胡維茜　黃樞　閆建平　姚麗婷　李琪虹

[摘 要] 目的：分析產(chǎn)前超聲診斷球拍狀胎盤及帆狀胎盤的準(zhǔn)確性，探討產(chǎn)前超聲在球拍狀胎盤及帆狀胎盤中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2012年1月至2015年5月于本院治療經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)為球拍狀胎盤及帆狀胎盤122例孕婦作為觀研究對(duì)象，分析彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確度，總結(jié)漏診原因。結(jié)果：79例確診為球拍狀胎盤產(chǎn)前超聲檢出球拍狀胎盤75例，符合率98.0%，靈敏度94.94%，特異度1，漏診率5.06%。43例產(chǎn)后確診帆狀胎盤病例中產(chǎn)前超聲檢出34例，符合率94.48%，靈敏度79.07%，特異度100%，漏診率20.93%。結(jié)論：產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查在診斷球拍狀胎盤及帆狀胎盤中的準(zhǔn)確率高，盡量降低彩色增益，出現(xiàn)胎兒肢體遮擋、孕周較大、羊水較少情況要加強(qiáng)360度全方位掃查。

[關(guān)鍵詞] 球拍狀胎盤；帆狀胎盤；彩色多普勒超聲；產(chǎn)前診斷

中圖分類號(hào)：R445 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2017）05-013-03

DOI：10.11876/mimt201705006

胎盤是胎兒與母體之間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要場(chǎng)所，臍帶是將胎兒與母體連接起來(lái)的重要結(jié)構(gòu)，正常時(shí)，它一端連接于胎兒臍部，另一端附著于胎盤胎兒面的中央。臨床臍帶附著異常主要為臍帶入口邊緣性附著與臍帶入口帆狀附著，分別稱為球拍狀胎盤與帆狀胎盤[1-2]。球拍狀胎盤對(duì)胎兒及母體影響不大，而帆狀胎盤，尤其是伴有血管前置的帆狀胎盤，會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫乃至胎兒死亡 [3-4]。超聲檢查是孕婦產(chǎn)前篩查最重要的方法，對(duì)胎盤臍帶附著異常診斷具有重要的臨床意義。本文回顧性分析了本院經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)為球拍狀胎盤及帆狀胎盤122例孕婦資料，總結(jié)其超聲表現(xiàn)及漏診原因。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012年1月至2015年5月我院產(chǎn)后經(jīng)病理證實(shí)為球拍狀胎盤及帆狀胎盤患者共122例（球拍狀胎盤79例，帆狀胎盤43例），年齡20～35（28±4.83）歲，孕周18～39（26±6.26）周，均單胎。

1.2 儀器與方法

使用通用Voluson E8 Expert和日立HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率： 3.5～5.0MHz，選用OB模式。孕婦平臥位，先行孕婦中孕期超聲常規(guī)檢查，后著重掃查胎兒臍帶入口附著情況，對(duì)胎兒臍帶入口進(jìn)行準(zhǔn)確定位，觀察胎兒臍帶與胎盤的關(guān)系，若臍帶入口不易顯示，囑孕婦變換體位，準(zhǔn)確判斷臍帶入口的插入部位。

1.3 球拍狀胎盤及帆狀胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)

臍帶入口位于胎盤上，距離胎盤邊緣≤2cm為球拍狀胎盤[5]；帆狀胎盤為臍帶入口不附著于胎盤上，而附著于周圍游離的胎膜上，聲像圖上可見(jiàn)臍帶入口沿胎膜走行一段后分成數(shù)支血管呈扇形進(jìn)入胎盤；若臍血管穿過(guò)子宮下段或跨過(guò)宮頸內(nèi)口則診斷為帆狀胎盤并血管前置[6]。

