葛 迪，李華南，海興華，趙 娜，張 瑋，劉斯文，駱雄飛

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

以推拿為主的綜合療法治療腕管綜合征臨床療效的Meta分析

葛 迪1，李華南2，海興華2*，趙 娜2，張 瑋2，劉斯文2，駱雄飛2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

目的：通過Meta分析，對(duì)比以推拿為主的綜合治療法與傳統(tǒng)保守治療腕管綜合征的療效差異。方法：按照循證醫(yī)學(xué)的要求,全面檢索Embase、Pubmed、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3專用軟件進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：總共納入6篇相關(guān)文獻(xiàn)，Meta分析表明：6項(xiàng)研究具有同質(zhì)性(Chi2=1.55，df=5，P=0.91，Ⅰ2=0 %)。固定效應(yīng)模型合并比值為OR=5.99,95 %CI為[3.43，10.47]，Z=6.28(P<0.0001)。結(jié)論：以推拿為主的綜合療法對(duì)腕管綜合征具有一定的臨床療效，但因納入文獻(xiàn)普遍質(zhì)量較低，故需要更多高質(zhì)量研究來進(jìn)一步進(jìn)行分析。

腕管綜合征；推拿；綜合治療

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome,CTS)多見于中年女性，是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種，臨床表現(xiàn)以正中神經(jīng)支配區(qū)感覺異常或麻木為主，又稱“鼠標(biāo)手”，隨著計(jì)算機(jī)等大量電子產(chǎn)品的推廣和使用，使得本病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。在治療腕管綜合征的臨床實(shí)踐中，現(xiàn)在西醫(yī)采用的常規(guī)治療方法包括封閉治療、手術(shù)治療等，存在治療過程中患者承受痛苦較大、術(shù)后可以見一定副作用等弊端[2]。而采用以推拿為主的綜合治療已取得了良好的療效[3]，且具備中醫(yī)傳統(tǒng)療法較為安全且創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，有普及和推廣價(jià)值。本研究對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)資料檢索并進(jìn)行Meta分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①原始文獻(xiàn)為已公開發(fā)表的文獻(xiàn);②原始文獻(xiàn)必須是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trial,RCT)或臨床對(duì)照試驗(yàn)(Controlled clinical trial,CCT)；③原始文獻(xiàn)必須包括以推拿為主的綜合治療的干預(yù)組；④關(guān)于腕管綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4];⑤結(jié)局指標(biāo)采用臨床癥狀或體征改變的有效率、VAS評(píng)分等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)；②文獻(xiàn)對(duì)腕管綜合征診斷不明確；③文獻(xiàn)未設(shè)計(jì)對(duì)照或以自身對(duì)照。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Embase、Pubmed、CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。篩選中英文文獻(xiàn)及其參考文獻(xiàn),檢索日期截至2017年5月。中文檢索詞：“推拿”、“腕管綜合征”、“綜合治療”、“隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)”、“隨機(jī)”、“對(duì)照”。英文檢索詞：“Carpal Tunnel Syndrome”、“massage”、“comprehensive therapy”、“RCT”、“random”、“randomized controlled trial”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用NoteExpress 3.0.2.6390軟件進(jìn)行文獻(xiàn)的管理，由兩名研究者獨(dú)立閱讀檢索出文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選，必要時(shí)下載并閱讀全文，最后對(duì)兩名研究者的結(jié)果進(jìn)行匯總，意見分歧時(shí)通過討論解決。

