李勇 趙群 范立僑 袁虎方 檀碧波 張志棟 趙雪峰 劉羽 王冬

·論 著·(腹部血管外科和上消化道出血專題)

胃癌并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素分析

李勇 趙群 范立僑 袁虎方 檀碧波 張志棟 趙雪峰 劉羽 王冬

目的分析胃癌合并出血病人的危險(xiǎn)因素。方法回顧收集2000～2012年期間就診于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院的胃癌病人。根據(jù)病人發(fā)病過(guò)程中是否并發(fā)出血，將病人分為出血組和非出血組。比較兩組的臨床基線資料、入院時(shí)輔助檢查資料、手術(shù)相關(guān)資料和住院期間的主要情況。使用Logistic回歸分析胃癌合并出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果累計(jì)入選病人7 919例，其中合并出血病例316例，未并發(fā)出血的胃癌病人7 603例。出血組病人男性比例高于非出血組(69.3%比60.3%，P=0.001)。與非出血組相比，出血組病人高血壓、糖尿病比例高(均P<0.001)。出血組病人吸煙比例較非出血組低(32.0% 比39.8%，P=0.005)。與非出血組相比，出血組病人并發(fā)梗阻的比例較高(P=0.002)，兩組病人合并消化道穿孔的比例相似。出血組病人入院時(shí)便潛血比例較高(P<0.001)，血紅蛋白、總蛋白和白蛋白水平低于對(duì)照組(均P<0.001)，兩組病人天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平相似(均P>0.05)。兩組病人在腫瘤浸潤(rùn)深度和腫瘤TNM分期方面存在明顯差異(均P<0.05)，兩組病人M分期情況和術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，男性、高血壓、糖尿病、合并消化道穿孔、腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤TNM分期、術(shù)前白蛋白和總蛋白水平以及入院時(shí)便潛血陽(yáng)性是胃癌合并出血的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。結(jié)論胃癌合并出血的危險(xiǎn)因素包括：男性、高血壓、糖尿病、合并消化道穿孔、腫瘤TNM分期、術(shù)前白蛋白和總蛋白水平以及入院時(shí)便潛血陽(yáng)性。

胃癌； 出血； 危險(xiǎn)因素； Logistic回歸分析

胃癌是中國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是世界范圍內(nèi)癌癥的第二大死亡原因[1-2]。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，是臨床常見(jiàn)急重癥，也是胃癌最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。胃癌合并出血主要是癌腫表面損傷、糜爛、感染、炎癥、潰瘍及創(chuàng)面滲血所致[3]。當(dāng)胃癌病人有較大癌灶壞死，迅速侵犯較大血管或較多新生血管時(shí)則可引起大出血，這是胃癌合并大出血的主要原因[4]。上消化道出血一般起病急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，影響胃癌病人的治療效果和臨床預(yù)后。早期識(shí)別易并發(fā)出血的胃癌高危病人，有助于早期給予藥物和內(nèi)鏡等治療[4]，減少胃癌圍術(shù)期并發(fā)癥，提高胃癌的手術(shù)治療效果和病人的臨床預(yù)后[5]。但是目前尚缺乏針對(duì)胃癌合并出血的高危因素分析研究。本研究的目的是通過(guò)回顧性研究的方式，分析胃癌合并出血病人的高危因素，為臨床工作提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧收集2000～2012年期間就診于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院的胃癌病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為胃癌；②住院期間行手術(shù)治療。除外標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診為其他類型的胃部腫瘤；②臨床資料不完整，病史記述不詳。

二、研究方法

根據(jù)病人發(fā)病過(guò)程中是否并發(fā)出血，將病人分為出血組和非出血組。記錄和比較以下資料：

1.兩組的臨床基線資料 包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、腹部手術(shù)史、其他腫瘤病史和煙酒嗜好和胃癌并發(fā)癥(梗阻、穿孔)。

2.入院時(shí)輔助檢查資料 包括：便潛血、血紅蛋白(Hb)、總蛋白、白蛋白、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平(ALT)。

3.手術(shù)相關(guān)資料 包括兩組病人胃癌分期、浸潤(rùn)深度和其他臟器受侵情況。

4.住院期間的主要情況 包括：術(shù)后并發(fā)癥以及兩組病人的住院時(shí)間。上消化道出血定義為屈氏韌帶以上的消化道出血，表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便。胃癌的分期：本研究使用日本研究協(xié)會(huì)推薦的分類方法進(jìn)行胃癌的分期[6]，早期胃癌局限于黏膜或黏膜下，進(jìn)展期胃癌侵透肌層或更深層。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期使用國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)推薦的TNM分期方法[7-8]，pN0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；pN1：1～2個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)；pN2：3～6個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)；pN3a：7～15個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)；pN3b：15個(gè)以上陽(yáng)性淋巴結(jié)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

