章薇 章翔 賀亞龍 毛星剛 姬西團 李劍 董必鋒 肖現(xiàn) 黃鋼

(1第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032； 2解放軍422醫(yī)院神經(jīng)外科， 廣東 湛江 524005)

無影像學異常的脊髓損傷(spinal cord injury without radiographic abnormalities, SCIWORA)是指X線檢查提示無骨折和脫位，而患者卻表現(xiàn)出典型脊髓損傷癥狀與體征[1]，中文常譯為無骨折脫位型脊髓損傷。這是一種特殊類型的脊髓損傷，多見于8歲以下兒童和50歲以上成年人[2-3]。它在兒童及成人脊髓損傷中分別占比為6%～19%和9%～14%。在成人群體中，鑒于大多數(shù)患者在受傷前即存在不同程度的頸椎管狹窄。Tator等[4]認為使用SCIWORET，即無影像學外傷證據(jù)的脊髓損傷(spinal cord injury without radiologic evidence of trauma, SCIWORET)，能更準確地進行描述。但我們將根據(jù)習慣，在本文中沿用SCIWORA這一名稱。以往，對該種損傷的救治方式存在諸多爭議，過去主張行單純的保守治療，近年來，國際上更多的研究關注到，在傷后早期行積極的手術治療可使患者獲得更為滿意的遠期療效。本研究通過回顧性分析西京醫(yī)院神經(jīng)外科2012～2017年間收治、經(jīng)手術治療的36例急性成人SCIWORA患者臨床資料及療效，對該類損傷的發(fā)病特點、治療方式和手術療效進行初步探討。

對象與方法

一、一般資料

回顧性分析本科2012年10月～2017年10月間，共收治219例頸髓損傷患者，其中，進行手術治療的36例患者為成人SCIWORA(16%)，男27例(75%)，女9例(25%)。60歲以上患者23例(64%)，60歲以下患者13例(36%)，平均年齡62.5歲(42～78歲)。18例患者(50%)因摔傷所致，11例患者(31%)因車禍傷所致，7例患者(19%)因墜落傷所致。平均住院日(17.0±3.2) d。受傷至手術治療平均時間(20.6±2.9) h。

二、影像學檢查

患者入院后均行頸椎正側位X線片、頸椎CT及MRI檢查。X線片及CT掃描均提示無頸椎骨折及脫位，因頸椎間盤突出、頸椎骨贅形成、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或骨化等多種因素所致頸椎管狹窄患者33例(92%)(圖1A)，因頸椎分節(jié)不全及先天融合患者3例(8%)(圖1B)。所有36例患者入院頸椎MRI均顯示有不同節(jié)段頸髓內信號改變，提示為頸髓損傷(100%)。

圖1 急性成人SCIWORA病例MRI影像結果

Fig 1 MRI images of typical acute adult SCIWORA cases

A: T2weighted sagittal image from MRI scan showed a typical acute adult SCIWORA case with degenerative cervical myelopathy and ligamentum flavum hypertrophy; B: T2weighted sagittal image from MRI scan showed a typical acute adult SCIWORA case with cervical canal deformity.

三、臨床表現(xiàn)

對于脊髓損傷的評判依據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association, ASIA)脊髓損傷分級(ASIA impairment scale, AIS)，ASIA運動和感覺評分，在患者入院及出院時，對其神經(jīng)功能損傷狀況進行評定。

四、治療方法

所有患者入院后，需維持基本生命體征的穩(wěn)定。保持氣道通暢；對于呼吸困難，血氧飽和度低于90%的患者，予以面罩加壓給氧；靜脈給藥以保持血流動力學穩(wěn)定；所有患者術前常規(guī)行床旁雙下肢深靜脈B超檢查，以排查深靜脈血栓，若有血栓形成，立即行濾器置入術。入院經(jīng)初步對癥、支持治療后，有神經(jīng)功能障礙呈進行性惡化的患者，于急診下行經(jīng)頸后入路全椎板解壓內固定植骨融合術。根據(jù)術前MRI掃描結果，針對頸髓損傷節(jié)段，進行全椎板減壓，若術中發(fā)現(xiàn)脊髓水腫嚴重，需實時延長減壓節(jié)段，隨后，行頸椎內固定植骨融合術。術后除對癥、支持治療外，盡早輔以針灸及理療，鼓勵患者進行肢體肌力訓練，以及關節(jié)主動和被動活動。在患者圍手術期，全程給予心理支持，包括與患者本人充分溝通，夯實其復健信心；與家屬充分交流，增加他(她)們對該損傷的認知并提高其配合度。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

一、術前和出院時患者ASIA分級

入院時，1例患者為A級(3%)，17例患者為B級(47%)，18例患者為C級(50%)。所有36例患者均在傷后早期接受經(jīng)頸后入路全椎板減壓內固定植骨融合術。結果可見：77%的B級患者和83%的C級患者在出院時評級獲得改善(表1)。本研究中唯一的A級病例，是一位老年男性患者(71歲)，因車禍致C2-6脊髓損傷，由于經(jīng)濟原因于術后放棄治療，轉回當?shù)蒯t(yī)院后出現(xiàn)呼吸驟停，患者死亡。

表1 患者術前及出院前AIS分級情況[n=36,n(%)]

Tab 1 Comparison of AIS impairment scale grade at admission and at discharge [n=36,n(%)]

AISgradeaCasesAISgradeatdischargeABCD A1(3)1b000 B17(47)04(23)12(71)1(6) C18(50)003(17)15(83)

a: AIS grade at admission; b: this patient gave up the treatment after surgery and died of respiratory arrest.

