李俏麗 李超 蔡永聰 周雨秋③ 呂楊成 孫榮昊 王薇 稅春燕 黃璐 涂靜 王科

·病例報告與分析·

晚期頭皮溝通性腫瘤根治切除及Ⅰ期修復2例*

李俏麗①② 李超①② 蔡永聰② 周雨秋②③ 呂楊成② 孫榮昊② 王薇② 稅春燕①② 黃璐①③ 涂靜① 王科①

頭皮溝通性腫瘤 游離皮瓣 修復重建

病例1，患者女性，43歲。因發(fā)現左側頂部頭皮腫物伴疼痛3個月于2016年5月就診于四川省腫瘤醫(yī)院，入院前3個月患者梳頭刺破頭皮，伴出血、疼痛，未經任何治療。后患者皮損區(qū)域逐漸增大，伴有惡臭及流膿，自行服抗生素和止痛藥有所緩解。后就診于當地三甲醫(yī)院，活檢病理示：鱗狀細胞癌。顱腦增強MRI示：左側頂部軟組織不規(guī)則增厚，鄰近顱骨骨質破壞，病變累及左側頂葉，大小約為6.6 cm×3.0 cm，左側頂、枕部腦膜增厚強化，左側腦室后角略受壓，頂部軟組織局部缺如（圖1）。轉入本院進一步診治。?？企w檢示：患者左側頂部頭皮見大小約為9 cm×10 cm腫塊，邊界不清、伴流血、流膿、及惡臭。顱腦CT示：左頂部顱內板下軟組織增厚占位，較大層面范圍為6.1cm×2.7cm，結合活檢，考慮惡性腫瘤，鄰近左頂、枕葉水腫。

圖1 顱腦MRI示：左側頂部軟組織影，侵及顱內Figure 1 Brain MRI:soft tissue shadow in left side of the brain,invading encephalic tissue

完善相關輔助檢查，排除手術禁忌證，經多學科綜合團隊（multidisciplinary team，MDT）對病例進行討論后，在全麻下行頭頂、枕部溝通性腫瘤切除術+鈦網修復術+左側股前外側皮瓣游離移植+小血管吻合。術中見：腫瘤位于左側頂骨處，大小約為10 cm×10 cm×4 cm，腫塊呈實質性占位、血供豐富，頭皮及顱骨、硬腦膜、部分枕葉及矢狀竇受侵，顯微鏡下切除腫瘤及受侵組織，送術中冰凍病理切緣：均未見惡性成份。術中先用人工腦膜修補硬腦膜，再用鈦網修補缺損顱骨，最后采用左側股前外側皮瓣修復頭皮復合缺損（圖2）。術后皮瓣完全存活，無血管危險，腫瘤殘留可疑區(qū)輔助放療。3個月后患者復查CT示：未見腫瘤復發(fā)。

病例2，患者男性，29歲。因頭皮隆突性纖維肉瘤3年，末次手術后10個月，復發(fā)3個月余于2017年3月就診于四川省腫瘤醫(yī)院?；颊?年前自感枕部包塊，大小約為3 cm×4 cm，首次就診于當地醫(yī)院行局部包塊切除術，術中病理診斷為：隆突性纖維肉瘤。隨后3年內腫瘤反復復發(fā)，并行多次手術治療，10個月前行末次手術，期間加用鈦網修復，3個月前患者再次復發(fā)，入本院診治。專科體檢示：顱腦頂部、枕部及顳部見多處手術瘢痕，瘢痕下可捫及多個大小不等腫塊，邊界清楚，活動度可，大小約為10 cm×11 cm（圖3）。顱腦MRI示：左側額頂部顱骨術后改變，雙側額頂部及左側枕、顳部見多個軟組織結節(jié)及腫塊，考慮腫瘤復發(fā)，其中左側額、頂部的術區(qū)病灶突入顱內。顱腦三維重建CT示：顱頂及左側枕、顳區(qū)骨質部分受侵；部分顱骨骨質缺損處顯示支架存在。

圖2 應用鈦網修復缺損顱骨、人工腦膜修復硬腦膜Figure 2 The reconstruction of skull and endocranium

圖3 患者顱腦頂部、枕部及顳部，多次手術后腫瘤復發(fā)Figure 3 Tumor widely recurs in scalp

完善相關輔助檢查，排除手術禁忌證，在全麻下行慕上淺部病變切除術+頭皮巨大腫瘤切除術+顱骨部分切除及修復術+雙側股外側游離皮瓣修復+小血管吻合。術中見：腫瘤大小約為26 cm×23 cm，血供豐富，質地適中。左側枕、頂骨骨質受侵，左側額、頂葉顱骨缺損面積約為3 cm×2 cm，見腫瘤復發(fā)，侵及顱骨、鄰近硬腦膜及回流靜脈，顯微鏡下將腫瘤及受侵硬腦膜一并切除，直致術中手術切緣為陰性。同期采用人工腦膜修復硬腦膜，鈦網修復顱骨缺損部位，雙股前外側皮瓣修復頭皮巨大缺損（圖4，5）?；颊咝g后恢復尚可，雙腿行走未受嚴重影響。術后輔助放療后復查CT示：未見腫瘤復發(fā)征象。

