·臨床研究與應(yīng)用·

腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞比例對(duì)乳腺癌新輔助化療療效的預(yù)測(cè)作用

陳翱翔 余岳 孟然 曹旭晨

目的：評(píng)價(jià)乳腺癌患者行新輔助化療前穿刺標(biāo)本中的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes，TIL）比例與術(shù)后病理評(píng)估療效之間的關(guān)系。方法：收集2015年11月至2017年4月156例于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行乳腺腫物穿刺后病理證實(shí)為浸潤(rùn)性乳腺癌，并行新輔助化療及手術(shù)的女性患者的臨床資料。計(jì)算穿刺標(biāo)本中TIL比例，并分為高、中、低組，利用組織病理學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估新輔助化療療效并分析兩者的相關(guān)性。結(jié)果：新輔助化療總有效率為78.2%（122/156），高TIL比例組的新輔助化療有效率高于低TIL比例組（P＜0.01），激素受體陰性乳腺癌的TIL比例明顯高于激素受體陽性乳腺癌（P＜0.01）。新輔助化療療效僅與TIL比例相關(guān)，與激素受體狀態(tài)、HER-2受體狀態(tài)、Ki-67陽性細(xì)胞比例無相關(guān)性。結(jié)論：乳腺癌穿刺標(biāo)本中的TIL比例是預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效的獨(dú)立因子，TIL比例較高的乳腺癌患者的新輔助化療療效常更佳。

乳腺癌 腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞 新輔助化療 化療反應(yīng)

乳腺癌是在個(gè)體遺傳背景與環(huán)境因素共同作用下發(fā)生的，乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展涉及一系列復(fù)雜的分子生物學(xué)機(jī)制。近年來，研究發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)不但參與乳腺癌的發(fā)生過程，同時(shí)對(duì)乳腺癌的發(fā)展有重要的調(diào)控作用［1］。腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrat?ing lymphocytes，TIL）是存在于腫瘤實(shí)質(zhì)與間質(zhì)內(nèi)的免疫細(xì)胞，是體內(nèi)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤局部免疫應(yīng)答的直接反應(yīng)，也是腫瘤微環(huán)境的重要組成部分。目前已有研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌組織內(nèi)TIL比例與乳腺癌患者的預(yù)后相關(guān)［2］，也有研究發(fā)現(xiàn)TIL能增強(qiáng)細(xì)胞毒性藥物對(duì)腫瘤的殺滅作用［3］。

新輔助化療是目前臨床治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，常用于局部進(jìn)展期乳腺癌或有保乳意愿但乳腺癌原發(fā)病灶體積較大的患者。新輔助化療可使無法手術(shù)的患者達(dá)到可手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或使首診無法保乳的患者獲得保乳的機(jī)會(huì)。盡管目前研究表明新輔助化療總體上并不改善患者的預(yù)后［4］，但部分患者如能完成新輔助化療達(dá)到病理完全緩解，則提示預(yù)后可能較佳［5］。新輔助化療的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)可幫助臨床醫(yī)師早期對(duì)患者進(jìn)行甄別，對(duì)新輔助化療可能不敏感的患者改行其他替代療法，避免新輔助化療期間因疾病進(jìn)展而失去局部治療機(jī)會(huì)，而對(duì)于可能達(dá)到病理完全緩解的患者，則應(yīng)盡量使新輔助化療的療效最大化，以期能提高患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究通過回顧性分析乳腺癌患者新輔助化療前空芯針穿刺標(biāo)本中的TIL比例與行新輔助化療療效的關(guān)系，旨在判斷TIL比例是否可以作為新輔助化療療效的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年11月至2017年4月156例于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行空芯針穿刺活檢并行新輔助化療及手術(shù)的女性乳腺癌患者的臨床資料?；颊吣挲g為25～68歲，中位年齡為49歲。腫物最大直徑為1～7cm，中位最大直徑為3.5 cm。121例（77.6%）患者的臨床淋巴結(jié)陽性。有免疫組織化學(xué)法檢測(cè)結(jié)果的143例患者中，114例為雌激素受體α（ERα）和/或孕激素受體（PR）陽性，50例為HER-2陽性（3+）或c-erbB2基因擴(kuò)增，12例為無法確定HER-2狀態(tài)（2+）且未行cerbB2基因擴(kuò)增檢測(cè)，81例為HER-2陰性（0或1+），90例Ki-67陽性細(xì)胞比例＞30%（高表達(dá)）。所有患者均行含蒽環(huán)類和/或紫杉類的新輔助化療方案，32例HER-2陽性患者行曲妥珠單抗治療，中位化療次數(shù)為5次。

