王凱 孫澎 菅鳳增 吳浩

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科，北京 100053)

隨著腰椎融合手術的廣泛開展，腰椎椎間融合(lumbar interbody fusion, LIF)逐漸成為治療退行性腰椎疾病的常用技術[1]。前方腰椎椎間融合(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)，后方腰椎椎間融合(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)以及經椎間孔椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)治療腰椎退行性疾病均可以獲得良好效果[2-4]，但脊神經、腹部大血管、腹腔臟器、輸尿管及自主神經系統(tǒng)的醫(yī)源性損傷也有報道[5-7]。外側腰椎椎間融合(extreme lateral interbody fusion, XLIF)和直接外側腰椎椎間融合(direct lateral interbody fusion, DLIF)[8-9]均為微創(chuàng)腰椎椎間融合術，通過腹膜后脂肪及腰大肌到達椎間盤側方，與傳統(tǒng)開放手術相比出血少，手術時間短，住院時間短，圍手術期疼痛也更輕[8]。但其神經損傷并發(fā)癥的報道也同樣存在[10-11]。斜外側腰椎椎間融合(oblique lateral interbody fusion, OLIF)技術通過腹膜后腰大肌及腹主動脈或下腔靜脈間隙到達椎體前外側緣(圖1)，從而避免了腰大肌中腰叢神經、腹主動脈和下腔靜脈損傷，兼具ALIF和XLIF的優(yōu)點，又彌補了ALIF易損傷血管及XLIF易損傷神經的缺點[1,9]。本研究通過回顧我院行OLIF治療的腰椎退行性疾病患者相關資料，分析OLIF治療腰椎退行性疾病的有效性及相關并發(fā)癥。

圖1 OLIF、XLIF及DLIF入路示意

Fig 1 Approaches to OLIF, XLIF, and DLIF

DLIF and XLIF accessed the lateral side of vertebral body though psoas muscles while the corridor of OLIF was between psoas muscles and aorta abdominalis.

對象與方法

一、臨床資料

回顧性納入2016年10月至2017年1月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科收治的腰椎退行性疾病患者22例。收集患者病史及影像學資料。納入患者：診斷為退變性脊柱側彎、退變性腰椎管狹窄、椎間盤源性下腰痛、退變性腰椎滑脫及翻修手術， 經保守治療無效或保守治療后反復發(fā)作的頑固性腰背部疼痛和下肢放射痛，神經壓迫癥狀進行性加重，嚴重影響日常生活和工作，行OLIF治療(DePuy spine, Raynham, MA, USA)。排除標準：診斷為外傷、腫瘤、感染的患者。

二、斜外側腰椎椎間融合手術

患者取側臥位，取髂前上棘與肚臍連線中外1/3平行于腹外斜肌長約4～6 cm切口。通常選擇左側入路，也可根據患者情況選擇右側入路(例如成人脊柱側彎凸向左側)。逐層分離腹壁肌肉到達腹膜后間隙。鈍性分離腹膜后間隙，將腹膜后臟器推向前方，腰大肌向后方牽開，建立OLIF工作通道(DePuy spine, Raynham, MA, USA)。X線定位手術節(jié)段。經椎體前外側切除椎間盤髓核及上下終板軟骨，試模逐級置入椎間隙充分撐開滿意后，將填壓同種異體顆粒骨的椎間融合器(DePuy spine, Raynham, MA, USA)植入椎間隙。應選擇盡量寬的椎間融合器以避免椎體沉降；若需要恢復矢狀位腰前凸，可選擇有傾斜度的椎間融合器。退變性側彎患者、融合節(jié)段超過3個節(jié)段、影像學存在腰椎滑脫或峽部裂的患者及第一例OLIF患者行后路導航下經皮椎弓根螺釘固定。術中均未行電生理監(jiān)測。通?；颊咝g后第二天可在支具保護下下地活動。

三、影像學評估

術前均行腰椎X線正側位、前屈后伸位、雙斜位，腰椎CT及三維重建，腰椎MRI。術后行腰椎X線正側，腰椎CT及三維重建，腰椎MRI(術后出院前、術后3個月及末次隨訪)。

