張春芳 姜 昕 陳 曦 客 蕊 王春玲

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱 150040）

中醫(yī)急癥學本科教學以臨床興趣為出發(fā)點，通過培養(yǎng)臨床思維、提高臨床技能，不斷促進學生獨立學習、運用知識解決問題的能力。傳統(tǒng)的教學模式以教師為主導，學生被動接受，缺乏主動分析思考能力，易造成理論與實踐脫節(jié)［1］。本研究要求學生通過系統(tǒng)搜集循證證據(jù)，學會運用最新科學研究證據(jù)解決臨床實際問題［2］。教師綜合四部教學法進行授課，引導學生在“模擬現(xiàn)場-理論-模擬搶救-病例分析”［3］中發(fā)現(xiàn)和提出問題，通過該方法使學生在理論知識、實踐技能和臨床思維3方面的綜合能力得到整體提高?，F(xiàn)利用下文對該教學方法的實施情況進行總結。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取黑龍江中醫(yī)藥大學2012級中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)80名學生作為研究對象，骨傷方向學生42人為試驗組，婦科方向學生38人為對照組。試驗組采用綜合循證醫(yī)學及四部教學法，對照組采用傳統(tǒng)講授法教學。兩班學生在性別、年齡分布及對基礎知識、相關專業(yè)知識掌握程度、授課內容方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 兩組學生均由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師授課，教學內容為急性有機磷中毒、急性冠脈綜合征和心跳呼吸驟停的診療方法。1）對照組教學法采用以教師授課為主導的傳統(tǒng)教學方法教學。教學內容依據(jù)教學大綱要求，并根據(jù)臨床典型病例進行針對性授課。2）試驗組教學法采用循證醫(yī)學結合四部教學法，預先選取急性有機磷中毒、急性冠脈綜合征、心跳呼吸驟停等典型病例，通過模擬人或引入典型回顧病例，設計討論題目及路徑，由同學們通過圖書館文獻檢索，或美國Medline數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫等，搜集、整理、交流討論如何有效地解決這些問題。學生帶著對問題的理解回到課堂，提出問題后由學生分組討論，由帶教老師對學生提出的看法和觀點給予評論，最后再對難點給予系統(tǒng)的講解。結合教學內容，帶領學生在中醫(yī)急癥實訓室，采用高端模擬實訓系統(tǒng)，強化對學生進行模擬搶救思維、流程及技能的培訓。結合典型病例，通過高端模擬設備及臨床病例情景（特別是癥候、舌苔、脈象等），結合病例，進行辨證分析，提出問題，解決問題，以提高學生辨證思維水平。如遇到問題，仍需通過圖書館或網(wǎng)絡進行搜集、整理，培養(yǎng)學生臨床思維模式建立的過程。1.3 教學結果評價 1）問卷式調查。學生對以上兩種教學方法的滿意度采用問卷式調查，共發(fā)放問卷調查表80份，收回有效問卷80份，回收率100%。2）理論及實踐技能考核方法。從中醫(yī)急癥題庫隨機選取試題進行考核，采用急救標準化模擬人進行臨床實踐技能考核，針對疾病常見相關知識進行提問，以了解學生掌握知識的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 兩組學生均全部完成教學步驟，并參與統(tǒng)一的理論與實踐技能考試。在教學過程中，發(fā)現(xiàn)試驗組學生課堂氣氛活躍，獨立思考能力強，能認真完成自學及循證醫(yī)學資料查詢，積極參加課堂互動；對照組學生課堂氣氛沉悶，學生聽課效果較低，獨立思考能力較差，在診治患者方面仍有很多不足，實踐技能操作水平較試驗組低。

2.2 兩組學生考核成績 見表1。所有同學均參加理論考核，成績總分為62分，其中急性有機磷中毒試題10分，急性冠脈綜合征試題12分，心肺腦復蘇試題10分，試卷批閱完成后，由2名教師統(tǒng)計各部分成績。所有同學均參加實踐技能考核，心腦肺復蘇成績由模擬人電腦評判，其他疾病由2名教師選擇臨床典型病例現(xiàn)場考評，成績參照臨床思維、診療方案、證據(jù)運用及實際效果等方面評判，每個疾病考核成績?yōu)?0分。

