肺栓塞、心肌梗死，故考慮Trousseau綜合征。NSE升高是判斷發(fā)生小細胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)的重要標志物[2]，特異性高達75%～95%，本研究患者NSE明顯升高，故考慮SCLC可能性大。SCLC是具有高侵襲性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤發(fā)生之前可出現(xiàn)副腫瘤綜合征,故推測患者入院2年前肢體反復疼痛為副腫瘤綜合征所致游走性靜脈炎或靜脈血栓可能性大。

2 討 論

Trousseau綜合征目前尚無確切概念，1865年法國醫(yī)師Armand Troussea發(fā)現(xiàn)胃癌患者易形成靜脈血栓[3]，后來Armand Troussea本人也患上游走性靜脈炎，隨后2年因胃癌去世。此后人們將癌癥患者并發(fā)游走性靜脈炎稱為Trousseau 綜合征。隨著人們認識水平的提高，Trousseau綜合征疾病譜逐漸增多，其中最常見的疾病為深靜脈血栓[4-6]和肺栓塞。而目前公認的Trousseau綜合征是指惡性腫瘤高凝狀態(tài)相關(guān)的栓塞事件，包括自發(fā)、復發(fā)或遷移的淺靜脈炎、深靜脈血栓及外周動脈、器官栓塞。有學者通過研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)栓塞性腦梗死為Trousseau 綜合征的一特殊表現(xiàn)[7]，其特點為累及多個動脈支配區(qū)的多發(fā)性急性腦梗死并伴血DD水平顯著升高[8]。本研究患者為急性多發(fā)性腦梗死，DD水平異常升高，且合并多個器官栓塞，與上述文獻報道一致，但之前國內(nèi)尚無報道。患者短時間內(nèi)出現(xiàn)多臟器栓塞事件，考慮與腫瘤所致高凝狀態(tài)相關(guān)。

通過本研究患者資料并結(jié)合文獻復習，總結(jié)Trousseau 綜合征發(fā)病機制可能為腫瘤細胞通過釋放自身生成的促凝因子,或刺激其他細胞(內(nèi)皮細胞、血小板等)的促凝活性, 激活凝血和纖溶系統(tǒng)[9]。而腫瘤患者出現(xiàn)動脈性腦梗死[10]，與非細菌感染性血栓性心內(nèi)膜炎引起高凝相關(guān)，同時腫瘤相關(guān)的高凝狀態(tài)亦與腦梗死相關(guān)。因此，結(jié)合發(fā)病機制得知Trousseau綜合征需抗凝治療，綜合文獻報道目前首選抗凝療法[11，12]，其中使用最多的抗凝藥物為肝素及利伐沙班，而華法林治療、抗血小板聚集治療均無效。文獻報道Trousseau綜合征多為腫瘤合并單個器官栓塞，但短時間內(nèi)合并多個器官栓塞的病例臨床罕見，國外報道[12]了1例腦梗死合并肝臟梗死、雙腎及結(jié)腸梗死的Trousseau綜合征，以腦梗死為首發(fā)癥狀于神經(jīng)內(nèi)科就診，這與本病例類似。2016年Finelli等[13]研究發(fā)現(xiàn)，急性多發(fā)性腦梗死尤其DWI提示3個不同供血區(qū)域時考慮為Trousseau綜合征的概率為20%，若缺乏其他栓塞證據(jù)，需高度懷疑Trousseau綜合征的可能，發(fā)生概率為75%。

總之，本研究病例通過臨床檢查考慮SCLC可能性大，而靶向藥物對該病的治療效果較好，如能及時識別并治療或許可改善預后。但因擔心患者發(fā)生出血風險未予以抗凝治療。因此，通過診治本病例得知，急性多發(fā)性腦梗死合并DD水平顯著升高時需高度懷疑潛在惡性腫瘤導致的瘤塞可能，完善腫瘤標志物、胸腹CT等檢查，正電子發(fā)射計算機斷層顯像可查找潛在腫瘤。