2000～2012年，我中心行胃部腫瘤手術(shù)11 929例，除外其他病理類型的胃部腫瘤2 160例，除外臨床資料不完整的病例1 850例，累計(jì)入選病人7 919例，其中合并出血病例316例，未合并出血的胃癌病人7 603例。

一、兩組病人臨床資料比較

兩組病人年齡、冠心病史、腹部手術(shù)史和飲酒史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。出血組病人男性比例高于非出血組(69.3%比60.3%，P=0.001)。與非出血組相比，出血組病人高血壓、糖尿病病史比例高(均P<0.001)。出血組病人吸煙比例較低(32.0%比39.8%，P=0.005)。與非出血組相比，出血組病人并發(fā)梗阻的比例較高(P=0.002)；兩組病人合并消化道穿孔的比例相似。出血組病人入院時(shí)便潛血比例較高(P<0.001)；血紅蛋白、總蛋白和白蛋白水平低于對(duì)照組(均P<0.001)；兩組病人AST和ALT水平相似(均P>0.05)。(表1)

二、兩組病人手術(shù)資料比較

兩組病人在腫瘤浸潤(rùn)深度和腫瘤分期方面存在明顯差異(均P<0.05)，兩組病人臟器受侵情況和術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異。(表2)

表1 兩組病人臨床基線資料比較

表2 兩組病人手術(shù)資料比較[例(%)]

表3 胃癌合并出血的危險(xiǎn)因素分析

三、胃癌合并出血的危險(xiǎn)因素分析

納入性別、高血壓、糖尿病、腫瘤史、吸煙、梗阻、穿孔、腫瘤分期、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前總蛋白、術(shù)前白蛋白、便潛血等因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性、高血壓、糖尿病、吸煙史、合并消化道穿孔、腫瘤分期、術(shù)前白蛋白和總蛋白水平以及入院時(shí)便潛血陽(yáng)性是胃癌合并出血的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。(表3)

討 論

胃癌合并出血是胃癌的常見(jiàn)癥狀之一[9-11]，典型的上消化道出表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物、柏油樣大便，少數(shù)病人表現(xiàn)為大嘔血。本研究中，胃癌并發(fā)出血的發(fā)生率約為3.99%(316/7 919)?；仡櫴占?000～2012年期間就診于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院的胃癌病人7 919例，分析胃癌并發(fā)出血病人的臨床特點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胃癌合并出血的危險(xiǎn)因素因素包括：男性、高血壓、糖尿病、吸煙史、既往腫瘤病史、合并消化道穿孔、腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤分期、術(shù)前白蛋白和總蛋白水平以及入院時(shí)便潛血陽(yáng)性。

胃癌病人并發(fā)出血原因是多方面的[12-15]，主要包括：①腫瘤生長(zhǎng)迅速，血供相對(duì)不足，腫瘤中央形成潰瘍和糜爛；②腫瘤侵蝕胃壁較大的血管或形成潰瘍累及胃左動(dòng)脈的分支造成大量出血；③少數(shù)早期病變侵犯黏膜下血管叢致出血；④由于多數(shù)胃癌病人為中老年人，存在不同程度的動(dòng)脈硬化，血管收縮能力下降，易于發(fā)生出血[16-17]。本研究也發(fā)現(xiàn)，具有高血壓、糖尿病等動(dòng)脈粥樣硬化高危因素的胃癌病人，出血的發(fā)生率較高。但是由于本研究為回顧性研究，未能對(duì)病人吸煙史時(shí)程和吸煙支數(shù)進(jìn)行分析，因此，出血組病人吸煙史比例并未高于非出血組。由于未能追溯入選病人既往腫瘤手術(shù)的病因和術(shù)式，因此，未能對(duì)其與胃癌并發(fā)出血的相關(guān)性進(jìn)一步進(jìn)行分析。此外，進(jìn)展期胃癌是胃癌并發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，合并穿孔是胃癌并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素之一，這一結(jié)果提示，胃癌的浸潤(rùn)、侵蝕是導(dǎo)致出血的重要原因之一。上述結(jié)果與既往研究一致[18-21]。

