閻豐 洪艷 王濟(jì)東 宋丹

·短篇論著·

維持性血液透析患者超敏C反應(yīng)蛋白和白蛋白及血紅蛋白的關(guān)聯(lián)性研究

閻豐 洪艷 王濟(jì)東 宋丹

隨著我國(guó)人口逐漸老齡化，各種慢性病的發(fā)病率逐年上升。2012年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國(guó)慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的患者已達(dá)1.2億，其中3期以上CKD患者1 900余萬(wàn)[1]，這使得我國(guó)的尿毒癥防控形勢(shì)嚴(yán)峻。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)目前仍是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)尿毒癥應(yīng)用最廣泛的治療方法。隨著血液透析技術(shù)的不斷提高，ESRD患者的生存率也在逐漸提高，但其長(zhǎng)期預(yù)后仍然較差[2-3]。目前認(rèn)為影響透析患者預(yù)后的因素包括年齡、血管通路、營(yíng)養(yǎng)不良、殘余腎功能、鈣磷代謝異常、心腦血管疾病、貧血程度、炎癥狀況等[4-7]。本研究為分析血清超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)和MHD患者預(yù)后相關(guān)因素的關(guān)聯(lián)性，以80例尿毒癥患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者血清hs-CRP的數(shù)值將其分為2組，進(jìn)而分析hs-CRP與血清白蛋白(albumin，Alb)及血紅蛋白(hemoglobin，Hb)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2010年3月至2015年3月期間在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行MHD治療的80例尿毒癥患者為研究對(duì)象，其中男49例，女31例，年齡42～70歲，平均年齡為(56.1±4.3)歲。80例尿毒癥患者的原發(fā)病分別為慢性腎炎32例，糖尿病腎病28例，高血壓腎病6例，多囊腎病4例，梗阻性腎病3例，痛風(fēng)性腎病2例，系統(tǒng)性血管炎2例，不明原因3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床檢查確診為“慢性腎衰竭、尿毒癥”；②患者已在門診MHD治療3個(gè)月以上；③患者無(wú)意識(shí)及精神異常，且自愿配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前1個(gè)月內(nèi)有急性細(xì)菌感染、外科手術(shù)、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝功能損傷，或有活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者均簽署知情同意書。

二、分組與方法

1.分組 分析80例尿毒癥患者血清hs-CRP的數(shù)值(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院血清hs-CRP正常值范圍0～5 mg/L)。按照hs-CRP的數(shù)值將其分為A組(hs-CRP值在正常值范圍內(nèi))和B組(hs-CRP值高于正常值)。A組27例(33.75%)患者中，男14例，女13例，平均年齡為(55.3±3.9)歲；B組53例(66.25%)患者中，男35例，女18例，平均年齡為(57.9±4.2)歲。

2.數(shù)據(jù)采集 所有患者均在透析當(dāng)日上機(jī)前空腹采血，測(cè)定Hb、Alb和hs-CRP。在患者的肱靜脈處利用無(wú)菌采血針進(jìn)行采血，利用超敏感檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行hs-CRP的測(cè)定；利用血液分析儀測(cè)定Alb及Hb。每例患者采血一次，不重復(fù)采血檢測(cè)。

3.治療方案 所有患者采取常規(guī)血液透析，2～3次/周，4 h/次，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，均采用Fresenius 4008B透析機(jī)。透析用水采用雙極反滲處理(Gambro CWP60系統(tǒng))。采用碳酸氫鹽透析液，佩尼聚醚砜膜透析器，透析器膜面積1.4 m2或1.6 m2。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者一般資料比較

B組患者的Alb值及Hb值低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表1)

二、相關(guān)性分析

B組患者的hs-CRP與Alb及Hb均呈現(xiàn)出負(fù)性相關(guān)性，即MHD尿毒癥患者出現(xiàn)血清hs-CRP升高的同時(shí)會(huì)伴有Alb及Hb的降低。(表2)

表1 2組患者h(yuǎn)s-CRP、Alb、Hb比較

注：與A組比較，aP<0.05

表2 B組患者臨床指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系分析

討 論

MHD是目前最常用的一種腎臟替代療法。近年來(lái)隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，患者的存活率也不斷上升，但受多種因素影響，血液透析患者的總體生存率仍較低。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心血管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血是MHD患者高病死率和住院率的主要危險(xiǎn)因素[8-9]。

導(dǎo)致血液透析患者上述并發(fā)癥以及高病死率發(fā)生的原因一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)。2000年Schomig等[10]提出了在尿毒癥患者中存在“微炎癥狀態(tài)”這一概念，認(rèn)為尿毒癥患者即使沒(méi)有全身或局部的急性臨床感染跡象，炎癥反應(yīng)標(biāo)志物在血液中濃度也存在著輕度升高。血液中升高的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物可預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其主要標(biāo)志物為C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清淀粉樣物質(zhì)等正性急性相反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子等前炎癥因子。Kaysen[11]的研究顯示35%～65%規(guī)律血液透析患者存在慢性持續(xù)性微炎癥狀態(tài)。2002年Caglar又提出了營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征的概念，MHD患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥之間的關(guān)系日益受到重視[12]。Korevaar等[13]研究了186例MHD患者，在透析過(guò)程中有47例(25%)患者血清CRP水平升高，且CRP每升高1 mg/L，死亡危險(xiǎn)性增加9%，同時(shí)CRP水平與患者生存率呈負(fù)相關(guān)。