四、臨床指標、療效評價與隨訪

統(tǒng)計患者年齡、BMI、手術時間、術中出血量、術后住院時間和并發(fā)癥，紀錄術前、術后1 w、術后3個月和末次隨訪的視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障礙指數評分(The Oswestry disability index, ODI)及36項簡明健康狀況調查評分(Medical Outcome Study 36-Item Short-Form Health Survey, SF-36)評價手術療效及恢復情況。術后隨訪6～8個月。

六、統(tǒng)計學方法

結 果

一、手術療效

本組22例患者，其中男10例，女12例，年齡52～80歲，平均(67.5±8.1)歲，BMI 18.7～35.1 kg/m2，平均(26.1±3.7)kg/m2?；颊咴\斷包括：退變性側彎患(6例)，退變性腰椎管狹窄(21例)，腰椎滑脫(1例)，椎間盤源性下腰痛(1例)，翻修手術(1例)?；颊咧髟V為間歇性跛行17例，主訴為疼痛16例。本組患者共行OLIF融合45個椎體節(jié)段，范圍覆蓋L2-5節(jié)段，其中1個椎體節(jié)段融合5例，2個椎體節(jié)段融合11例，3個椎體節(jié)段融合6例。手術時間90～586 min，平均(239.3±165.3)min，術中出血量40～1200(226.4±310.2)mL；其中行后路內固定患者每個融合椎體節(jié)段手術時間62～362 min，平均(217.4±92.1)min，術中出血量33～400(240.6±153.8)mL；未行后路內固定患者每個融合椎體節(jié)段手術時間33～164 min，平均(75.3±32.5)min，其中1例因腰大肌肥厚，暴露困難，單節(jié)段手術時間明顯長于其他病例(164 min)，術中出血量17～60(38.1±14.1)mL。行后路內固定患者由于需要變化體位并行導航下經皮椎弓根螺釘固定，單節(jié)段手術時間較未行后路內固定時間長(P<0.001)。術后平均住院日(5.1±2.1)d(2～11 d)，22例患者均獲隨訪，隨訪時間6～8個月，平均(7.0±0.9)個月。末次隨訪與術前比較VAS評分及ODI評分降低，SF-36評分提高(均P<0.001，表1、2)。椎間融合率達100%，且椎弓根螺釘位置良好。

二、手術并發(fā)癥

本組中1例患者出現腰大肌受損癥狀，表現為左側大腿屈曲力量減弱，術后2 w逐漸恢復。2例患者術中椎體局部靜脈叢撕裂損傷(第3例及第5例)。共15個椎間融合節(jié)段從隨訪影像觀察到椎間融合器沉降，其中10個椎間融合節(jié)段為1度沉降，5個椎間融合節(jié)段為2度沉降，1例2度沉降患者術后2 w出現疼痛癥狀一過性加重，但末次隨訪患者癥狀顯著緩解，VAS、ODI及SF-36評分獲得改善。所有患者均未出現感染、腹部大血管損傷、腹腔臟器損傷、輸尿管損傷及腰叢神經損傷。

TimenVASODISF-36 Pre-operation226．9±1．652．1±11．077．6±77．2 1wafteroperation223．3±1．443．7±6．382．7±6．5 3monthsafteroperation222．1±0．619．2±4．7104．6±6．9 Thelastfollow-up221．3±0．512．2±3．7114．9±4．3 Fvalue110．7218．822．6 Pvalue0．0000．0000．000

Note: VAS: Visual analogue scale; ODI: The Oswestry disability index; SF-36: Medical outcome study 36-item short-form health survey.

