趙云，肖維，高哲

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 胃腸肛門病外科，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530012）

改良LIFT治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效研究

趙云1，肖維1，高哲2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 胃腸肛門病外科，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530012）

目的比較改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）和切開掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效。方法將80例復(fù)雜性肛瘺患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用改良LIFT，對(duì)照組采用切開掛線術(shù)。對(duì)兩組療效、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥等進(jìn)行對(duì)比觀察。結(jié)果兩組患者在手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面面積、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、總有效率、術(shù)后尿潴留、術(shù)后感染、術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)、術(shù)后第7、14天疼痛和首次排便疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及術(shù)后肛門失禁Wexner評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但在術(shù)后第1天視覺VAS疼痛評(píng)分及術(shù)前肛門失禁Wexner評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論改良LIFT較傳統(tǒng)切開掛線術(shù)治愈率高，是治療復(fù)雜性肛瘺的有效術(shù)式。

復(fù)雜性肛瘺；改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)；切開掛線術(shù)

復(fù)雜性肛瘺是肛腸外科常見難治性疾病，以手術(shù)治療為主[1]。但治愈率低，傳統(tǒng)手術(shù)傷口愈合時(shí)間長且復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，易引起肛門括約肌功能損傷而漏氣、漏液等。微創(chuàng)切口可保留括約肌功能以減少排便功能障礙和肛門畸形發(fā)生，雖然經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）通過肛門括約肌間溝小切口來處理瘺管并保留括約肌完整可減少疼痛、防止失禁及保持肛門控便功能，但切口小而深易感染裂開，復(fù)發(fā)率高[2]。近年來，筆者改良LIFT術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2015年11月于本院住院的復(fù)雜性肛瘺患者80例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例。治療組采用改良LIFT，男性22例，女性18例；年齡17～68歲，平均（46.3±11.6）歲；病程0.6～4.5年。對(duì)照組采用切開掛線術(shù)，男性21例，女性19例；年齡19～67歲，平均（47.2±10.8）歲；病程0.5～4.4年。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《肛瘺臨床診治指南（2006版）》中復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～68歲，瘺管處于穩(wěn)定期且長度≥3 cm，無肛瘺手術(shù)治療史[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、血液病、精神病及妊娠和哺乳期婦女；外傷、異物及特異性感染（結(jié)核、克羅恩病等）所致肛瘺；合并其他肛周疾病、皮膚病及惡性腫瘤。兩組患者性別、年齡、病程及術(shù)前合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二

醇電解質(zhì)散2盒清潔腸道，手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，取前傾折刀位，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1 治療組以外口為中心做直徑約1 cm的圓形切口，自外口沿瘺管緊貼管壁以隧道式游離并銳性潛行完整剝離瘺管，保留瘺管上方的皮膚及皮下組織，避免損傷外括約肌并在括約肌上方表面往括約肌間溝剝離瘺管。如瘺管過長，可分段取多處切口并在切口下方隧道游離瘺管，保留切口間皮橋及皮下組織，在瘺管進(jìn)入內(nèi)括約肌處用止血鉗挑起瘺管并用絲線緊貼內(nèi)括約肌貫穿縫扎瘺管，注入雙氧水見內(nèi)口無滲漏，將括約肌間溝斷端至外口處瘺管從外側(cè)圓形切口取出，切口內(nèi)放置多側(cè)孔引流管，距切口旁2 cm皮膚引出并接負(fù)壓球引流，縫合外括約肌缺損處及切口皮膚，保證負(fù)壓求不漏氣，加壓包扎傷口。

1.2.2 對(duì)照組探針自外口沿主管道穿入內(nèi)口，以外口為起點(diǎn)，沿瘺管方向放射狀切開皮膚及皮下組織至齒線下方，將瘺管完整剝離至內(nèi)口處并不損傷括約肌深部及內(nèi)括約肌，探針帶橡皮筋于內(nèi)口穿入并保持松緊適宜，拉緊橡皮筋后絲線結(jié)扎行括約肌深部及內(nèi)括約肌緊線術(shù)，清除其他支管并浮掛，修剪切口成梭形，止血后加壓包扎傷口。

