賀夢(mèng)菲，尹昌浩，曹文慧，孫文強(qiáng)，趙維納

作者單位 1157000 牡丹江牡丹江醫(yī)學(xué)院

2牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是指腦血管病危險(xiǎn)因素、明顯或不明顯的腦血管病引起的、從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類綜合征[1]。目前，隨著人類壽命的延長(zhǎng)，癡呆的發(fā)病率越來(lái)越高，預(yù)計(jì)2050年我國(guó)癡呆人口將達(dá)2800萬(wàn)[2]。VCI已成為癡呆的第二大常見(jiàn)原因，僅次于阿爾茨海默病[3]。由于VCI起病比較隱匿，其早期識(shí)別及準(zhǔn)確診斷尚存在困難。功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）具有無(wú)創(chuàng)性、高時(shí)間和空間分辨率等特點(diǎn)，可有效反映VCI患者腦組織形態(tài)學(xué)及功能學(xué)的變化信息。本文概述近年VCI領(lǐng)域的研究進(jìn)展，旨在為其早期診斷及評(píng)估預(yù)后等方面提供影像學(xué)依據(jù)。

1 血管性認(rèn)知障礙的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 VCI的分類方式 根據(jù)病因、病理、臨床癥狀、影像學(xué)特征等可進(jìn)行不同分類。目前根據(jù)病因分類有：①危險(xiǎn)因素相關(guān)性；②缺血性；③出血性；④其他腦血管病性；⑤腦血管病合并癡呆。根據(jù)程度分類有：①非癡呆性血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND）：患者基本的日常生活能力沒(méi)有受損，未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②血管性癡呆（vascular dementia，VaD）：患者的認(rèn)知功能障礙明顯損害其日常生活能力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 診斷 VCI的診斷需具備3個(gè)核心要素：①認(rèn)知損害：主訴或知情者報(bào)告患者有認(rèn)知損害，且客觀檢查也有認(rèn)知損害的證據(jù)，客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。②血管因素：包括血管危險(xiǎn)因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學(xué)顯示的腦血管病證據(jù)。③認(rèn)知障礙與血管因素：認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系，并能除外其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因[4]。對(duì)于認(rèn)知障礙的診斷需要有患者主訴、知情者報(bào)告或者客觀檢查證實(shí)存在認(rèn)知缺損[5]。VCI發(fā)病機(jī)制各異，表現(xiàn)多種多樣，發(fā)病隱匿，尤其當(dāng)同時(shí)合并其他早期神經(jīng)變性疾病時(shí)診斷存在爭(zhēng)議，因此特異性神經(jīng)影像表現(xiàn)對(duì)于VCI的診斷十分重要。

2 磁共振成像的功能檢查

利用VCI患者大腦病變時(shí)血流灌注、代謝等發(fā)生變化產(chǎn)生MRI上微小信號(hào)的改變，通過(guò)血氧水平依賴功能磁共振（blood oxygen level dependent functional magnetic resonance imaging，BLOD-fMRI）、磁共振波譜技術(shù)（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、灌注加權(quán)成像技術(shù)（perfusion weighted imaging，PWI）等檢查方法，明確腦部功能的相關(guān)變化。與其他檢查方法相比，MRI具有較高的時(shí)間和空間分辨率，能無(wú)創(chuàng)性直觀地反映相關(guān)皮層的功能變化[6]。

