張 紅，董立維，馬顯杰

（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院1.輸血科；2.整形外科 陜西 西安 710032）

現(xiàn)今的臨床醫(yī)療工作中，成分血已經(jīng)取代全血成為臨床輸血治療的新標(biāo)準(zhǔn)[1-4]。不同于其他外科以解剖部位進(jìn)行分類，整形外科因治療范圍涉及全身各個部位，手術(shù)方式多樣，因此對于臨床輸血治療的要求也必然存在著相應(yīng)的特點(diǎn)，卻罕見相關(guān)報道。本文擬對本院整形外科成分輸血患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2012年1月-2016年12月于本院整形外科行成分輸血的134例患者的資料，其中男性76例，女性58例，年齡1歲4月～93歲，平均32.08歲。

1.2 方法：將134例研究對象的臨床資料進(jìn)行整理，對患者的一般資料、疾病類型、輸血情況進(jìn)行回顧性分析，并對整形外科患者臨床用血的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。使用的血液成分有：血漿（包括普通冰凍血漿、新鮮冰凍血漿、單采新鮮冰凍血漿）、紅細(xì)胞制品（包括懸浮紅細(xì)胞、少白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞）、血小板（包括濃縮血小板、少白細(xì)胞單采血小板）、冷沉淀凝血因子等，均由空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院輸血科采集及制備。其中每200ml全血可分離紅細(xì)胞懸液1U，或濃縮血小板1U；每200ml的新鮮冰凍血漿可分離冷沉淀2U，1U血小板計數(shù)為＞2.0×1010；單采血小板是由血小板單采機(jī)所制備，計量單位為“一治療量”，每治療量相當(dāng)于10U血小板，血小板計數(shù)＞2.5×1011。

2 結(jié)果

血液制品應(yīng)用種類主要為血漿及紅細(xì)胞制品，血小板及冷沉淀凝血因子僅在部分體表腫瘤的患者中有所使用。接受輸血治療的患者以創(chuàng)傷、腫瘤、修復(fù)重建患者為主，其中導(dǎo)致患者輸血前五位的病因分別為（降序排列）：頜面多發(fā)骨折、體表腫瘤、大面積皮膚軟組織撕脫傷（不含頭皮撕脫傷）、瘢痕、頭皮撕脫傷。具體情況見表1～2。

血液制品類型 血漿（ml） 紅細(xì)胞制品（U）血小板（U）冷沉淀（U）

表1 2012年1月-2016年12月本院整形外科患者血液制品使用情況（n=134）

3 討論

整形外科收治的患者有其專業(yè)特殊性，患者病情多樣，手術(shù)涉及全身各個解剖部位。結(jié)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)可見，整形外科收治的需要輸血的患者中，以創(chuàng)傷、腫瘤、修復(fù)重建患者為主，表2中統(tǒng)計的前五類病因的患者人數(shù)占所有輸血患者總數(shù)的74.63%（100/134）。頜面多發(fā)骨折、皮膚軟組織撕脫傷（不含頭皮撕脫傷）、瘢痕患者人均用血量明顯少于體表腫瘤及頭皮撕脫傷患者。而體表腫瘤患者因其病情的特殊性，不同患者之間用血量差異巨大，但人均用血量仍遠(yuǎn)高于其他病因患者，用血種類也最為復(fù)雜；且體表腫瘤患者對于冷沉淀及血小板的應(yīng)用說明術(shù)中出血及大量輸血后對患者的凝血功能已造成不良影響，需要外源性的凝血因子改善患者的凝血功能。本次研究結(jié)果與患者臨床實(shí)際表現(xiàn)相一致。結(jié)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)，整形外科患者易出現(xiàn)用血需求的原因主要有以下幾個方面。

3.1 手術(shù)區(qū)域彌漫性出血：主要見于皮膚軟組織撕脫傷，腫瘤、瘢痕切除、慢性創(chuàng)面清創(chuàng)后形成的創(chuàng)面出血。此類手術(shù)往往涉及范圍較大、時間長，形成的大面積缺損需要以皮片、皮瓣甚至顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。因缺損修復(fù)、完全覆蓋創(chuàng)面本身需要一定時間，從而導(dǎo)致創(chuàng)面形成后面臨較長時間的緩慢滲血，且總出血量往往易被低估。此外嚴(yán)重頜面部骨折患者在行切開復(fù)位固定術(shù)中也易于骨面及骨折斷端形成少量但持續(xù)性的滲血。當(dāng)手術(shù)時間較長時容易累積導(dǎo)致血容量過度損失，術(shù)中需仔細(xì)留意。