二、術前和出院時患者ASIA評分差異

相較于入院時神經(jīng)功能狀況，除1例A級損傷患者放棄治療以外，其余35例患者在出院時，ASIA運動和感覺功能評分均有大幅度提升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表1)。

ASIAscoreAdmissionDischargeImprovement Motorscore20．60±9．7856．20±10．71a31．70±8．83 Sensoryscore86．30±10．35159．20±18．17a62．50±10．59

aP<0.01,vsat admission.

討 論

SCIWORA系Pang和Wilberger于1982年在兒童頸髓損傷中首次提出的[1]。由于當時核磁共振成像尚未普及應用，因此定義中的影像學檢查是指X光平片和CT掃描。大多數(shù)SCIWORA好發(fā)于頸段，也可見于胸段，Launay等[5]對353例兒童SCIWORA進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)約26%的損傷發(fā)生于胸段脊髓。在Tewari及Sharma的研究中，成人SCIWORA發(fā)生率約為12%[3,6]。在本研究中，所有病例均發(fā)生在頸段，并占本科室2012～2017年間收治成人頸髓損傷的16%。

Pang描述了兒童SCIWORA發(fā)生的四種機制，它們分別是：過度屈曲、過度伸展、縱向牽引以及脊髓缺血[1]。兒童脊椎及脊髓的彈性差別、頸椎關節(jié)面發(fā)育不完善、肌肉纖細、關節(jié)囊松弛等因素使得頸椎呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)，它們是兒童SCIWORA發(fā)生的重要病理解剖學基礎。與之不同，在成人中，SCIWORA損傷發(fā)生的重要病理解剖學基礎是先天性(頸椎管發(fā)育畸形)或后天因素所致的頸椎管狹窄，使得脊髓處于不同程度的受壓狀態(tài)。我國學者黨耕町等[7]認為成人該型損傷多在頸椎已存在慢性退變的基礎上發(fā)生，外力是造成損傷的直接原因。這些常見的慢性退變包括頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化。在剪應力的作用下，頸椎向后上方向發(fā)生過伸運動，頸椎管在瞬間被拉長變窄，使得患者原有的椎管狹窄進一步惡化，對其頸髓造成擠壓性損傷。因此，不同于兒童SCIWORA，過伸型損傷是成人SCIWORA最常見的發(fā)生機制。

在本研究中，常見外力多來源于跌倒傷、交通傷或墜落傷。相較于重型顱腦損傷患者，他/(她)們所受外力較輕微：其中，老年人(>60歲)的主要致傷因素是行走過程中的跌倒傷；在交通傷中，常見于機動車輛追尾碰撞發(fā)生之后；在墜落傷中，墜落高度通常為2～3 m。所有患者均存在有不同程度的頸椎管狹窄，以多節(jié)段(3個或以上)頸椎間盤突出、黃韌帶肥厚最為常見。在年齡因素中，以老年人(>60歲)最為常見(64%)。損傷好發(fā)于椎間隙層面，這常由于頸椎間盤退行性變隨年齡增加而逐漸加重，其彈性及穩(wěn)定性下降，使得頸椎失穩(wěn)；與此同時，椎體前、后緣骨贅形成、韌帶骨化以及隨年齡而增寬的椎體，都會使應力在頸椎受傷時集中于退變、老化及失穩(wěn)的椎間隙，損傷椎間盤，使得前、后縱韌帶膨出或斷裂，進而突入椎管而壓迫脊髓。

成人SCIWORA的治療目的是在緩解已有損傷的基礎上，盡可能地減少并預防脊髓繼發(fā)性損傷的發(fā)生，并為脊髓功能的恢復創(chuàng)造條件。以往對該類型損傷的治療方式存在爭議，傳統(tǒng)觀點多以單純的非手術治療為主，這種觀點曾認為經(jīng)保守治療后，患者的神經(jīng)功能能有一定程度的恢復。我國學者孫宇等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)保守治療的SCIWORA患者，在治療早期，患者脊髓功能確有所恢復，但平均1.9個月后脊髓功能恢復呈現(xiàn)停滯狀態(tài)，進入“平臺期”，更有甚者出現(xiàn)功能倒退現(xiàn)象。這可能是由于保守治療并未從根本上解除脊髓受壓因素，頸椎的病理解剖學基礎仍然存在，和/或伴隨長期脊柱失穩(wěn)狀態(tài)，如此長時間的反復刺激可引起脊髓局部變性。與此同時，患者在保守治療期間的心理負擔、護理依賴及并發(fā)癥的發(fā)生，均可阻礙脊髓功能的進一步恢復。近些年來，國際上的研究更多關注成人SCIWORA患者的手術治療。