2.1 血氧水平依賴功能磁共振 BLOD-fMRI是根據(jù)大腦中不同功能活動(dòng)區(qū)血流動(dòng)力學(xué)變化以獲得腦激活圖像。激活區(qū)腦血流量增加超過(guò)耗氧量增加，從而導(dǎo)致激活區(qū)血氧濃度升高。氧合血紅蛋白及脫氧血紅蛋白不同引起相應(yīng)區(qū)域的磁順應(yīng)性不同，從而被MRI的回波序列采集到，再利用相關(guān)的計(jì)算軟件繪制出不同功能狀態(tài)下的腦區(qū)圖[7]。BOLD技術(shù)主要包括任務(wù)相關(guān)fMRI和靜息態(tài)fMRI，靜息態(tài)fMRI主要是指患者保持頭部固定、清醒、閉眼并且不進(jìn)行任何思維活動(dòng)的檢查[8]。Hai-Long Lin等[9]利用低頻振幅（amplitude of low frequency fluctuation，ALFF）方法對(duì)22例VCIND和23例對(duì)照組研究發(fā)現(xiàn)，VCIND組在雙側(cè)額下回和顳上回及左側(cè)島葉的ALFF較對(duì)照組高，而在舌回、小腦后葉、前扣帶皮層、右楔葉和舌回、雙側(cè)后扣帶皮層和前楔葉較對(duì)照組低。任務(wù)態(tài)fMRI是對(duì)進(jìn)行某項(xiàng)任務(wù)刺激時(shí)的患者進(jìn)行掃描，該患者完成任務(wù)時(shí)相應(yīng)腦組織區(qū)發(fā)生血流信號(hào)變化。Alexander Schaefer等[10]應(yīng)用任務(wù)態(tài)fMRI發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下缺血性認(rèn)知障礙患者大腦激活區(qū)的減弱和增強(qiáng)與腦白質(zhì)損害有關(guān)。Vijay K.Venkatraman等[11]報(bào)道，腦白質(zhì)損傷的患者在進(jìn)行精神心理活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)區(qū)和運(yùn)動(dòng)前區(qū)活動(dòng)減弱。此外，默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是指在靜息狀態(tài)下時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，在執(zhí)行目標(biāo)任務(wù)時(shí)活動(dòng)減弱的部分腦區(qū)，這些腦區(qū)主要包括：后扣帶回，額葉內(nèi)側(cè)面，顳前葉，頂葉，雙側(cè)角回，顳葉外側(cè)，海馬，頂下小葉等[12]。馬思懿等[13]研究在靜息狀態(tài)下，VCIND患者的大腦默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)存在異常，并存在以執(zhí)行功能障礙為主的多個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)知功能損害，其認(rèn)知功能障礙可能與額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損有關(guān)。

2.2 磁共振波譜技術(shù) MRS技術(shù)是唯一無(wú)損傷測(cè)定活體內(nèi)某一特定組織區(qū)域化學(xué)成分的技術(shù)，利用了MRI中的化學(xué)移位現(xiàn)象測(cè)定分子的空間構(gòu)型和組成。目前常用的核素有1H、13C、19F、23Na、31P。Sebastian Herminghaus等[14]研究發(fā)現(xiàn)VaD患者N-乙酰天門冬氨酸（N-acetyaspartate，NAA）/肌酸（creatine，Cr）和磷酸肌酸（creatine phosphocreatine，CP）比值下降，肌醇（myoinositol，MI）/Cr比值升高，并且此改變廣泛存在于VaD患者的全腦。Ulrich Pilatus等[15]發(fā)現(xiàn)NAA和Cr的濃度下降可以預(yù)測(cè)認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能的進(jìn)行性下降。Xiaoqun Zhu等[16]研究發(fā)現(xiàn)遺忘型輕度認(rèn)知障礙（amnestic mild cognitive impairment，aMCI）海馬區(qū)的NAA/Cr比值下降，血管性輕度認(rèn)知障礙卻表現(xiàn)為前額葉的NAA/Cr比值下降。aMCI患者海馬區(qū)的NAA/Cr比值與近期記憶存在正相關(guān)關(guān)系，而VCI患者前額葉的NAA/Cr比值與非記憶認(rèn)知功能存在正相關(guān)。有研究者對(duì)25例aMCI患者、28例VCIND患者和32例正常對(duì)照進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，aMCI患者相比對(duì)照組或VCIND患者，其雙側(cè)后扣帶回及枕葉NAA/MI值下降，而VCIND患者相較于對(duì)照組或aMCI患者在雙側(cè)額葉白質(zhì)和左枕葉白質(zhì)以及右背側(cè)丘腦顯示較低的NAA/膽堿（choline，Cho）比值。與對(duì)照組相比，aMCI患者在雙側(cè)后扣帶回、左側(cè)楔前葉及右背側(cè)丘腦表現(xiàn)出較低的NAA和NAA/Cr比值，而VCIND患者在雙側(cè)丘腦及額葉白質(zhì)表現(xiàn)出較低的NAA/Cr比值。此外，還觀察到aMCI患者右后扣帶回的MI增加，VCIND患者左額葉白質(zhì)的Cho增加，這對(duì)臨床上診斷這兩種疾病提供了鑒別方向[17]。李新文等[18]通過(guò)MRS技術(shù)對(duì)30例卒中VCIND和30例卒中后認(rèn)知功能正常組以及30例健康對(duì)照組研究發(fā)現(xiàn)，VCIND組雙側(cè)NAA/Cr值低于認(rèn)知功能正常組和健康對(duì)照組，認(rèn)知功能正常組低于健康對(duì)照組；VCIND組、認(rèn)知功能正常組右側(cè)Cho/Cr值高于健康對(duì)照組；VCIND組左側(cè)Cho/Cr值高于認(rèn)知功能正常組和健康對(duì)照組，認(rèn)知功能正常組高于健康對(duì)照組；神經(jīng)心理相關(guān)量表與雙側(cè)NAA/Cr呈正相關(guān)，與左側(cè)Cho/Cr呈負(fù)相關(guān)。