表2 前五類病因患者用血情況統(tǒng)計 （xˉ±s，n=100）

3.2 血供豐富的腫瘤切除：以神經(jīng)纖維瘤、血管瘤最為常見，此外鱗癌、惡性黑色素瘤、血管脂肪瘤、纖維瘤病、血管肉瘤、神經(jīng)鞘瘤等腫瘤亦較為常見。此類腫瘤或因瘤體本身特點(diǎn)即為富含血竇樣結(jié)構(gòu)，或因患者病情遷延多年導(dǎo)致瘤體巨大、血供異常豐富，在術(shù)中進(jìn)行瘤體切除時往往出血異常兇猛[5]。因此對于此類患者，術(shù)前務(wù)必完善相關(guān)檢查，提前與相關(guān)科室進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，足量備血；必要時術(shù)前先行血管造影，對于滋養(yǎng)血管栓塞后再行手術(shù)。

3.3 知名動脈血管損傷導(dǎo)致的出血：常見于各類外傷導(dǎo)致的知名血管破裂損傷，包括頭面部的面動脈、顳淺動脈、枕動脈等，上肢尺橈動脈及下肢股動脈、脛后動脈、足背動脈等損傷[6]。此類傷者均為多發(fā)傷、多處傷，在涉及肢體大血管損傷時往往還需要多學(xué)科協(xié)作，對損傷血管進(jìn)行修補(bǔ)，以保證肢端血運(yùn)。

整形外科患者用血原因主要為圍手術(shù)期急性失血后的有效循環(huán)容量補(bǔ)充。血小板制品及冷沉淀凝血因子僅在體表腫瘤的患者中應(yīng)用，用于預(yù)防及治療大量輸入庫存血后導(dǎo)致的凝血功能異常。對于整形外科大多數(shù)接受成分輸血治療的患者來說，因用血量相對較小，在嚴(yán)格遵循輸血規(guī)范的前提下，產(chǎn)生各類嚴(yán)重的不良后果的風(fēng)險較低。但對于某些需要短時間內(nèi)輸注大量血液制品特殊病例，對于并發(fā)癥及不良反應(yīng)的預(yù)防就顯得尤為重要[7-9]。大量輸血患者輸血并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率均較高，主要包括低體溫、酸中毒、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂等[10-12]，其中凝血功能障礙、持續(xù)性低體溫和嚴(yán)重酸中毒被合稱為“嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的致死性三聯(lián)征”[13-15]。對于部分大量輸血患者，由于術(shù)中輸液和輸入庫存血而導(dǎo)致凝血因子減少的情況發(fā)生較為普遍，因此及時復(fù)查凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原含量等實(shí)驗室數(shù)據(jù)，合理選擇并及時調(diào)整輸注血漿或冷沉淀的劑量，對于患者愈后及合理利用血液制品資源都具有非常重要的意義。

[1]O'Shaughnessy DF,Atterbury C,Bolton MP,et al.Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant[J].Br J Haematol, 2004,126(1):11-28.

[2]Malone DL,Hess JR,Fingerhut A.Massive Transfusion Practices Around the Globe and a Suggestion for a Common Massive Transfusion Protocol[J].J Trauma,2006,60(Suppl):S91-96.

[3]大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組,楊江存,徐永剛,等.全國多中心大量輸血凝血指標(biāo)調(diào)研分析[J].中國輸血雜志,2012,25(7):632-635.

[4]大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組,楊江存,徐永剛,等.大量輸血指導(dǎo)方案(推薦稿)[J].中國輸血雜志,2012,25(7):617-621.

[5]Zide BM,Levine SM.Hemangioma update:pearls from 30 years of treatment[J].Ann Plast Surg,2012,69(1):99-103.

[6]唐銀科,師俊莉,郝冬月,等.頜面部創(chuàng)傷的整形外科急診處理[J].中國美容整形外科雜志, 2017,28(7):419-421,428.

[7]王吉文,王連,張茂.創(chuàng)傷大量輸血治療方案的研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(1):79-82.

[8]Lavoie J.Blood transfusion risks and alternative strategies in pediatric patients[J].Paediatr Anaesth,2011,21(1):14-24.

[9]關(guān)紅艷,鄂淑云,梁振亞.大量輸血并發(fā)癥的觀察及治療[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(11):127-128.

[10]王同顯,馬保鳳.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血的研究進(jìn)展[J].中國輸血雜志,2012,25(7):636-638.

[11]Yang JC,Wang QS,Dang QL,et al.Investigation of the status quo of massive blood transfusion in China and a synopsis of the proposed guidelines for massive blood transfusion[J].Medicine,2017,96(31):e7690.

[12]Roberts DJ,Field S,Delaney M,et al.Problems and Approaches for Blood Transfusion in the Developing Countries[J].Hematol Oncol Clin North Am,2016,30(2):477-495.

[13]馬麗.創(chuàng)傷患者大量輸血的策略及新理念[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(22):3463-3465.

[14]梁吉平,馮婷.大量輸血及其并發(fā)癥的研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(17):59-60.

[15]Turan A,Yang D,Bonilla A,et al.Morbidity and mortality after massive transfusion in patients undergoing non-cardiac surgery[J].Can J Anaesth,2013,60(8):761-770.