434217湖北省松滋市第二人民醫(yī)院外科

急性胃穿孔是臨床常見的內(nèi)科疾病之一，是由多種因素引發(fā)的一類胃腸疾病，患者易出現(xiàn)劇烈疼痛、惡心、嘔吐甚至休克等癥狀。隨著病程進(jìn)展，潰瘍會進(jìn)一步穿透肌層及漿膜層，最終導(dǎo)致急性胃穿孔。若治療不及時(shí)，病變會在短時(shí)間內(nèi)蔓延，進(jìn)而發(fā)展為中毒性休克、急性彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重后果，對患者生活質(zhì)量及生命安全造成了巨大影響。目前臨床多行外科手術(shù)治療。胃大部切除術(shù)、單純修補(bǔ)術(shù)均是臨床治療急性胃穿孔的常用手術(shù)，但在療效方面尚有爭議。為此，本文主要探討了急性胃穿孔行單純修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)治療的效果，具體研究如下。

資料與方法

2015年2月-2017年2月收治急性胃穿孔患者82例。隨機(jī)分為治療組和對照組，各41例。治療組男28例，女13例；年齡25～71歲，平均(43.5±4.5)歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～12 h，平均(5.3±1.7)h；穿孔位置為胃竇22例，胃大彎9例，胃小彎3例，胃體7例。對照組男26例，女15例；年齡23～73歲，平均(42.6±5.4)歲；發(fā)病至入院時(shí)間2.5～11 h，平均(5.2±1.5)h；穿孔位置為胃竇23例，胃大彎8例，胃小彎2例，胃體8例。兩組在基本資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可以比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)伴隨著典型的臨床癥狀，如劇烈腹痛、腹肌緊張等，并經(jīng)臨床檢查、胃鏡等輔助手段確診為急性胃穿孔；②發(fā)病至入院持續(xù)時(shí)間≤48 h；③符合手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證；④知曉并自愿簽署知情同意書[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并意識障礙；②合并其他惡性腫瘤；③伴隨其他全身感染性疾病；④凝血4項(xiàng)功能不正常；⑤重要器官功能出現(xiàn)衰竭；⑥有麻醉禁忌證等不適合手術(shù)的因素[2]。

治療方法：入院之后，兩組均及時(shí)行抗感染、禁食以及持續(xù)胃減壓等常規(guī)支持治療。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行不同的手術(shù)方式治療。①治療組：給予單純修補(bǔ)術(shù)治療。對患者行持續(xù)硬膜外麻醉，然后經(jīng)右上腹部正中取手術(shù)切口，并對腹腔情況進(jìn)行仔細(xì)探查，以確定胃穿孔的具體位置。之后，選取7號線于穿孔之處行3～4針的全層縫合，再對穿孔處與大網(wǎng)膜行覆蓋、結(jié)扎及固定操作，并根據(jù)患者情況置管引流。所有操作均嚴(yán)格按無菌要求。②對照組：采用胃大部切除術(shù)治療。首先，患者取仰臥體位，行持續(xù)硬膜外麻醉。接著，于右上腹正中處取一切口，進(jìn)入到腹腔進(jìn)行探查。然后，使用生理鹽水將穿孔位置反復(fù)沖洗干凈，并及時(shí)將腹腔內(nèi)的食物殘?jiān)⒏顾皻埩粑锴謇砀蓛?，再用紗布壓迫并覆蓋住穿孔的位置。最后，結(jié)合患者胃穿孔的情況，將對應(yīng)胃組織切除。通常會把60%左右的病變遠(yuǎn)端組織切除掉，并適當(dāng)進(jìn)行胃空腸或胃十二指腸吻合術(shù)，以確保遠(yuǎn)端空腸位置低于吻合口近端空腸的位置。術(shù)后，兩組患者均給予抑酸劑與抗生素，并隨時(shí)嚴(yán)密觀察病情的變化情況。

觀察項(xiàng)目：對兩組的手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行記錄與比較，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間等。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)并對比兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪6個(gè)月，了解兩組的復(fù)發(fā)率，并對比兩種方法的治療效果。

效果評定：參考胃穿孔的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]對兩組治療效果進(jìn)行評定。療效共分為3個(gè)級別。①顯效：術(shù)后未發(fā)現(xiàn)典型的潰瘍癥狀以及胃腸道不良反應(yīng)，胃鏡檢查提示潰瘍完全愈合；②有效：術(shù)后出現(xiàn)輕微潰瘍或是胃腸道不良反應(yīng)，胃鏡檢查提示有潰瘍；③無效：未達(dá)到上述任一標(biāo)準(zhǔn)，甚至出現(xiàn)其他的嚴(yán)重病理表現(xiàn)[4]。其中，顯效率與有效率之和即為總有效率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 19.0軟件包對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用(x±s)表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)情況比較：治療組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較(x±s)

兩組臨床治療效果比較：經(jīng)治療，兩組均取得了良好的療效。治療組總有效率95.12%，對照組總有效率90.24%，兩組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組臨床治療效果比較[n(%)]

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比：治療組并發(fā)癥發(fā)生率7.32%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率24.39%，兩組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

兩組復(fù)發(fā)隨訪情況比較：隨訪0.5年，治療組7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率17.07%；對照組1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2.44%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組復(fù)發(fā)情況對比