1.2 病理評(píng)估

1.2.1 TIL比例計(jì)算 TIL包括腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞及腫瘤間質(zhì)淋巴細(xì)胞，前者指腫瘤細(xì)胞巢內(nèi)的或與腫瘤細(xì)胞直接接觸的淋巴細(xì)胞，后者指腫瘤間質(zhì)內(nèi)不與腫瘤細(xì)胞直接接觸的淋巴細(xì)胞。利用蘇木精-伊紅（H&E）染色方法對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行染色，在光學(xué)顯微鏡下計(jì)算含TIL的細(xì)胞巢及腫瘤間質(zhì)的面積占腫瘤總面積的百分比，取平均值定義為TIL比例［6］。癌組織中TIL比例≤5%（幾乎無浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞）為低比例組，TIL比例6%～49%為中比例組，TIL比例≥50%（富于浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞）為高比例組。

1.2.2 乳腺癌新輔助化療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)乳腺癌治療反應(yīng)的組織病理學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2007版）評(píng)估新輔助化療療效［7］。化療反應(yīng)分為0級(jí)（無效）、Ⅰ級(jí)（部分有效）、Ⅱ級(jí)（顯效）、Ⅲ級(jí)（特效）4個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)是指化療后少于2/3的癌細(xì)胞可見明顯變化；Ⅱ級(jí)是指化療后多于2/3的癌細(xì)胞可見明顯的變化，但仍殘留很少量的浸潤(rùn)性癌細(xì)胞；Ⅲ級(jí)是指癌細(xì)胞壞死或消失、被肉芽組織或纖維化組織所替代，或僅殘留導(dǎo)管內(nèi)癌成分。病理療效評(píng)估由一位高年資病理醫(yī)師閱片后經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s精確檢驗(yàn)。多因素分析采用有序多分類Logistic回歸。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌新輔助化療療效

乳腺癌患者的新輔助化療總體有效率為78.2%（122/156），其中化療反應(yīng)Ⅰ級(jí)為46.2%（72/156）、Ⅱ級(jí)為19.2%（30/156）、Ⅲ級(jí)為12.8%（20/156）。

2.2 臨床病理因素與新輔助化療療效的關(guān)系

患者新輔助化療前的原發(fā)腫物大小、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)以及ERα狀態(tài)、PR狀態(tài)、HER-2狀態(tài)、Ki-67陽性細(xì)胞比例高低與化療反應(yīng)無顯著相關(guān)。高TIL比例組的癌組織在新輔助化療后達(dá)到化療反應(yīng)Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)的比例高于低TIL比例組，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表1）。采用H&E染色方法檢測(cè)乳腺癌組織中具有代表性的低、中、高TIL比例及化療反應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的變化（圖1）。

表1 156例乳腺癌患者臨床及病理因素與新輔助化療療效的關(guān)系Table 1 Relationship between clinicopathological factors and response to neoadjuvant chemotherapy in 156 patients with breast cancer

表1 156例乳腺癌患者臨床及病理因素與新輔助化療療效的關(guān)系（續(xù)表1）Table 1 Relationship between clinicopathological factors and response to neoadjuvant chemotherapy in 156 patients with breast cancer