胃癌病人術(shù)前多數(shù)不能正常進(jìn)食，具有營(yíng)養(yǎng)差、貧血、低蛋白的臨床特點(diǎn)[22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胃癌合并出血病人血紅蛋白、總蛋白和白蛋白水平均較低，術(shù)前總蛋白和白蛋白水平是胃癌并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果提示，并發(fā)出血可能是導(dǎo)致胃癌病人貧血的原因，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、蛋白水平低是導(dǎo)致胃癌病人并發(fā)出血的主要原因。此外，仍有部分病人入院時(shí)便潛血檢查陽(yáng)性，提示，胃癌病人并發(fā)出血的主要臨床特點(diǎn)是以慢性、小量出血為主，這一臨床特點(diǎn)導(dǎo)致胃癌病人可能長(zhǎng)期處于慢性貧血和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。上述因素相互作用，加重胃癌病人的病情，使病人預(yù)后不佳。

我中心是國(guó)家臨床重點(diǎn)?？瓶剖?，年接診胃癌病人上千例。本研究回顧了2000～2012年間就診于我科的胃癌病人的臨床資料，筆者未見(jiàn)目前國(guó)內(nèi)單中心研究中，入選樣本量、齊同性比本研究高的研究。本研究對(duì)分析胃癌并發(fā)出血病人的臨床特點(diǎn)提供了寶貴資料，有利于早期識(shí)別以消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)的胃癌病人，避免漏診和誤診，并對(duì)疾病預(yù)防提供了重要參考。但是由于研究歷時(shí)時(shí)間較長(zhǎng)，期間病人在預(yù)防出血的治療措施(例如，預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、內(nèi)鏡下治療等)存在差異，導(dǎo)致出血的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素等方面可能存在差異，需要我們不斷完善臨床資料，對(duì)胃癌臨床特點(diǎn)與時(shí)俱進(jìn)地加以觀察和分析。

1 Brenner H,Rothenbacher D,Arndt V.Epidemiology of stomach cancer.Methods Mol Biol,2009,472:467-477.DOI: 10.1007/978-1-60327-492-0_23.

2 Merabishvili VM. Analytical epidemiology of stomach cancer. Vopr Onkol,2013,59:565-570.

3 章興燦,何蘭蘭,張小玉,等.胃癌急性出血的臨床特點(diǎn)及奧曲肽止血效果觀察.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7: 4113-4114. DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.09.080.

4 鄭才鋒.急診胃鏡治療胃癌急性出血的臨床效果及安全性分析.實(shí)用癌癥雜志,2017,32:638-640.DOI: 10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.034.

5 湯興華,劉雄,章宜蘭,等.急診內(nèi)鏡在消化道腫瘤病人上消化道出血中的診療價(jià)值.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2015，22: 422-424. DOI:10.13455/j.cnki.cjcor.2015.04.13.

6 Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al.Global cancer statistics, 2012.CA Cancer J Clin，2015，65:87-108.DOI:10.3322/caac.21262.

7 Washington K.7th edition of the AJCC cancer staging manual:stomach.Ann Surg Oncol,2010,17:3077-3079. DOI:10.1245/s10434-010-1362-z.

8 Hari DM,Leung AM,Lee JH,et al.AJCC Cancer Staging Manual 7th edition criteria for colon cancer:do the complex modifications improve prognostic assessment.J Am Coll Surg,2013,217:181-190.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2013.04.018.

9 劉早紅,許可葵,董月華,等.2009-2012年湖南省腫瘤登記地區(qū)胃癌的發(fā)病與死亡分析. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2017, 24: 1120-1124. DOI：10.3969/j.issn.1006-3110.2017.09.027.

10黃興宇, 韓仁強(qiáng), 滕支梅,等. 2003-2012年江蘇省胃癌發(fā)病死亡及農(nóng)村地區(qū)生存情況分析. 中華疾病控制雜志, 2017, 21: 482-486. DOI：10.16462/j.cnki.zhjbkz.2017.05.013.

11李桂剛, 翟玉庭, 張發(fā)學(xué), 等. 山東省招遠(yuǎn)市2008～2012年胃癌發(fā)病與死亡分析. 中國(guó)腫瘤, 2017, 32: 515-518. DOI：10.11735/j.issn.1004-0242.2017.07.A003.

12邵珂, 田瑩瑩, 張銀鈴. 胃癌并上消化道出血的內(nèi)鏡治療效果分析. 中華腫瘤防治雜志, 2016, 23: 185-186. DOI：10.16073/j.cnki.cjcpt.2016.s2.089.