1.2.3 術(shù)后處理抗感染3d。每日近紅外線照射及換藥，保持傷口干燥。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)口愈合；顯效：癥狀消失，體征改善，創(chuàng)口未愈；有效：癥狀、體征有改善，創(chuàng)口未愈；未愈：癥狀、體征無變化。觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)面大小、愈合時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)例數(shù)、肛門功能、術(shù)后1、7、14d疼痛評(píng)分和持續(xù)時(shí)間及首次排便疼痛情況[4]。疼痛用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，0分：排便、換藥均不痛；2分：基本不痛，排便、換藥僅有不適感；4分：偶感疼痛，排便、換藥疼痛輕且無需處理；6分：有疼痛，排便、換藥時(shí)明顯，需服一般鎮(zhèn)痛藥；8分；疼痛重，表情痛苦，需用度冷丁、嗎啡止痛[5]。肛門功能用Wexner失禁評(píng)分，觀察干便、稀便、氣體、需要襯墊及生活方式改變。0分：無；1分：＜1次/月；2分：＞1次/月且＜1次/周；3分：＞1次/周但＜1次/d；4分：＞1次/d；0～20分為正常到完全失禁的嚴(yán)重度[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況和住院情況各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面面積、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.2 兩組患者總有效率、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

兩組患者總有效率、術(shù)后疼痛、術(shù)后尿潴留、術(shù)后感染及術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后肛門疼痛VAS及Wexner失禁評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后首次排便、術(shù)后第7和14天疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后肛門失禁痊愈后及6個(gè)月時(shí)Wexner評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組評(píng)分均低于對(duì)照組。但兩組患者術(shù)后第1天疼痛VAS及術(shù)前失禁Wexner評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)情況和住院情況各項(xiàng)指標(biāo)比較 （n =40，±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況和住院情況各項(xiàng)指標(biāo)比較 （n =40，±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 傷口愈合時(shí)間/d 術(shù)后創(chuàng)面面積/cm2 術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間/d 住院時(shí)間/d治療組 38.82±6.16 25.18±3.08 21.16±5.35 2.26±0.66 3.12±0.86 5.98±1.06對(duì)照組 43.25±4.28 45.38±5.72 40.26±6.65 5.38±1.15 7.68±1.32 13.21±3.13 t值 4.697 19.665 14.153 14.882 18.306 13.837 P值 0.018 0.004 0.006 0.006 0.005 0.006

表2 兩組患者總有效率、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 [n =40，例（%）]

表3 兩組患者術(shù)后疼痛VAS及肛門Wexner失禁評(píng)分比較 （n =40，分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛VAS及肛門Wexner失禁評(píng)分比較 （n =40，分，±s）

術(shù)后疼痛VAS評(píng)分 肛門失禁Wexner評(píng)分第1天 第7天 第14天 術(shù)前 痊愈后 6個(gè)月治療組 4.08±1.16 5.78±1.36 2.62±0.82 1.03±0.33 2.95±0.32 0.36±0.07 0.28±0.06對(duì)照組 5.68±0.87 7.02±1.65 3.92±1.13 1.68±0.72 2.98±0.36 1.26±0.21 0.46±0.12 t值 6.979 1.667 5.889 5.191 0.394 25.714 8.485 P值 0.012 0.050 0.014 0.016 0.213 0.003 0.010組別 首次排便疼痛VAS評(píng)分