表2 本組患者術前術后臨床指標兩兩比較

Tab 2 Paired comparison of the clinical indices before and after operation

PairedcomparisonVAStPODItPSF-36tP Pre-operation∶1wafteroperation10．10．0005．90．00 -7．20．000 Pre-operation∶3mafteroperation12．80．00014．10．00 -13．00．000 Pre-operation∶Lastfollow-up15．60．00018．50．00 -27．50．000

討 論

斜外側腰椎椎間融合手術最早由Mayer等于1997年報道[12]，2012年Silvestre等首次將這種融合技術命名為斜外側腰椎融合術(OLIF)[1]。作為新近出現的治療腰椎退行性疾病的微創(chuàng)手術技術，與傳統(tǒng)技術相比，OLIF具有出血少、創(chuàng)傷小、患者恢復快、住院時時間短及感染發(fā)生率低等優(yōu)勢。本研究回顧性分析了OLIF治療腰椎退行性疾病的有效性及相關并發(fā)癥。

一、OLIF治療腰椎退行性疾病的有效性

手術治療退行性腰椎疾病的療效首先取決于減壓充分程度，傳統(tǒng)的脊柱后路手術主要通過去除椎板、增生的韌帶和骨質進行直接減壓[13]，而ALIF、XLIF及OLIF則通過椎間融合及恢復間高度，對椎間孔及椎管進行間接減壓。Ohtori等報道39例ALIF未行后路減壓及固定，平均隨訪12年，76%的患者效果滿意[7,14]；Youssef等[15]報道了未行后路減壓及固定的XLIF的間接減壓效果，84例行XLIF患者中68例獲得堅固的椎間融合及疼痛和功能評分改善；Oliveira等[16]報道了XLIF患者術后獲得良好效果及影像學改善。OLIF從前路可置入更大的椎間融合器，切除膨出椎間盤，更好的恢復椎間高度，拉伸黃韌帶，不切除后方椎板韌帶而間接減壓椎管[17-18](圖2)。

對于伴有成人退行性脊柱側彎的患者，單純椎管減壓術可在短期內明顯緩解臨床癥狀，但對脊柱側彎的進展、脊柱失穩(wěn)以及軸性背部疼痛無效，甚至在減壓術后因脊柱結構的破壞，上述癥狀可能加重，進而需再次手術治療。因此，對于成人退行性脊柱側彎的患者還需要考慮改善脊柱矢狀位及冠狀位序列，矯正脊柱畸形[9]。由于退行性側彎的患者脊柱僵硬、柔韌性差，為了獲得更好的矯形效果，常需要進行截骨。截骨手術可延長手術時間，并且手術創(chuàng)傷大、出血多，增加了脊柱的不穩(wěn)定因素[19]。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術的發(fā)展，通過MIS-TLIF、OLIF等椎間融合技術，通過多個椎間隙植入椎間融合器，逐步調整脊柱曲度可達矯形。在經皮螺釘植入并安置鈦棒后，通過加壓和撐開進一步矯形，兼顧脊柱冠狀位和矢狀位的平衡，可取得良好效果[20-21]。相較于后路手術，OLIF從前路可置入更大的椎間融合器，改善退行性脊柱側彎患者冠狀位及矢狀位序列效果更顯著[19, 22](圖3)。

圖2 78歲男性，下腰痛3年，間歇性跛行1年，伴雙側足背麻木疼痛，行L4-5Stand-alone OLIF，術后臨床癥狀緩解

Fig 2 A 78-year-old male, suffered from low back pain and intermittent claudication, accompanied with pain and numbness of dorsal part of bilateral feet. L4-5stand-alone OLIF was performed.

A: Pre-operative sagittal CT showed narrowing of intervertebral space of L4-L5(white arrow); B: Pre-operative sagittal T2WI MRI showed compressing of dura-sac and narrowing of spinal canal of L4-L5(white arrow); C: Post-operation sagittal CT showed the intervertebral space of L4-5had been restored (white arrow); D: Post-operative sagittal T2WI MRI showed indirect decompression spinal canal of L4-5(white arrow); E: Pre-operative axial CT showed narrowing of spinal canal (black arrow); F: Post-operative axial CT showed indirect decompression spinal canal (black arrow); G: Pre-operative axial T2WI MRI showed narrowing of spinal canal (white arrow); F: Post-operative axial T2WI showed indirect decompression spinal canal (white arrow).