MRS能早期、便捷、全面、客觀地評(píng)定血管性認(rèn)知障礙，并為VCI的早期診斷及分型提供客觀依據(jù)，與神經(jīng)心理相關(guān)量表相結(jié)合能夠更全面、客觀地評(píng)價(jià)認(rèn)知功能障礙。

2.3 灌注加權(quán)成像技術(shù) PWI技術(shù)是借助一定方法標(biāo)記血液，采用快速成像方法獲得圖像的一種成像技術(shù)，對(duì)組織微循環(huán)的灌注十分敏感，可以反映缺血腦組織的微循環(huán)灌注狀態(tài)。包括動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)（dynamic susceptibility contrast，DSC）和動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）[19]。主要的灌注參數(shù)有腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）和達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）。DSC主要是利用對(duì)比劑示蹤技術(shù)獲得灌注圖像，可反映組織微血管的血流動(dòng)力學(xué)情況。ASL主要是激發(fā)血管內(nèi)水分子作為內(nèi)源性對(duì)比劑測(cè)量局部血流量，其完全無(wú)創(chuàng)，可以更精確評(píng)估腦血流，一般多用于腦梗死患者血流灌注狀態(tài)的檢查。Yawen Sun等[20]對(duì)53例有認(rèn)知障礙和無(wú)認(rèn)知障礙的皮質(zhì)下缺血性血管疾病患者行ASL研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，皮質(zhì)下血管認(rèn)知障礙組腦血流量彌漫性減少，左側(cè)海馬、左側(cè)顳上極回、右額上眶葉、右內(nèi)側(cè)額葉眶葉、右顳中葉、左丘腦和右腦島與局部CBF值呈顯著正相關(guān)。顳葉、海馬和額葉、丘腦、島葉的灌注不足與認(rèn)知功能損害的程度相關(guān)。腦血流與認(rèn)知的相關(guān)關(guān)系表明這一功能標(biāo)志物可早期檢測(cè)及鑒別VCI。Yong-Zhe Gao等[21]對(duì)通過(guò)ASL比較阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）和VaD組吸入二氧化碳的腦血管反應(yīng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，AD組雙側(cè)顳葉及額葉局部CBF顯著降低，VaD組顳葉及左側(cè)額葉局部CBF較低。這可能成為AD與VaD的鑒別診斷之一。

目前，MR-PWI研究較多應(yīng)用于AD的研究，而關(guān)于VCI的較少，但PWI作為無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)組織微循環(huán)血流量的敏感手段，有必要得到進(jìn)一步研究。

VCI的功能影像學(xué)主要從大腦白質(zhì)及皮質(zhì)代謝、擴(kuò)散、灌注變化等方面研究VCI引起大腦功能變化及其與認(rèn)知之間的關(guān)系。VCI起病隱匿，其早期識(shí)別及準(zhǔn)確診斷尚存在一定困難，因此將功能磁共振、結(jié)構(gòu)磁共振及神經(jīng)心理量表評(píng)測(cè)有機(jī)結(jié)合將為今后研究VCI提供更廣闊的思路。