納入文獻(xiàn)方法學(xué)證據(jù)水平評(píng)價(jià)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)工具。由兩位研究者共同討論進(jìn)行，對(duì)納入文獻(xiàn)的選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、不完整資料偏倚、測(cè)量偏倚、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3(Review Manager)專用軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用計(jì)數(shù)資料的優(yōu)勢(shì)比(Odds Ratio,OR)作為合并統(tǒng)計(jì)量 95 %可信區(qū)間(Confidence Inter-vals,CI),并作出森林圖(Forest Plots)。將檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為α=0.10,對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示試驗(yàn)結(jié)果的差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)(P>0.10),選擇固定效應(yīng)模型的M-H法進(jìn)行分析;試驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)(P<0.10),選擇隨機(jī)效應(yīng)模型Der Simonian-Laird(D-L)法進(jìn)行檢驗(yàn)。通過漏斗圖的對(duì)稱程度，判斷發(fā)表性偏倚的大小。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)137篇，其中英文文獻(xiàn)20篇，中文文獻(xiàn)117篇。經(jīng)NoteExpress 3.0.2.6390軟件查重排除41篇、研究者閱讀摘要及原文，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)排除90篇，其中二次研究文獻(xiàn)14篇，非RCT或CCT研究76篇，最后6篇文獻(xiàn)[5～10]，共計(jì)434例腕管綜合征患者(其中治療組232例，對(duì)照組202例)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，從而進(jìn)行研究。

2.2 納入研究的一般特征

治療組均采用以推拿手法與刺絡(luò)、超激光物理療法、中藥外洗、溫灸等相結(jié)合的綜合療法為主的治療措施，對(duì)照組治療則采用口服非甾體類抗炎藥、單純針刺療法、激素阻滯治療等。

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見圖3)

通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)工具，所有納入文獻(xiàn)均未提及盲法的使用、失訪情況和隱藏分配方案，3篇文獻(xiàn)[6～8]提及了隨機(jī)分組的方法,2篇文獻(xiàn)[2～3]進(jìn)行了次要結(jié)局指標(biāo)的分析，1篇文獻(xiàn)[7]未對(duì)臨床治療有效標(biāo)準(zhǔn)做相關(guān)描述，故不能判斷其結(jié)果可信性。所有納入文獻(xiàn)中，1篇[6]為低度偏倚，1篇[8]為中度偏倚，4篇[5、7、9、10]為高度偏倚。結(jié)果見圖1、圖2。

圖1

圖2

2.4 Meta分析結(jié)果

圖3 Meta分析森林圖

以治療腕管綜合征治療效果作為效應(yīng)尺度的5項(xiàng)研究具有同質(zhì)性(Chi2=1.55，df=5，P=0.91>0.10，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型的M-H法進(jìn)行Meta分析。OR=5.99，95 % CI：[3.43，10.47]提示以推拿為主的綜合治療組治療腕管綜合征的療效可能是其他療法的6.90倍，OR合并檢驗(yàn)：Chi2=1.55，提示以推拿為主的綜合治療組與傳統(tǒng)保守治療組比較(P<0.00001)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

所有研究[5～10]均未進(jìn)行治療后回訪，所以推拿為主的綜合療法的遠(yuǎn)期療效尚不能進(jìn)行分析。

除臨床癥狀體征改善有效率指標(biāo)外，葉子維等[6]提出推拿結(jié)合溫針灸治療CTS組VAS評(píng)分降低較單純針灸組有顯著差異；王義生等[7]提出推拿結(jié)合其他療法治療CTS組感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)水平明顯優(yōu)于非甾體藥物治療組。

3 討 論

3.1 納入臨床試驗(yàn)的發(fā)表性偏倚(見圖4)

圖4 文獻(xiàn)納入漏斗圖

如圖4所示，用漏斗圖分析所收集的臨床研究資料的分布形態(tài),各點(diǎn)分布不對(duì)稱，搜集的資料存在一定的偏倚。原因可能是:①未檢索學(xué)位論文和會(huì)議論文造成的數(shù)據(jù)提供偏倚；②檢索用詞不全導(dǎo)致漏檢或誤檢文獻(xiàn)的查找偏倚；③搜索時(shí)依賴相關(guān)綜述造成的引文偏倚。