目前認(rèn)為，MHD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)的原因主要有：①慢性腎衰竭本身就處于一種慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)；②慢性腎衰竭患者腎功能逐漸降低，對(duì)炎性細(xì)胞因子的清除能力下降；③血液透析治療過(guò)程中，透析膜和血透管路的生物不相容性、透析液的污染、血管通路的存在及使用、隱匿性感染等又可加重尿毒癥的炎性反應(yīng)狀態(tài)[14-17]。微炎癥狀態(tài)是MHD患者出現(xiàn)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的原因之一，也是決定預(yù)后的重要因素之一[18-20]。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療微炎癥狀態(tài)可以改善MHD患者的預(yù)后。

CRP是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，參與調(diào)控全身或局部炎癥反應(yīng)，是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志蛋白。目前臨床常用的CRP檢測(cè)方法缺乏敏感性，而采用超敏感的方法(如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和免疫放射分析等)測(cè)定CRP，可以檢測(cè)到較低水平的CRP，即hs-CRP，其檢測(cè)值可以低到0.15 mg/L水平，敏感性較高，能較好地反映血液透析患者的微炎癥狀態(tài)[21-23]。因此，檢測(cè)MHD患者血液中的hs-CRP值可以監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)慢性炎癥，國(guó)內(nèi)有作者提出可將hs-CRP作為血液凈化中心對(duì)MHD患者常規(guī)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[15-17]。

本研究中，80例MHD患者有53例(66.25%)血清hs-CRP的數(shù)值高于正常，僅27例(33.75%)血清hs-CRP在正常范圍內(nèi)，說(shuō)明在MHD患者中微炎癥狀態(tài)的確是普遍存在的，這也與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道是一致的[11]。

本研究通過(guò)比較2組患者的Alb和Hb數(shù)值，并進(jìn)一步對(duì)B組患者的血清hs-CRP與Alb、Hb進(jìn)行相關(guān)關(guān)系分析表明，MHD患者B組血清Alb及Hb水平明顯低于A組(P<0.05)，而且Alb及Hb水平與hs-CRP均呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)性，說(shuō)明MHD患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血的發(fā)生相關(guān)。

微炎癥狀態(tài)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)制有：①炎癥因子，如腫瘤壞死因子α等可促進(jìn)急性時(shí)相蛋白的產(chǎn)生，使肌肉蛋白降解，促使患者基礎(chǔ)能量代謝水平增加；②炎癥因子加速蛋白分解，抑制血清白蛋白的合成；③炎癥因子通過(guò)局部作用或?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的作用，可直接抑制胃酸分泌，抑制腸蠕動(dòng)，降低味覺(jué)，抑制中樞神經(jīng)食欲，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入減少；④炎癥因子促進(jìn)脂肪細(xì)胞合成瘦素，直接抑制下丘腦食欲；⑤炎癥可使毛細(xì)血管對(duì)蛋白的通透性增加，導(dǎo)致蛋白丟失增多[24-25]。

Barany等[26]及國(guó)內(nèi)的許多研究都發(fā)現(xiàn)高CRP患者達(dá)到目標(biāo)血紅蛋白所需的促紅細(xì)胞生成素劑量明顯大于低CRP患者。研究表明，炎癥狀態(tài)下大量細(xì)胞因子釋放及活性增高，抑制了促紅細(xì)胞生成素的活性，抑制紅細(xì)胞生成，加之外周紅細(xì)胞破壞加快，炎癥狀態(tài)下鐵利用障礙，影響紅細(xì)胞成熟，這些都導(dǎo)致貧血發(fā)生。

目前對(duì)于MHD患者微炎癥狀態(tài)可以采取的干預(yù)治療主要有：①他汀類藥物的使用；②血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張素受體阻滯劑的使用；③抗氧化劑的使用；④提高透析液質(zhì)量及改善透析膜的生物相容性。

綜上所述，hs-CRP是慢性炎癥的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，維持性血液透析的尿毒癥患者伴有微炎癥狀態(tài)時(shí)可出現(xiàn)血清hs-CRP的升高和Alb及Hb的降低，且經(jīng)相關(guān)關(guān)系分析得出，血清hs-CRP與Alb及Hb之間呈負(fù)相關(guān)性。檢測(cè)hs-CRP可以早期發(fā)現(xiàn)MHD患者的微炎癥狀態(tài)，有助于及時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)，或改進(jìn)透析質(zhì)量、降低患者體內(nèi)的微炎癥反應(yīng)，對(duì)改善MHD患者的預(yù)后具有十分重要的臨床意義。

[1] Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survery[J]. Lancet, 2012, 379(9818): 815-822.