3 討論

肛瘺是與肛腺等感染有關(guān)的不能自行愈合的肛周異常病理性管道，特征為反復(fù)間歇性破潰流膿及疼痛瘙癢等[7]。需手術(shù)治療方能治愈，但復(fù)雜性肛瘺病灶較深且范圍大，其手術(shù)治療關(guān)鍵是內(nèi)口的準(zhǔn)確定位并清除瘺管，合理處置肛門括約肌并保持引流通暢[8]。傳統(tǒng)的肛瘺切除或切開掛線術(shù)易損傷肛門括約肌，難以保護(hù)肛門正常功能、解剖結(jié)構(gòu)、控便能力及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)等[9]。傳統(tǒng)掛線術(shù)是以橡皮筋緩慢切割內(nèi)口及括約肌，起到引流及標(biāo)識(shí)作用，橡皮筋起異物刺激形成炎癥反應(yīng)及纖維化，使斷端括約肌與周圍組織固定粘連以預(yù)防肌肉回縮，同時(shí)可修復(fù)括約肌，避免形成死腔，能保障控便功能避免大便失禁。但手術(shù)創(chuàng)面過大、疼痛劇烈、切口愈合時(shí)間長及出現(xiàn)并發(fā)癥較多，病人不能接受及滿意度降低[10]。

隨著肛瘺的治療理念日趨微創(chuàng)化，筆者關(guān)注于尋求一種易操作、痛苦少，能保留括約肌解剖完整和保證控便功能正常的新術(shù)式，從而提高手術(shù)總有效率、減少并發(fā)癥發(fā)生及增加患者滿意度[11]。LIFT為近10年來新出現(xiàn)術(shù)式，其能夠準(zhǔn)確定位內(nèi)口及瘺管并予以瘺管結(jié)扎離斷，可不處理瘺管及其病變組織，微創(chuàng)安全，創(chuàng)傷較傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)小[12]。但其治療效果，有待進(jìn)一步總結(jié)觀察。經(jīng)本科手術(shù)觀察，認(rèn)為其存在一定弊端，LIFT切口的選擇，其弧形切口位于肛白線，過于靠近肛門且位于肛緣內(nèi)側(cè)面，且手術(shù)切口約1.5～2 cm，造成手術(shù)切口過小過深，容易形成死腔導(dǎo)致積血積液，手術(shù)并未切除內(nèi)口及至括約肌間溝處瘺管，糞便容易污染齒線處內(nèi)口周圍組織，進(jìn)入內(nèi)口和殘存瘺管而出現(xiàn)感染，并蔓延至周圍組織，瘺管殘端縫扎線因感染而脫落，已縫合切口因感染而裂開且在擴(kuò)約肌間迅速蔓延并轉(zhuǎn)變?yōu)槔s肌間肛瘺[13]。對(duì)于外口到括約肌間溝段瘺管LIFT也不做處理，只是簡單刮匙搔刮，并不能完全破壞瘺管壁組織，且因壞死組織遺留和周圍加重感染導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)和手術(shù)失敗。