3.2 本研究的臨床意義

腕管綜合征在中醫(yī)學(xué)中屬“筋弊”之范疇，病因乃久勞傷筋骨，加之風(fēng)寒濕侵襲，經(jīng)脈阻塞，氣滯血瘀，筋骨失養(yǎng)而氣虛血少，肢體麻木，“不通則痛，不榮則痛”，故出現(xiàn)麻木疼痛[11]。以推拿為主的綜合療法推拿能使患部肌肉筋骨得以放松，理筋整復(fù)，減輕神經(jīng)受壓迫引起的炎癥，改善循環(huán)，減輕局部水腫，降低腕管內(nèi)壓，減輕疼痛，減緩神經(jīng)粘連，阻止或延緩疾病發(fā)展[12]。

現(xiàn)臨床多用手術(shù)或封閉對(duì)CTS進(jìn)行治療,癥狀改善明顯,但有創(chuàng)傷大以及存在副作用的缺點(diǎn)[2]。相比之下，以推拿為主的綜合療法可以有效地松解粘連，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收[13]，在擁有良好臨床療效的同時(shí)也避免了患者受到多余的創(chuàng)傷，有利于患者的康復(fù)過程，值得臨床作為推廣。

3.3 本研究的局限性

本研究納入文獻(xiàn)多為臨床型的研究，患者的納入及基本情況可能不同，且可能部分研究樣本含量較少，因而提示存在選擇性偏倚和實(shí)施偏倚的可能性，影響了作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的力度。

本次檢索未能篩選出描述關(guān)于推拿為主的綜合療法遠(yuǎn)期效應(yīng)的文獻(xiàn)，所有納入的文獻(xiàn)均未提及治療療程過后的隨訪情況。而療法的遠(yuǎn)期效應(yīng)是評(píng)判該療法臨床效果的重要指標(biāo)，并且存在相關(guān)研究[14]提出推拿療法治療輕度CTS有顯效慢、癥狀改善不徹底的缺陷，關(guān)于此方面的研究有待進(jìn)一步完善。

3.4 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

本次納入的6篇文獻(xiàn)中，僅有兩篇[6、7]設(shè)置了次要結(jié)局指標(biāo)并進(jìn)行了觀察，其余文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)均僅為臨床有效率；所有文獻(xiàn)均未提及盲法的應(yīng)用以及分配隱藏方案，以上兩點(diǎn)也是納入文獻(xiàn)質(zhì)量均偏低的主要原因，另外，僅有3篇文獻(xiàn)[2～4]提及了隨機(jī)分組的方法，其余文獻(xiàn)僅描述為隨機(jī)分組。在今后的臨床研究中，應(yīng)做到規(guī)范化、多結(jié)局指標(biāo)討論來提高文獻(xiàn)的科學(xué)性和可信度。建議可將VAS評(píng)分、神經(jīng)肌電圖[15]等結(jié)果納入研究中。其中神經(jīng)電生理檢查作為CTS預(yù)后評(píng)判的金標(biāo)準(zhǔn)[16]，更應(yīng)納入此類研究的結(jié)局指標(biāo)中。

3.5 療效與安全性評(píng)估

Meta分析結(jié)果說明，以推拿為主的綜合療法對(duì)于腕管綜合征有一定的臨床療效，一般是以推拿結(jié)合溫灸、中藥熏蒸外洗、超激光及超短波等產(chǎn)生生物熱效應(yīng)的其他療法或電針為主。所有納入研究的文獻(xiàn)均未評(píng)估推拿治療的不良反應(yīng)，以及該療法的適用范圍、人群。

綜上所述，對(duì)于腕管綜合征患者，采用以推拿為主的綜合療法，能取得良好療效，但需要更多高質(zhì)量、大樣本的臨床研究報(bào)告來支持并推廣。

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*通訊作者。

R686

A

1006-978X(2017)06-0057-03

葛 迪(1992-)，男，2015年畢業(yè)于天津中醫(yī)藥大學(xué)，大學(xué)學(xué)歷。現(xiàn)天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生在讀。研究方向：針灸推拿學(xué)。

2017-06-25

2017-07-19

張慧芳