13孫陽(yáng), 李兆堂. 胃癌根治術(shù)后上消化道出血的原因分析與治療措施. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2016, 19: 51. DOI：10.16073/j.cnki.cjcpt.2016.s2.089.

14馮小嫦. 食管癌、胃癌并上消化道出血的內(nèi)鏡治療效果分析. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2014, 32: 16-17. DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2014.32.025.

15徐澤寬, 徐皓. 胃癌根治術(shù)后消化道出血原因及處理. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2013, 33: 306-308.

16高樂(lè)智, 張鵬. 胃癌合并大出血的手術(shù)治療. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2012, 27: 106-107. DOI：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.101.

17陳軍. 胃癌合并急性大出血的診治經(jīng)驗(yàn). 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2005, 25: 394-396. DOI：10.3321/j.issn:1005-2208.2005.07.006.

18李煒. 胃癌合并急性出血36例診治分析. 中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué), 2011, 11: 884-885. DOI：10.13604/j.cnki.46-1064/r.2011.07.057.

19李忠賢. 消化道急性出血的治療分析. 大家健康(學(xué)術(shù)版), 2013, 28: 188-189.

20項(xiàng)丹妮, 曹秀英, 戚元琳. 老年人胃癌伴上消化道出血112例臨床特點(diǎn)及圍手術(shù)期處理. 實(shí)用癌癥雜志, 2000, 15: 58-59.

21陳權(quán). 急診手術(shù)治療胃癌76例的療效分析與體會(huì). 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012, 19: 123-124. DOI：10.3969/j.issn.1009-4393.2012.7.084.

22Marmo R, Del PM, Rotondano G, et al. Mortality from nonulcer bleeding is similar to that of ulcer bleeding in high-risk patients with nonvariceal hemorrhage: a prospective database study in Italy. Gastrointest Endosc, 2012, 75: 263-272.e1. DOI: 10.1016/j.gie.2011.07.066.

Riskfactorsofgastrointestinalbleedingingastriccancer

LiYong,ZhaoQun,FanLiqiao,YuanHufang,TanBibo,ZhangZhidong,ZhaoXuefeng,LiuYu,WangDong.

DepartmentofSurgery,theFourthHospital,HebeiMedicalUniversity,ShiJiazhuang050011,China

,LiYong,Email:li_yong_hbth@126.com

ObjectiveTo analyze the risk factors of gastrointestinal bleeding in gastric cancer.MethodsThe patients with gastric cancer admitted to the Fourth Hospital of HebeiMedical University were retrospectively enrolled in this study. All the cases were divided into bleeding group and non-bleeding group according to the incidence of gastrointestinal bleeding. The baseline clinical characteristics, laboratory tests, characteristics of surgery and adverse events during hospitalization were recorded and compared between the two groups. Logistic analysis was used to investigate the risk factors of gastrointestinal bleeding in gastric cancer.ResultsA total of 7919 cases were enrolled, including 316 cases in the bleeding group and 7600 cases in the non-bleeding group. More male patients were in the bleeding group (69.3% vs. 60.3%,P=0.001). There were more patients with hypertention, diabetes in patients in the bleeding group (allP<0.001). There were less smokers in the bleeding group than in the non-bleeding group (32.0% vs. 39.8%,P=0.005). The incidence of obstruction wassignificantly higher in the bleeding group than that in the non-bleeding group (P=0.002), but that of perforation was similar between the two groups. The incidence of positive fecal occult blood was higher (P<0.001), and the levels of hemoglobin, albumin and total protein were lower in the bleeding group (allP<0.001). No significant difference was found in the levels of ALT and AST between two groups (bothP>0.05). There were no significant differences in infiltration depth and TNM staging of tumor between two groups (bothP<0.05). The results of logistic analysis revealed that male, hypertention, diabetes, perforation, infiltration depth, TNM staging, levels of albumin and total protein as well as positive fecal occult blood were risk factors for gastrointestinal bleeding in gastric cancer (allP<0.05).ConclusionsThe risk factors of gastrointestinal bleeding in gastric cancer included male, hypertention, diabetes, perforation, infiltration depth, TNM staging, levels of albumin and total protein as well as positive fecal occult blood.

Gastric cancer; Gastrointestinal bleeding; Risk factors; Logistic analysis

R656.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.009

050011 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科

李勇,Email: li_yong_hbth@126.com

2017-10-09)