表1 兩組學生理論考核及實踐考核成績比較（±s）

表1 兩組學生理論考核及實踐考核成績比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同。

組 別 急性有機磷中毒 急性冠脈綜合征 心肺腦復蘇試驗組 理論考核 9.53±0.35△（n＝42） 實踐考核 9.01±1.35△對照組 理論考核 7.85±0.42 9.17±0.68△ 10.75±0.96△8.82±0.82△ 8.68±0.66△8.01±0.33 8.77±0.75（n＝38） 實踐考核 7.88±1.63 7.45±0.73 7.54±1.05

2.3 試驗組與對照組學生對教學方法的評價 見表2。通過調查問卷形式，觀察兩組學生對教學方法的評價。試驗組提高學習興趣、增強自學能力、掌握基本理論及拓展了臨床思維方面均高于對照組（P＜0.05）。在增強合作能力方面兩組例數(shù)相當（P＞0.05）。

表2 兩組學生對教學方法評價的比較（n）

3 討 論

中醫(yī)急癥是指起病急暴，病情多變，病勢危重，疾病常涉及多個系統(tǒng)的一系列病證［4］。其臨床特點是具有多專業(yè)性質的交叉臨床學科，要求醫(yī)生在最短時間內應用中醫(yī)理論和內科專業(yè)知識闡述急癥病因病機、辨證，并做出最精準的判斷［5］。在中醫(yī)急癥臨床教學工作中發(fā)現(xiàn)，由于教材編寫時效性相對滯后，而臨床診斷、鑒別及治療證據(jù)已有一定程度的進展，不同疾病的臨床指南相繼涌現(xiàn)，對同一問題出現(xiàn)不同解讀，甚至相互矛盾，這給學生造成一定程度的困惑［6］。循證醫(yī)學是醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的新興學科，使醫(yī)師的行醫(yī)模式由以理論知識加個人經(jīng)驗為指導的經(jīng)驗醫(yī)學轉向現(xiàn)代遵循證據(jù)的醫(yī)學［7］，通過大樣本、多中心、隨機對照的臨床試驗，系統(tǒng)觀察、綜合評價臨床療效及預后結果等終點指標，提供最佳臨床證據(jù)，解決實際問題，提高臨床技能［8］。

臨床教學要求不僅是單純的大量知識的記憶，更多的是使學生掌握好學習方法，樹立終身學習思想，學會學習［9-10］。通過不斷查閱最新文獻，學習前沿的學術思想及臨床技能，對于學生掌握先進知識的能力有很好幫助［11］。本研究授課教師重視急癥思維的培養(yǎng)，教師結合模擬現(xiàn)場，提出問題，學生通過計算機網(wǎng)絡或圖書館，查閱國內外醫(yī)學文獻，獲取解決實際問題的循證證據(jù)，提出自己的見解，帶著問題返回課堂聽課，充分的調動學生學習的積極性與主動性，明顯提高了學習效率［12］。為進一步鞏固理論基礎，引導學生利用理論知識，迅速分析病情，使其掌握一定的應變能力，教師通過模擬急診現(xiàn)況，學生在掌握理論知識及臨床最新數(shù)據(jù)的指導下，獨立完成實踐技能操作［13-14］。并通過教師點評、答疑及病例分析總結，完成整體教學內容［15-16］。改變既往急診教學理論強而實踐弱的弊端，使學生在學習興趣、學習效果、動手能力、思辨能力方面都有了較大的提高，達到理論、實踐、思維3方面的綜合能力的整體提高［17］。

本次試驗結果表明，試驗組學生課堂氣氛活躍，在學習興趣、自學能力、臨床思維方面有明顯提高，理論知識和實踐技能考試中，成績均高于對照組，表明在基于循證醫(yī)學的基礎上應用四部教學法的教學方法較好。該方法引導學生進入醫(yī)療環(huán)境，能夠讓學生由被動變?yōu)橹鲃?，通過授課教師積極引導，適時糾正操作過程中的不規(guī)范行為，加強學生的醫(yī)療責任意識，培養(yǎng)學生的責任感，激發(fā)學生深入掌握理論知識，了解最新科學研究進展，提升學生主動學習的意識和能力，培養(yǎng)學生循證思維和規(guī)范的臨床思維。另外，通過本次試驗發(fā)現(xiàn)，試驗組采用的教學方法能夠提高學生的溝通能力，無論是同學還是醫(yī)患之間，這無疑能為學生日后盡早勝任臨床工作提供良好的基礎。

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