產(chǎn)婦分娩后檢查胎盤、臍帶，可見(jiàn)球拍狀胎盤臍帶入口位于胎盤邊緣；若臍帶入口不在胎盤上，而附著于胎盤之外的游離胎膜上，且臍血管裸露無(wú)華通膠的保護(hù)，直接進(jìn)入胎盤則為帆狀胎盤。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用特異度、靈敏度、假陽(yáng)性率、假陰性率、符合率評(píng)價(jià)彩超診斷胎盤異常的價(jià)值。靈敏度（sensitivity）=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%；特異度（specificity）=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%；假陰性率（漏診率）=假陰性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%；假陽(yáng)性率（誤診率）=假陽(yáng)性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%；符合率=（真陰性+真陽(yáng)性）/（真陰性+真陽(yáng)性+假陰性+假陽(yáng)性）×100%。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷與產(chǎn)后病理檢查的符合程度

122例產(chǎn)后確診球拍狀胎盤79例，帆狀胎盤43例，產(chǎn)前彩超診斷球拍狀胎盤及帆狀胎盤109例，其中球拍狀胎盤75例，帆狀胎盤34例，總體符合率94.6%，靈敏度89.34%，特異度1，漏診率10.66%。

79例產(chǎn)后病理證實(shí)為球拍狀胎盤的病例中，產(chǎn)前超聲檢出75例，符合率98.0%，靈敏度94.94%，特異度1，漏診率5.06%。43例產(chǎn)后病理證實(shí)為帆狀胎盤的病例中，產(chǎn)前超聲檢出34例，符合率94.48%，靈敏度79.07%，特異度100%，漏診率20.93%，見(jiàn)表1。典型超聲表現(xiàn)如圖1、圖2所示。

注：臍帶入口從胎盤下緣發(fā)出，距離胎盤邊緣約1.20cm

圖1 球拍狀胎盤

注：臍帶入口從子宮前壁的胎膜上發(fā)出，

沿子宮前壁走行一段后進(jìn)入胎盤

圖2 帆狀胎盤

3 討論

本組病例中產(chǎn)前超聲診斷球拍狀胎盤靈敏度較高，但仍有漏診，因此，在產(chǎn)前胎兒常規(guī)檢查中，對(duì)于胎盤的臍帶入口應(yīng)360°全方位掃查，以多方位證實(shí)是否存在球拍狀胎盤的可能。43例產(chǎn)后病理證實(shí)為帆狀胎盤的病例中，產(chǎn)前超聲檢出34例，帆狀胎盤產(chǎn)前超聲診斷的靈敏度低于球拍狀胎盤產(chǎn)前超聲診斷的靈敏度，帆狀胎盤產(chǎn)前超聲診斷的漏診率高于球拍狀胎盤產(chǎn)前超聲診斷的漏診率。因此產(chǎn)前超聲對(duì)帆狀胎盤的鑒別診斷尤為重要。

臍帶入口異常常見(jiàn)誤診或漏診的原因如下：1）臍帶與胎盤表面的血管分支不易分辨。臍帶是由三支血管纏繞組成，分別為一根臍靜脈和兩根臍動(dòng)脈，彩色多普勒血流下顯示為紅—藍(lán)相間的血流信號(hào)，在檢查臍帶入口位置時(shí)為避免彩色溢出影響觀察結(jié)果，要盡量降低彩色增益，并且順著胎兒臍部隨臍帶走行方向?qū)ふ夷殠ケP入口處，360度全方位掃查，全面觀察臍帶入口位置。2）孕婦孕期較大時(shí)，由于后期羊水較少或者胎兒肢體的干擾，臍帶入口位置不易顯示，因此孕中期（18～24周）為臍帶入口異常觀察的最佳時(shí)期；近年有文獻(xiàn)報(bào)道，孕9～11周經(jīng)陰超確定臍帶入口的位置，對(duì)早期篩查臍帶入口異常具有重要的臨床意義[7]。3）當(dāng)胎盤位于子宮前壁時(shí)，臍帶入口異常的診斷率較高，這可能也與胎兒肢體遮擋有關(guān)。本次研究中球拍狀胎盤漏診4例，2例經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)為帆狀胎盤，球拍狀胎盤與帆狀胎盤有相似之處，兩者臍帶入口均位于胎盤邊緣，有時(shí)因胎兒肢體遮擋、胎兒孕周較大、羊水較少情況下，兩者極易發(fā)生混淆；2例經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)未發(fā)現(xiàn)臍帶入口異常，可能與檢查者未能360°全方位檢查臍帶入口位置有關(guān)。帆狀胎盤產(chǎn)前超聲漏診9例，經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)5例為球拍狀胎盤，其中2例發(fā)現(xiàn)臍帶入口異常時(shí)胎兒孕周大于26周，1例羊水較少，2例胎盤位于后壁，誤診原因可能與胎兒肢體遮擋有關(guān)；4例產(chǎn)后未發(fā)現(xiàn)臍帶入口異常，其中1例可能與胎兒孕周較大，胎兒肢體遮擋有關(guān)，另3例可能與檢查者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，未嚴(yán)格按照臍帶入口檢查方法沿胎兒臍部隨臍血管走行方向密切追蹤臍帶尋找臍帶入口。endprint

