席永斌

蘭州市第二人民醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730000

后外側(cè)斜形骨折（HaraguchiⅠ型）是臨床三踝骨折中常見的骨折類型，常規(guī)治療中醫(yī)師均以后踝骨折塊面積與占據(jù)前后位關(guān)節(jié)面的比例作為治療指征參考，如踝骨折塊≥25%關(guān)節(jié)面時，便直接給予手術(shù)治療，但隨著近年來生物力學(xué)研究與臨床對此癥狀的不斷深入認(rèn)識，對此觀點(diǎn)逐漸報以質(zhì)疑態(tài)度[2]?，F(xiàn)報道中對后踝骨折手術(shù)適應(yīng)證研究居多，但使用固定方式進(jìn)行治療的研究報道較少，該次研究將對2015年1月—2017年2月該院收治的51例HaraguchiⅠ型后踝骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，側(cè)重于探討鋼板與空心釘治療HaraguchiⅠ型后踝骨折的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年1月—2017年2月該院收治的51例HaraguchiⅠ型后踝骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，排除病理性骨折患者、Pilon骨折患者、嚴(yán)重心腦血管疾病患者、伴有嚴(yán)重精神疾病患者、認(rèn)知障礙者等。將其中采用鋼板內(nèi)固定治療的25例分為試驗(yàn)組，其中男17例，女8例，年齡20～75歲，平均年齡（42.3±4.7）歲，高處墜落致傷者8例，重物砸傷者7例，車禍?zhǔn)鹿手聜?0例。左踝受傷者12例，右踝受傷者13例。將其中采用空心釘固定治療的26例分為對照組，其中男15例，女11例，年齡20～75歲，平均年齡（43.5±5.4）歲，高處墜落致傷者10例，重物砸傷者7例，車禍?zhǔn)鹿手聜?例。左踝受傷者13例，右踝受傷者13例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法

試驗(yàn)組給予鋼板內(nèi)固定治療，具體內(nèi)容為：患者取俯臥位，給予持續(xù)性硬膜外麻醉，依據(jù)外踝、后踝、內(nèi)踝順序進(jìn)行實(shí)施手術(shù)，于外側(cè)脛骨與腓骨間隙入路，保護(hù)腓腸神經(jīng)與下脛腓韌帶，之后將跟腱、拇長屈肌、腓骨肌進(jìn)行牽引暴露骨折塊至腓骨遠(yuǎn)端，隨后給予復(fù)位處理，在外踝復(fù)位后進(jìn)行檢查復(fù)位情況，最后在保護(hù)腓神經(jīng)的基礎(chǔ)上置放解剖鋼板固定骨折塊，于骨折處給予2顆左右金屬拉力螺釘進(jìn)行固定。對照組給予空心釘固定治療，具體內(nèi)容為：患者取仰臥位，依據(jù)外踝、內(nèi)踝、后踝順序進(jìn)行手法復(fù)位固定，若效果不佳直接給予克氏針撬拔復(fù)位，待復(fù)位效果滿意后采用巾鉗固定骨折塊，同時于X線透視下前踝關(guān)節(jié)面處置入2枚左右導(dǎo)針，保護(hù)患處周邊軟組織，同時給予長短合適的空心螺釘固定，最后進(jìn)行縫合。兩組患者術(shù)后均給予小腿長石膏脫固定，為期6周左右，待術(shù)后切口愈合后給予關(guān)節(jié)活動度鍛煉，根據(jù)患者骨折愈合情況酌情取出固定物。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后均行X線片復(fù)查，通過影像學(xué)信息回饋對兩組患者骨折愈合時間與效果進(jìn)行評估。通過術(shù)后3、12、18個月隨訪，依據(jù)美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）踝或后足功能評分系統(tǒng)，觀察并記錄患者恢復(fù)情況，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高則表示關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計方法

將所有采集數(shù)據(jù)通過SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用（±s）表示計量資料，組間比較使用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料則采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義采用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