圖1 HE染色方法檢測(cè)乳腺癌組織中的低、中、高TIL比例及化療反應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)變化（H&E×200）Figure 1 Low-,intermediate-,and high-fraction of TILs andⅠ,Ⅱ,and Ⅲ grades of responses to chemotherapy were detected in tumors by using hematoxylin and eosin staining(H&E×200)

2.3 乳腺癌受體狀態(tài)及擴(kuò)增指數(shù)與TIL比例的關(guān)系

乳腺癌組織中的ERα及PR激素受體陰性的TIL比例明顯高于激素受體陽性的TIL比例（均P＜0.01），而HER-2狀態(tài)及Ki-67陽性細(xì)胞的比例與TIL比例無顯著性相關(guān)（表2）。

2.4 新輔助化療療效的多因素分析

采用有序多分類Logistic回歸的多因素分析顯示，年齡、ERα狀態(tài)、PR狀態(tài)、HER-2狀態(tài)及Ki-67陽性細(xì)胞比例與化療反應(yīng)無相關(guān)性。與低TIL比例相比高TIL比例為化療反應(yīng)較好的預(yù)測(cè)因子（OR為0.03，95%CI為0.005～0.190；P＜0.01，表3）。

表2 143例乳腺癌患者穿刺標(biāo)本TIL比例與不同病理因素的關(guān)系Table 2 Relationship between TIL levels and clinicopathological factors in 143 patients with breast cancer

表3 臨床病理因素與新輔助化療療效反應(yīng)的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of predictive factors for the response to neoadjuvant chemotherapy

3 討論

目前，乳腺癌新輔助化療已成為局部進(jìn)展期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。新輔助化療可使病灶縮小，使得不可手術(shù)患者變?yōu)榭墒中g(shù)患者、不可保乳病變達(dá)到可保乳的標(biāo)準(zhǔn)。已有證據(jù)表明，在完成術(shù)前新輔助化療后病灶能達(dá)到病理完全緩解的患者預(yù)后可能更佳［5］。但并非所有的乳腺癌患者對(duì)新輔助化療均敏感，部分乳腺癌患者在新輔助化療期間甚至?xí)霈F(xiàn)疾病的進(jìn)展，所以篩選乳腺癌新輔助化療療效預(yù)測(cè)指標(biāo)，一方面能有針對(duì)性地提高臨床療效，另一方面亦有望改善患者的預(yù)后。既往研究表明，宿主對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)能夠影響化療的療效［8］。另有研究也發(fā)現(xiàn)TIL比例是乳腺癌的一個(gè)預(yù)后因素，TIL比例較高的患者往往在行化療或抗HER-2靶向治療后有更長(zhǎng)的無病生存期及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期［2，9-10］。同時(shí)，也有研究證實(shí)腫瘤間質(zhì)及實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞比例越高的乳腺癌在新輔助化療后達(dá)到病理完全緩解的概率也越高［3］。該研究認(rèn)為由于腫瘤細(xì)胞在受到化療藥物作用后可能會(huì)釋放出腫瘤相關(guān)抗原，這些抗原反過來又能觸發(fā)針對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答反應(yīng)，這種免疫應(yīng)答反應(yīng)在腫瘤相關(guān)淋巴細(xì)胞比例較高的腫瘤內(nèi)會(huì)更為明顯。也就是說，在浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞比例較高的腫瘤中，化療能誘導(dǎo)更強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)，二者相結(jié)合導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的壞死更為明顯，病理完全緩解的概率也更高。針對(duì)乳腺癌亞型的研究發(fā)現(xiàn)，高TIL比例的ERα陰性［11］、三陰性乳腺癌［12］及HER-2陽性［13］患者的新輔助化療療效均優(yōu)于低TIL比例者。本研究因病例數(shù)所限，雖未根據(jù)乳腺癌分子分型進(jìn)行亞組分析，但在未經(jīng)篩選的患者中依然發(fā)現(xiàn)TIL比例能預(yù)測(cè)新輔助化療療效。