[2] Cheng X, Nayyar S, Wang M, et al. Mortality rates among prevalent hemodialysis patients in Beijing: a comparison with USRDS data[J]. Nephrol Dial Transplant, 2013, 28(3): 724-732.

[3] Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG, et al. Association of comorbid conditions and mortality in hemodialysis patients in Europe, Japan, and the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)[J]. J Am Soc Nephrol, 2003, 14(12): 3270-3277.

[4] 呂文律, 騰杰, 鐘一紅, 等. 血液透析患者死亡原因分析[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2011, 20(3): 227-234.

[5] 方燕, 張偉明, 嚴(yán)玉澄, 等. 維持性血液透析患者6年死亡情況及危險(xiǎn)因素分析[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2016, 36(3): 364-368.

[6] 毛永輝, 王海濤, 徐冷楠, 等. 血清肌鈣蛋白T與C反應(yīng)蛋白對(duì)血液透析患者長(zhǎng)期預(yù)后的意義[J]. 中華腎臟病雜志, 2013, 29(2): 108-113.

[7] 沙正容, 沈平. 維持性血液透析患者C反應(yīng)蛋白水平與其預(yù)后相關(guān)因素的關(guān)系[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2005, 25(6): 1102-1103.

[8] 鄧洪. 慢性腎衰竭維持性血液透析患者死亡原因和影響因素分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(18): 3441-3443.

[9] 錢春梅, 王秦, 李軍輝, 等. 維持性血液透析患者死亡原因的臨床分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2015, 16(2): 116-120.

[10] Schomig M, Eisenhardt A, Ritz E. The microinflammatory state of uremia[J]. Blood Purif, 2000, 18(4): 327-332.

[11] Kaysen GA. The microinflammatory state in uremia:causes and potential consequences[J]. J Am Soc Nephrol, 2001, 12(7): 1549-1557.

[12] Caglar K, Hakim RM, Ikizler TA. Approaches to the reversal of malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in end stage renal disease[J]. Nutr Rev, 2002, 60(11): 378-387.

[13] Korevaar JC, Van Manen JG, Dekker FW, et al. Effect of an increase in C-reactive protein level during a hemodialysis session on mortality[J]. J Am Soc Nephrol, 2004, 15(11): 2916-2922.

[14] 陳江華, 何強(qiáng), 徐瑩. 維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的認(rèn)識(shí)與防治[J]. 中華腎臟病雜志, 2005, 21(2): 117-118.

[15] 周紅衛(wèi). 血液透析與微炎癥狀態(tài)[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2006, 12(21): 1305-1307.

[16] 魏丹丹, 姚麗, 焦亞彬, 等. 維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的臨床研究[J]. 中國(guó)血液凈化, 2011, 10(3): 136-139.

[17] 易慶蓮, 張英, 周文祥. 維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2009, 10(9): 844-846.

[18] Stenvinkel P. Inflammatory and atherosclerotic interactions in the depleted uremic patient[J]. Blood Purif, 2001, 19(1): 53-61.

[19] 李映杰. 終末期腎臟病維持性血液透析患者微炎癥與貧血和營(yíng)養(yǎng)不良及左心室功能的關(guān)系[J]. 中國(guó)綜合臨床, 2010, 26(8): 840-843.

[20] 朱征西, 陸紹強(qiáng), 梁碧琴, 等. 不同的血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J]. 中國(guó)血液凈化, 2011, 10(1): 18-21.

[21] 張冬, 陳香美, 魏日胞, 等. 維持性血液透析患者超敏C-反應(yīng)蛋白水平與心腦血管事件發(fā)生及死亡危險(xiǎn)度的相關(guān)研究[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2006, 20(5): 313-315.

[22] 王前, 鄭磊, 曾方銀. 超敏C-反應(yīng)蛋白的研究現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 27(8): 542-544.

[23] 朱柱華, 譚毅. 超敏C-反應(yīng)蛋白在內(nèi)科疾病中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué), 2012, 5(12): 1198-1202.

[24] McCarthy DO. Tumor necrosis factor alpha and interleukin-6 have differential effects on food intake and gastric emptying in fasted rats[J]. Res Nurs Health, 2000, 23(3): 222-228.

[25] 丁峰, 景秀琛, 薛駿, 等. 維持性血透患者營(yíng)養(yǎng)不良與炎癥的相互關(guān)系[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2005, 32(1): 25-29.

[26] Bárány P, Divino Filho JC, Bergstr?m J. High C-reactive protein is a strong predictor of resistance to erythropoietin in hemodialysis patients[J]. Am J Kidney Dis. 1997, 29(4): 565-568.

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.12.009

214002 無(wú)錫，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院腎內(nèi)科

2017-03-19

2017-10-23)