圖3 64歲女性，下腰痛14年，伴間歇性跛行，近1年來癥狀加重，左小腿外側及足背麻木。行L2-5OLIF及后路經皮椎弓根螺釘固定矯形融合

Fig 3 A 64-year-old female suffered from low back pain and intermittent claudication for 14 years, which aggravated with numbness of lateral calf and dorsal of foot of left side. L2-5OLIF with posterior percutaneous pedicle screw fixation.

A: AP view of pre-operative standing full length spinal X-ray showed scoliosis. The Cobb angle was 51°, with trunk shift and rotation of apical vertebrate; B: Lateral view of pre-operative standing full length spinal X-ray showed sagittal malalignment of the patient; C: AP view of post-operative standing full length spinal X-ray showed correction of scoliosis. The Cobb angle was 5°, with little trunk shift and derotation of apical vertebrate; D: Lateral view of post-operative standing full length spinal X-ray showed re-alignment of sagittal plane.

本組患者術后較術前腰椎VAS評分降低、ODI指數降低、SF-36評分提高，表明手術對緩解患者腰椎管狹窄及治療腰椎退行性疾病確切有效。

二、Stand-alone技術的應用

Stand-alone技術是指僅行前路椎間融合而不行后路內固定，在XLIF和OLIF中均有應用，并取得了良好效果[9,15]。影像學評估可見患者椎管及椎間孔均較術前擴大，術后僅極少數患者需再行后路減壓內固定[16-17]。雖然OLIF對恢復椎間高度及脊柱矢狀位序列效果良好，但是部分患者可能在術后出現椎間融合器沉降，導致臨床癥狀緩解有限，甚至一過性加重。因此，有文獻建議，所有OLIF患者均應行一期后路內固定[9]。本組病例行Stand-alone OLIF的患者中共15個椎間融合節(jié)段從隨訪影像觀察到椎間融合器沉降，其中5個椎間融合節(jié)段為2度沉降，但所有患者末次隨訪癥狀獲得緩解，疼痛和功能評分改善。提示對于1～2個融合節(jié)段、影像學除外腰椎滑脫、峽部裂或退變性脊柱側彎的患者，采用Stand-alone OLIF技術可能是安全有效的。

三、OLIF的并發(fā)癥

OLIF可能出現的并發(fā)癥包括感染、內固定失敗、神經損傷、腹腔重要血管損傷、腹腔臟器損傷、輸尿管損傷等，文獻報道總的并發(fā)癥發(fā)生率達48.3%[9,23]。但包括椎間融合器沉降、腰大肌無力及臀部麻木等絕大多數并發(fā)癥是一過性的。與后路手術相比，OLIF對后方肌肉、韌帶等張力帶結構破壞少。與XLIF相比OLIF對腰大肌破壞少及腰叢損傷風險更低。本組病例中出現的并發(fā)癥包括腰大肌受損、椎體局部靜脈叢撕裂損傷及椎間融合器沉降，但末次隨訪，患者癥狀均顯著緩解，疼痛及生活質量評分獲得改善。

四、電生理監(jiān)測

由于XLIF經腰大肌進行手術操作，術中可能對腰叢神經造成損傷，尤其在L4-5間隙，是股神經、髂腹下神經和髂腹股溝神經損傷的高危區(qū)域[24]。術中實時電生理監(jiān)測可以降低神經損傷風險，但仍有62.7%的患者會出現短暫臀部麻木、疼痛等神經損傷癥狀[10-11]。OLIF通過腰大肌及腹主動脈或下腔靜脈間隙到達椎體前外側緣進行手術，可避免損傷腰叢神經。本組病例均未行術中實時電生理監(jiān)測，無一例患者出現腰叢神經損傷癥狀，表明OLIF手術可不依賴術中實時電生理監(jiān)測且神經損傷風險較XLIF低。

對于腰椎退行性疾病有多種治療方式，本研究證實OLIF治療腰椎退行性疾病創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、療效確切，術后患者疼痛及功能評分均可獲得顯著改善，且血管、神經損傷的并發(fā)癥風險更低，是治療腰椎退行性疾病的安全有效的微創(chuàng)手術方式。

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