本研究發(fā)現(xiàn)激素受體陰性乳腺癌患者組織中的TIL比例較激素受體陽性者高，這與既往研究相符［14-15］。多因素分析結(jié)果提示穿刺標(biāo)本內(nèi)高TIL比例與較好的化療反應(yīng)相關(guān)，且獨(dú)立于腫瘤的ERα狀態(tài)、PR狀態(tài)、HER-2狀態(tài)及Ki-67陽性細(xì)胞比例，即TIL比例是乳腺癌新輔助化療療效的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

本研究絕大部分患者接受基于蒽環(huán)類及紫杉類的新輔助化療方案，但不同患者之間化療療程差異較大。此外，本研究為基于臨床資料的回顧性研究，無法區(qū)分TIL亞型。這些均可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響。本研究的優(yōu)勢(shì)在于納入病例數(shù)多且患者就診時(shí)間較集中（時(shí)間跨度為1.5年），使診療流程、療效評(píng)估方面差異較小，避免因患者就診時(shí)間跨度過大及不同時(shí)期臨床診治技術(shù)存在差異而影響研究結(jié)果。

綜上所述，對(duì)于中國(guó)女性乳腺癌患者，TIL比例是新輔助化療療效的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，今后開展針對(duì)不同TIL亞型及分子分型乳腺癌的前瞻性研究將具有更大的意義。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，也有必要進(jìn)一步分析新輔助化療前癌組織中的TIL比例與患者術(shù)后無病生存期及總生存期的相關(guān)性，探索TIL比例是否可成為乳腺癌患者行新輔助化療的一個(gè)預(yù)后指標(biāo)。

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The predictive value of tumor-infiltrating lymphocytes in patients with breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy

Aoxiang CHEN,Yue YU,Ran MENG,Xuchen CAO

Xuchen CAO;E-mail:caoxuchen@tmu.edu.cn

First Department of Breast Surgery,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;National Clinical Research Center for Cancer;Key Laboratory of Breast Cancer Prevention and Therapy,Tianjin Medical University,Ministry of Education;Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin;Tianjin′s Clinical Research Center for Cancer;Tianjin 300060,China

Objective:To analyze the predictive value of tumor-infiltrating lymphocyte(TIL)fraction in patients with breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy.Methods:Clinicopathological data of 156 female patients with breast cancer diagnosed using core needle biopsy and treated with neoadjuvant chemotherapy and surgery between November 2015 and April 2017 in Tianjin Medical Uninvertity Cancer Institute and Hospital were retrospectively analyzed.Patients were assigned into 3 groups based on the TIL fractim,namely high,intermediate and low TIL fractin gronp.The response to neoadjuvant chemotherapy was evaluated using the histopathological criteria for assessment of therapeutic response in breast cancer.The relation between TIL fraction and response to neoadjuvant chemotherapy was then analyzed.Results:Neoadjuvant chemotherapy was effective in 78.2%(122/156)of the patients.Patients harboring tumors with a higher TIL fraction were more likely to achieve a better response to neoadjuvant chemotherapy than those harboring tumors with a lower TIL fraction(P＜0.01).Patients harboring hormonal receptor(HR)-negative tumors generally exhibited a higher TIL fraction than those harboring HR-positive tumors(P＜0.01).The TIL fraction,but not HR status,human epidermal growth factor receptor 2(HER-2)status,or Ki-67 index,correlated with response to neoadjuvant chemotherapy.Conclusion:TIL fraction is an independent predictive factor of response to neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer.Patients with breast cancer exhibiting higher TIL fraction achieve better response to neoadjuvant chemotherapy than those exhibiting lower TIL fraction.

breast cancer,tumor-infiltrating lymphocytes,neoadjuvant chemotherapy,response to chemotherapy

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.23.994

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤一科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津市300060）

曹旭晨 caoxuchen@tmu.edu.cn

（2017-09-01收稿）

（2017-12-08修回）

陳翱翔 專業(yè)方向?yàn)槿橄倌[瘤臨床治療及腫瘤信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路機(jī)制研究。

E-mail：chen_aoxiang@163.com