本研究中的36例SCIWORA患者均采用手術治療，除1例入院為A級患者在術后放棄治療以外，其余35例患者入院ASIA評級分布于B級和C級；僅在出院時，就有約77%的B級患者和83%的C級患者評級得到改善，患者的運動和感覺功能評分也分別由入院時的20.60±9.78、86.30±10.35增進至出院時的56.20±10.71、159.20±18.17。相比于運動功能的改進，感覺功能的恢復更為明顯。在回顧文獻的過程中，我們尚未看到有關成人SCIWORA患者治療前后ASIA評級變化相關的文獻報道。但對于伴有不同程度骨折與脫位的頸髓損傷患者，在傷后為期6～12個月不等的隨訪中，65.5%～75.2%的B級患者以及70.5%～86.2%的C級患者出現(xiàn)ASIA評級的變化[9-12]。在Aarabi等的研究中[12]，對100例入院ASIA評級為A～C的患者在手術治療前、后ASIA運動功能評分進行了對比，他們的數(shù)據(jù)顯示這些患者在入院時ASIA運動功能評分為17.1±15.4，平均隨訪時間為19.5個月，改善后的分數(shù)為23.7±17.20。這提示伴有骨折與脫位的頸髓損傷患者需要更長的時間恢復其神經(jīng)功能。

成人SCIWORA是一種特殊類型的脊髓損傷。由于其不伴有骨折與脫位，在以往的臨床工作中，骨科醫(yī)師不夠重視，而神經(jīng)外科醫(yī)師對該類損傷的發(fā)生機理缺乏認識，往往延誤了患者的最佳救治時機。事實上，相比于伴有骨折和脫位的脊髓損傷，對于神經(jīng)功能持續(xù)惡化的SCIWORA患者，傷后早期的手術治療可以獲得更為滿意的療效。作為一名神經(jīng)外科醫(yī)師，全面認知和深刻理解該類型脊髓損傷，將有益于在臨床工作中抓住救治的“黃金期”，從而顯著地改善患者的愈后，尤其是生存質量和遠期療效，這對于患者及其家庭、乃至整個社會，都具有重要而深遠的意義。

1PANG D, WILBERGER J E, Jr. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children [J]. J Neurosurg, 1982, 57(1): 114-129.

2KOPCZYNSKI S, DERENDA M, KOWALINA I, et al. Surgical treatment after cervical spine and spinal cord injuries of the C3-C7 level [J]. Neurol Neurochir Pol, 2002, 36(4): 669-682.

3TEWARI M K, GIFTI D S, SINGH P, et al. Diagnosis and prognostication of adult spinal cord injury without radiographic abnormality using magnetic resonance imaging: analysis of 40 patients [J]. Surg Neurol, 2005, 63(3): 204-209.

4TATOR C H, FEHLINGS M G, THORPE K, et al. Current use and timing of spinal surgery for management of acute spinal surgery for management of acute spinal cord injury in North America: results of a retrospective multicenter study [J]. J Neurosurg, 1999, 91(1 Suppl): 12-18.

5LAUNAY F, LEET A I, SPONSELLER P D, et al. Pediatric spinal cord injury without radiographic abnormality: a meta-analysis [J]. Clin Orthop Relat Res, 2005, 433: 166-170.

6SHARMA S, SINGH M, WANI I H, et al. Adult Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormalities (SCIWORA): clinical and radiological correlations [J]. J Clin Med Res, 2009, 1(3): 165-172.

7孫宇, 蔡欽林, 王立舜, 等. 無骨折脫位型頸脊髓損傷外科治療隨診觀察 [J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2002, 12(2): 90- 92.

8黨耕町, 孫宇, 劉忠軍. 無骨折脫位型頸脊髓損傷及外科治療 [J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2003, 13(10): 581-582.

9SPIESS M R, MULLER R M, RUPP R, et al. Conversion in ASIA impairment scale during the first year after traumatic spinal cord injury [J]. J Neurotrauma, 2009, 26(11): 2027-2036.

10MARINO R J, BURNS S, GRAVES D E, et al. Upper- and lower-extremity motor recovery after traumatic cervical spinal cord injury: an update from the national spinal cord injury database [J]. Arch Phys Med Rehabil, 2011, 92(3): 369-375.

11MARINO R J, DITUNNO J F, DONOVAN W H, et al. Neurologic recovery after traumatic spinal cord injury: data from the Model Spinal Cord Injury Systems [J]. Arch Phys Med Rehabil, 1999, 80(11): 1391-1396.

12AARABI B, SANSUR C A, IBRAHIMI D M, et al. Intramedullary lesion length on postoperative magnetic resonance imaging is a strong predictor of ASIA impairment scale grade conversion following decompressive surgery in cervical spinal cord injury [J]. Neurosurgery, 2017, 80(4): 610-620.