球拍狀胎盤一般認(rèn)為對(duì)母嬰影響不大，有研究表明當(dāng)伴有前置胎盤或（和）臍帶入口位于胎盤下緣接近宮頸口的位置時(shí)，孕晚期由于胎兒壓迫，可能出現(xiàn)胎兒缺氧、宮內(nèi)窘迫等癥狀[8-9]。79例球拍狀態(tài)盤患者中，9例發(fā)生胎兒窘迫，占球拍狀胎盤患者的11.39%，分析其產(chǎn)前超聲檢查資料，其中5例臍帶入口位于胎盤下緣，距胎盤邊緣距離平均約0.82cm，4例球拍狀胎盤伴前置胎盤中，2例臍帶入口位于胎盤下緣。

帆狀胎盤較罕見(jiàn)，它的臍帶入口沒(méi)有附著于胎盤上，而是附著于胎盤外的游離胎膜上，裸露的臍血管無(wú)華通膠的保護(hù)，直接進(jìn)入胎盤。帆狀胎盤對(duì)母體影響不大，但對(duì)胎兒的影響較大。43例帆狀胎盤患者中，7例發(fā)生胎兒窘迫，占帆狀胎盤的16.28%。孕晚期時(shí)，由于胎兒孕周逐漸增大，孕婦宮縮次數(shù)逐漸增加，對(duì)臍帶壓迫逐漸增大，裸露的臍血管受壓迫后，會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫；胎兒分娩時(shí)，胎膜破裂以后，裸露的臍血管極易發(fā)生破裂出血，而胎兒對(duì)出血的耐受性差，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致胎兒窘迫乃至胎兒死亡[10-13]。若帆狀胎盤伴前置血管時(shí)，胎兒死亡率大大增加[14]，本次研究中均無(wú)胎兒死亡病例，可能由于產(chǎn)前超聲準(zhǔn)確診斷臍帶入口異常，降低了胎兒死亡率，或者由于病例較少，無(wú)法全面分析數(shù)據(jù)。因此產(chǎn)前超聲對(duì)球拍狀胎盤與帆狀胎盤的檢出非常重要。對(duì)于產(chǎn)前超聲診斷帆狀胎盤患者，若孕婦中期即發(fā)現(xiàn)臍帶入口距離宮頸較近，應(yīng)在隨后檢查中觀察孕婦及胎兒情況，密切關(guān)注是否形成血管前置；若孕晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道出血，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)選擇剖腹產(chǎn)，結(jié)束妊娠[15-18]。

產(chǎn)前超聲對(duì)球拍狀胎盤及帆狀胎盤的診斷價(jià)值較高，產(chǎn)前胎兒檢查的過(guò)程中，超聲醫(yī)師要全方位、多切面掃查臍帶入口位置，并觀察臍帶入口與胎盤及宮頸口的關(guān)系。

參 考 文 獻(xiàn)

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