筆者對(duì)LIFT術(shù)式進(jìn)行改良，手術(shù)切口從肛緣內(nèi)側(cè)肛白線括約肌間溝調(diào)整為瘺管外口處，以外口為中心可使切口遠(yuǎn)離肛門口，以減少糞便進(jìn)入切口導(dǎo)致感染，減少積血積液及傷口裂開風(fēng)險(xiǎn)，從外口進(jìn)行隧道式切除瘺管，潛行剝離瘺管到括約肌間溝處并將瘺管近端及內(nèi)口縫扎封閉，完整剝離瘺管并縫扎瘺管內(nèi)口部分，避免管壁壞死組織殘留。對(duì)于瘺管過長患者，筆者采取分段切口進(jìn)行隧道式潛行切除瘺管?？p合括約肌間溝肌肉組織及手術(shù)切口，留置多側(cè)孔負(fù)壓引流管以及時(shí)引流切口內(nèi)多余創(chuàng)面滲血及滲液，換藥時(shí)切口皮橋處加壓包扎可促進(jìn)粘連及提高傷口愈合率。改良LIFT術(shù)式并未將手術(shù)流程復(fù)雜化，對(duì)于肛瘺急性期感染期，可先行浮掛充分引流并控制感染，待竇道形成及條索纖維化后再行手術(shù)，此改良術(shù)式不適合管腔成片狀大范圍感染的急性炎癥期肛瘺，對(duì)于瘺管較為清楚的經(jīng)括約肌肛瘺治療則較為理想，導(dǎo)致適應(yīng)癥較局限及病人選擇要求較高[14]。對(duì)于手術(shù)則要求熟悉肛周解剖并精準(zhǔn)、精確及精細(xì)技能操作，務(wù)必準(zhǔn)確定位內(nèi)口和完整剝離剔除整條完整瘺管，以防炎性組織及瘺管殘留，縫扎瘺管應(yīng)避免張力過大導(dǎo)致縫扎線崩脫，可選擇絲線縫扎以免過早縫線被吸收溶解[15]。術(shù)后關(guān)鍵措施是進(jìn)行切口減壓及充分負(fù)壓引流，放置多側(cè)孔負(fù)壓引流管可將切口分泌物、壞死組織、積液積血及時(shí)引流入負(fù)壓球，保持切口敷料干燥潔凈，從而縮短切口愈合時(shí)間及提高治愈率。多孔引流管管壁上的大量小側(cè)孔增加了引流面積以避免堵塞，較乳膠管彈性好，對(duì)周圍組織起到隔離和支撐作用[16]。避免附近組織吸附堵塞引流管，徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液，使組織緊密貼近，防止殘余積液置留死腔形成膿腫，在高負(fù)壓作用下括約肌及周圍組織可能存在腔隙可迅速閉合。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在總有效率、術(shù)后感染、術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)、手術(shù)及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)、術(shù)后首次、術(shù)后第7、14天VAS評(píng)分、術(shù)后肛門失禁痊愈后及6個(gè)月時(shí)Wexner評(píng)分比較有差異（P＜0.05）；但在術(shù)后第1天疼痛及術(shù)前肛門Wexner評(píng)分比較無差異（P＞0.05）。由此可見，治療組改良LIFT的臨床療效，優(yōu)于對(duì)照組傳統(tǒng)切開掛線術(shù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)相比，改良LIFT不損傷肛門功能，避免術(shù)后切口感染及裂開，有效提高治愈率及降低復(fù)發(fā)率。本科對(duì)LIFT進(jìn)行改良，優(yōu)化手術(shù)切口，著重處理遠(yuǎn)端殘留瘺管，保持肛門括約肌的完整性和保證控便功能正常，避免肛門失禁及復(fù)發(fā)可能。改良LIFT完全符合外科微創(chuàng)理念，經(jīng)濟(jì)安全、簡便易行、便于推廣，有一定推廣價(jià)值，可作為治療復(fù)雜性肛瘺的有效方法，但應(yīng)嚴(yán)格選擇適合病例及進(jìn)行精細(xì)手術(shù)操作。改良LIFT雖在目前治療病例中近期療效良好、并發(fā)癥少，但遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。

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Clinical effect of improved LIFT surgery in treatment of complex anal fistula

Yun Zhao1, Wei Xiao1, Zhe Gao2
(1.department of Anal and Gastrointestinal Surgery, Ruikang Hospital Aff i liated to Guangxi University
of Chinese Medicine, Nanning, Guangxi 530011, China; 2. The First Aff i liated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning, Guangxi 530012, China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of improved LIFT surgery and seton therapy in the treatment of complicated anal fistula.MethodsA total of 80 patients with complicated anal fistula were randomlydivided into treatment group (40 patients) and control group (40 patients). The treatment group was treated with improved LIFT surgery while the control group was treated with seton therapy. Curative effect, recurrence rate and complications were investigated in the two groups.ResultsThere were significant differences in the operationduration, wound healing time, blood lossduring operation, postoperative wound surface area, postoperative pain time, time of hospital stay, total effective rate, postoperative urinary retension, postoperative infection, recurrence rate 3 months after operation, the Visual Analog Scale (VAS) scores of piain on the 7th and the 14th postoperativeday and at the firstdefecation after operation, and Wexner score of anal incontinence before operation between the treatment group and the control group (P＜ 0.05). But there was no significant difference in the VAS score on the 1stday after operation or the Wexner score of anal incontinence before operation (P＞ 0.05).ConclusionsCompared with seton therapy, improved LIFT surgery is very effective in treating complicated anal fistula.

complicated anal fistula; improved LIFT surgery; seton therapy

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.02.016

1005-8982（2018）02-0078-04

R657.16

A

2016-11-03

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（李科 編輯）