經(jīng)治療后試驗(yàn)組平均骨折愈合時間 （9.3±1.9）個月少于對照組（12.4±2.1）個月，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（-3.71，0.01）；經(jīng)術(shù)后隨訪后，試驗(yàn)組于術(shù)后 3、12、18個月中AOFAS評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者治療情況比較（±s）

表1 兩組患者治療情況比較（±s）

組別 治療后3個月 治療后12個月 治療后18個月試驗(yàn)組（n=25）對照組（n=26）t P 69.70±7.0 75.8±5.9-3.002＜0.05 54.9±8.4 77.7±6.8 3.124＜0.05 92.5±9.6 82.3±7.2 4.753＜0.01

2.2 典型病例X線片顯示

見圖 1、圖 2。

圖1 ：女；41歲；墜落致傷；a與b術(shù)前X線與CT三維重建顯示為三踝骨折癥狀，后踝骨折為HaraguchiⅠ型；e與f踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線顯示骨折復(fù)位良好，其中后踝使用空心釘固定1枚，三皮質(zhì)固定下脛腓關(guān)節(jié)；g與h為內(nèi)固定取出后復(fù)查情況，X線片下顯示骨折愈合效果良好。

圖2 ：男；37歲；車禍?zhǔn)鹿手聜?；a與b顯示外踝遮擋，X線片無法明確后踝處骨折情況；e與d經(jīng)CT三維重建明確為三踝骨折，后踝骨折為HaraguchiⅠ型；e與f踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，顯示骨折復(fù)位良好，其中后踝使用鋼板固定1枚，三皮質(zhì)固定下脛腓關(guān)節(jié)；g與h為內(nèi)固定取出后復(fù)查經(jīng)X線顯示骨折愈合良好。

3 討論

踝關(guān)節(jié)主要可分為AO型、Lauge-Hansen型、Haraguchi型3種，其中AO型主要是在腓骨骨折的基礎(chǔ)上，以腓骨與下脛腓聯(lián)合對于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起到協(xié)調(diào)作用，而Lauge-Hansen型則是依據(jù)受傷踝關(guān)節(jié)的位置與外力的方向，此兩種均缺乏于后踝骨折的針對性[3]。Haraguchi型則需借助于CT檢測，從后踝骨折線走向情況具有Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型之分，但其中Ⅰ型骨折占據(jù)約57.6%左右。在HaraguchiⅠ型治療中，通常采用后外側(cè)入路手術(shù)治療，使其骨折斷端暴露，在解剖復(fù)位的同時給予固定外踝。鋼板內(nèi)固定其治療優(yōu)勢在于可經(jīng)直視下進(jìn)行解剖、復(fù)位骨折舉哀，更利于清除斷端軟組織，此外在進(jìn)行復(fù)位的同時，可對下脛腓韌帶、骨間膜韌帶等進(jìn)行修復(fù)，對于踝關(guān)節(jié)的重建穩(wěn)定性提供了重要條件?？招尼攦?nèi)固定優(yōu)勢則更多表現(xiàn)于創(chuàng)傷小、無需剝離骨折處軟組織，但對于后踝骨折塊較小時，空心釘固定則無法發(fā)揮效果。從該次研究結(jié)果中可以看出經(jīng)術(shù)后隨訪后，試驗(yàn)組于術(shù)后3、12、18個月中AOFAS評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），由此提示對于HaraguchiⅠ型骨折使用鋼板內(nèi)固定效果更佳。

綜上所述，與空心釘內(nèi)固定治療HaraguchiⅠ型后踝骨折的效果相比，鋼板內(nèi)固定治療后，固定更加牢靠，患者骨折處功能恢復(fù)更快，具有應(yīng)用與推廣價值。

[1]楊國躍,江漢,劉智,等.后踝骨折手術(shù)入路選擇探討[J].天津醫(yī)藥,2017,2(7):205-209.

[2]趙劍波,趙薪淇.鋼板與空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療后踝骨折的效果對比[J].中國處方藥,2016,2(4):129-130.

[3]陳長青,王成,王耀生,等.鋼板與空心釘治療HaraguchiⅠ型后踝骨折的療效比較[J].骨科,2016,5(12):333-337.