討 論

急性胃穿孔是臨床胃腸疾病中的一種常見病，而胃潰瘍是誘發(fā)該癥的重要因素。當(dāng)胃潰瘍者受到了精神、大量飲酒及外傷應(yīng)激等內(nèi)外因素刺激時(shí)，胃酸的分泌增加，進(jìn)而引發(fā)穿孔。發(fā)病后，患者的胃內(nèi)容物會經(jīng)孔流入到腹腔，誘發(fā)化膿性腹膜炎、腸梗阻等系列疾病，必須及時(shí)進(jìn)行治療，否則會危及生命。目前，臨床在治療急性胃穿孔該癥時(shí)，常用的術(shù)式以單純修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)為主，兩種手術(shù)都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)。該手術(shù)切除的量＞全胃部的60%，主要是通過將部分胃切除的方式以減少胃壁細(xì)胞以及主細(xì)胞的數(shù)量，從而降低胃酸的濃度，而且潰瘍及多發(fā)部位被切除，也有利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)，從而達(dá)到根治的目的。不足之處是，該術(shù)式的操作相對復(fù)雜，且會對患者造成較大的創(chuàng)傷，對術(shù)后康復(fù)的影響較大。單純修補(bǔ)術(shù)則不需切除患者的胃大部組織，對胃容量的影響較小。而且，該術(shù)式的適應(yīng)證相對廣泛，具有操作相對簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。

在本次研究中，我院對治療組患者實(shí)施了單純修補(bǔ)術(shù)治療，對照組則使用胃大部切除術(shù)治療。從表1可以看出，治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯低于對照組。過去有研究指出[5]，胃大部切除術(shù)雖然能有效減少患者胃酸的分泌，對術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定預(yù)防效果，但是該手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大，會在很大程度上破壞人體的正常組織、神經(jīng)及血管，且手術(shù)的時(shí)間過長，也會增加術(shù)中的出血量，不利于術(shù)后切口的愈合。單純修補(bǔ)術(shù)則是針對穿孔情況開展的，重點(diǎn)是縫合修補(bǔ)患者的穿孔病灶，不同于胃大部切除術(shù)。該術(shù)式會使手術(shù)操作簡單化，進(jìn)而大大減少了手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本文結(jié)果與相關(guān)研究的觀點(diǎn)基本一致。

觀察表2可發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率95.12%，對照組總有效率90.24%，兩組術(shù)后的近期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，在治療急性胃穿孔時(shí)，單純修補(bǔ)術(shù)和胃大部切除術(shù)均可獲得較顯著的近期效果。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，單純修補(bǔ)術(shù)由于在手術(shù)操作方面具有較大優(yōu)勢，如操作簡單、創(chuàng)傷小、出血量少等，故能取得顯著的近期療效；胃大部切除術(shù)則勝在根治性方面，在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面優(yōu)勢更明顯。綜合來看，兩種術(shù)式均能取得較讓人滿意的近期療效。本文研究結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的基本無異。這也進(jìn)一步說明了兩種手術(shù)方法在療效方面的可信性。

觀察表3的研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法在術(shù)后均不可避免地出現(xiàn)了并發(fā)癥，但治療組的并發(fā)癥少于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曾有研究報(bào)道，單純修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔時(shí)，雖然可取得良好的近期療效，但也未能避免胃潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后仍需繼續(xù)采用生活干預(yù)或使用藥物等方式預(yù)防胃潰瘍、胃穿孔等不良事件的發(fā)生。胃大部切除術(shù)也存在一定局限，如術(shù)后感染的可能性較高。另有學(xué)者指出，治療急性胃穿孔時(shí)采用單純修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)，兩者雖在近期療效方面相當(dāng)，但前者在減少術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢，可有效促進(jìn)患者術(shù)后愈合，減輕痛苦。本文結(jié)果和上述研究的觀點(diǎn)具有很高的一致性。需要注意的是，單純修補(bǔ)術(shù)也具有自身的局限性，如合并嚴(yán)重水腫、出血嚴(yán)重、幽門梗阻等情況者并不適合采用該手術(shù)方法。

在本次研究中，隨訪6個(gè)月時(shí)，治療組的復(fù)發(fā)率明顯高于對照組。這說明，單純修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性較高，而胃大部切除術(shù)由于已將病變的部分切除，故能較好地解決胃穿孔而引發(fā)的后遺癥問題，維持的效果相對較長。在復(fù)發(fā)的安全性方面，胃大部切除術(shù)的優(yōu)勢明顯大于單純修補(bǔ)術(shù)。此外，在安全方面，如果患者長期出現(xiàn)潰瘍，或是穿孔的面積較大，且采用修補(bǔ)術(shù)后仍伴有再穿孔風(fēng)險(xiǎn)，則必須考慮采用胃大部切除術(shù)治療；對胃癌引發(fā)的穿孔，為防止癌細(xì)胞蔓延，也應(yīng)盡量采用該手術(shù)。

綜上所述，對于急性胃穿孔，單純修補(bǔ)術(shù)和胃大部切除術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床治療應(yīng)結(jié)合多方面的實(shí)際因素考慮，選取適合患者的術(shù)式，以減少患者的痛苦，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。

[1]朱萬里.單純修補(bǔ)與胃大部切除術(shù)治療急性胃穿孔的臨床[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(5):107-108.

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[3]房洪波.單純修補(bǔ)術(shù)與胃大部分切除術(shù)治療急性胃穿孔的療效分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2015,24(6):136-137.

[4]周田華,夏芳,王曉明.單純修補(bǔ)術(shù)與胃大部切除術(shù)在急性胃穿孔治療中的應(yīng)用對比[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2017,21(7):890-891.

[5]左志遠(yuǎn).單純修補(bǔ)術(shù)與胃大部切除術(shù)治療急性胃穿孔患者64例療效分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2015,36(7):128-129.

[6]姚常日,漢麗娜,許峰.單純修補(bǔ)術(shù)與胃大部分切除術(shù)治療急性胃穿孔的臨床效果[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2017,33(10):77-79.