圖4 雙側游離股前外皮瓣制備Figure 4 The preparation of bilateral anterolateral thigh flaps

圖5 雙側游離股外側皮瓣中線嵌合聯(lián)合鈦網修復頭皮溝通性缺損Figure 5 The postoperative photos of the scalp reconstruction

小結頭皮惡性腫瘤早期位置淺表易于發(fā)現，加之顱骨的屏障作用，治療效果較為理想。然而晚期腫瘤通常累及顱骨甚至硬腦膜及腦組織，形成顱內、外相通的腫瘤（溝通性腫瘤），死亡率較高［1］。首選治療方案為手術治療，但這類頭皮溝通性惡性腫瘤切除術后通常會導致腦膜、顱骨以及顱底軟組織等多部位的缺損。因此，外科根治性切除需要可靠的修復手段支持，單純應用皮膚軟組織量有限的局部臨近皮瓣進行修復，通常易造成術后腦脊液漏、感染等嚴重并發(fā)癥［2］，而游離皮瓣在這類復雜缺損的修復中具有一定的優(yōu)勢。

股前外側穿支皮瓣（anterolateral thigh flaps，ALT）是目前應用較多的游離皮瓣之一。該皮瓣是基于旋股動脈的分支供血，具有以下特點：1）此皮瓣的厚度理想，與頭皮厚度接近；2）供區(qū)部位隱蔽，對于供區(qū)影響??；3）對于復合組織缺損，可攜帶筋膜、肌肉進行復合型修復；4）血管走行恒定，并且管徑與顳淺動脈匹配，易于吻合［3］；5）血運豐富，易于存活；6）可使用雙側ALT修復巨大頭皮缺損［4］。上述兩例患者均采用ALT修復頭皮溝通性腫瘤術后復合缺損，其中病例2患者因腫瘤范圍大，頭皮缺損面積巨大，約為30 cm×20 cm，單側ALT無法覆蓋，因此同期聯(lián)合雙側ALT皮瓣進行修復。此外，兩例患者均采用“三明治”修復策略（即人工腦膜、鈦網、游離組織皮瓣），同時由于此類腫瘤侵及腦組織導致無法擴大切除，術后均輔助放射治療。綜上所述，ALT具有較多優(yōu)勢，是目前頭皮惡性腫瘤術后巨大復合缺損修復的上佳選擇。

[1]Bo B,Qun Y,Zhe ming P,et al.Reconstruction scalp defects after malignant tumor resection with anterolateral thigh flaps[J].J Craniofac Surg,2011,22(6):2208-2211.

[2]Han ZX,Li JZ,Li H,et al.Reconstruction of combined intra-extracranial defects by mycutaneuous free flap[J].Chin J Neurosurg,2012,28(8):772-774.[韓正學,李金忠,李華,等.游離組織瓣移植重建顱內外溝通性缺損的臨床研究[J].中華神經外科雜志,2012,28(8)772-774.]

[3]Deng TH,Wang K,Cai YC,et al.Advances in the application of anterolateral thigh flap in surgical treatment of head and neck cancer[J].J Cancer Control Treat,2016,29(2):97-101.[鄧鐵紅,王科,蔡永聰,等.股前外側穿支皮瓣在頭頸腫瘤外科應用中的研究進展[J].腫瘤預防與治療,2016,29(2):97-101.]

[4]Kwee MM,Rozen WM,Ting JW,et al.Total scalp reconstruction with bilateral anterolateral thigh flaps[J].Microsurgery.2012,32(5):393-396.

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.23.477

①西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院（成都市610042）；②四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心；電子科技大學醫(yī)學院；③成都醫(yī)學院

*本文課題受頭頸部腫瘤防治四川省青年科技創(chuàng)新團隊項目（編號：2014TD0011）資助

李超 headneck@qq.com

（2017-04-26收稿）

（2017-12-08修回）

（編輯：武斌 校對：孫喜佳）

李俏麗 專業(yè)方向為頭頸部腫瘤的研究與診治。

E-mail：liqiaoli1218@foxmail.com