王行雁 修典榮 馬朝來

·論 著·(腹部血管外科和上消化道出血專題)

急性腸系膜上靜脈血栓形成的診療分析

王行雁 修典榮 馬朝來

目的研究急性腸系膜上靜脈血栓形成的臨床特點和診療策略。方法選取2002年至2016年北京大學第三醫(yī)院住院診斷并治療的急性腸系膜上靜脈血栓形成病人39例，統(tǒng)計病人相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果39例病人中男性24例，女性15例，中位年齡為49歲，中位病史為10 d。8例病人有下肢靜脈血栓病史，1例合并肺栓塞；8例病人有門靜脈高壓病史，2例接受過脾切斷流手術(shù)。39例病人中單純抗凝10例，介入治療13例，介入聯(lián)合手術(shù)8例，手術(shù)治療8例，其中單純抗凝組住院期間死亡1例。介入治療主要采取腸系膜上動脈置管溶栓和經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜上靜脈取栓溶栓，介入治療和腸切除手術(shù)的中位間隔時間為2.5 d(1～36 d)。16例手術(shù)病人均行小腸切除，一期吻合13例，3例行造瘺。結(jié)論急性腸系膜上靜脈血栓形成癥狀體征不典型，及早診斷，并根據(jù)病情做出合適的治療選擇是取得滿意治療效果的關(guān)鍵。

腸系膜上靜脈； 血栓形成

腸系膜上靜脈血栓形成臨床少見，癥狀不典型，診斷和治療尤為困難。根據(jù)血栓形成的時間和癥狀，一般將時間超過4周，沒有相關(guān)癥狀的血栓形成定義為慢性腸系膜上靜脈血栓形成；將病程小于4周、有急腹癥表現(xiàn)的定義為急性腸系膜上靜脈血栓形成[1]。近20年隨著以增強CT為代表的影像技術(shù)的進步，越來越多的急性腸系膜上靜脈血栓形成被發(fā)現(xiàn)，但是整體來看急性腸系膜上靜脈血栓形成發(fā)病率低、診療困難、死亡率高。文獻報道其僅占急腹癥的0.1%，占腸系膜血管缺血性疾病的6%～8%，部分文獻報道死亡率可達25%[2-4]。我們對我院確診并治療的39例急性腸系膜上靜脈血栓形成病人的臨床特點進行分析，以指導該病的診治。

資料與方法

一、判斷標準

選取2002年至2016年我院診斷并住院治療的急性腸系膜上靜脈血栓形成病人，入組標準包括：①病史短于4周；②影像學診斷腸系膜上靜脈血栓；③病人有相應癥狀，包括腹痛、腹脹、血便等。排除標準包括：①病史超過4周；②無相關(guān)癥狀。共入組39例急性腸系膜上靜脈血栓形成病人。

二、統(tǒng)計方法

統(tǒng)計病人一般資料、治療方式及住院期間死亡率。所有數(shù)據(jù)以中位數(shù)(范圍)形式描述。根據(jù)病人治療方式分為四組：單純抗凝組(低分子肝素或肝素)、介入治療組、介入聯(lián)合手術(shù)組、手術(shù)治療組。

結(jié) 果

一、一般資料

39例病人一般資料見表1。39例病人中男性24例，女性15例，中位年齡為49歲，中位病史為10 d。單純抗凝組(低分子肝素或肝素抗凝)10例，介入治療組13例，介入聯(lián)合手術(shù)組8例，手術(shù)治療組8例，其中單純抗凝組住院期間死亡1例。8例有血栓病史病人均為下肢靜脈血栓，1例合并肺栓塞；8例門靜脈高壓病人中，2例接受過脾切除斷流手術(shù)。

二、不同治療方式結(jié)果對比

病人按照治療方式分為四組，具體數(shù)據(jù)見表2。①單純抗凝治療組10例病人接受了低分子肝素或肝素的抗凝治療，其中1例病人住院期間死于惡性腫瘤導致的門靜脈-腸系膜上靜脈系統(tǒng)廣泛血栓，其余病人保守治療效果滿意。②單純介入治療13例，其中6例病人接受了腸系膜上動脈置管溶栓，5例病人采取經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜靜脈取栓溶栓，2例病人接受了腸系膜上動脈置管溶栓和經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜上靜脈取栓溶栓。③8例病人接受了介入聯(lián)合手術(shù)治療，介入治療均為腸系膜上動脈置管溶栓，在介入治療后因癥狀不緩解、體征加重，考慮腸壞死行手術(shù)治療。介入治療和腸切除手術(shù)的中位間隔時間為2.5 d(1～36 d)，8例病人中5例在介入治療后3 d內(nèi)接受了腸切除。其中1例病人在介入后36 d接受了腸切除手術(shù)，術(shù)中證實小腸壞死100 cm并形成膿腫。④手術(shù)治療組8例病人，7例在病人就診后行腸切除手術(shù)，1例病人在保守治療31 d后接受手術(shù)治療，術(shù)中證實小腸壞死20 cm并形成膿腫。在所有接受手術(shù)的16例病人中，均行小腸切除，一期吻合13例，3例病人行造瘺。

表1 病人一般資料

討 論

急性腸系膜上靜脈血栓形成是少見而嚴重的急腹癥，隨著影像學技術(shù)的進步，近年來急性腸系膜上靜脈血栓形成病例報道日漸增多，但多以單中心小樣本量病例報道為主，目前尚無多中心隨機對照研究的相關(guān)證據(jù)。

根據(jù)血栓的部位，急性腸系膜上靜脈血栓形成分為分支型和主干型[5]。一般認為分支型累及腸系膜靜脈的分支，主要和高凝狀態(tài)有關(guān)；主干型累及腸系膜上靜脈主干，甚至包括門靜脈和脾靜脈，主要和血管的直接損傷有關(guān)。分支型病人中腸壞死、腹膜炎和手術(shù)的比例都要明顯高于主干型。腸系膜靜脈血栓形成根據(jù)不同病因，分為原發(fā)性、自發(fā)性和繼發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成。原發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成原因不明，占所有病例的10%～21%。自發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成與先天性或獲得性凝血功能障礙有關(guān)，包括抗凝血酶原Ⅲ因子缺陷、蛋白C/S缺陷、凝血因子Ⅴ萊頓突變、凝血酶原基因G20210A突變。獲得性因素包括：抗心磷脂抗體、抗磷脂抗體綜合征、口服避孕藥、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、妊娠、腎病綜合征等。繼發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成的與惡性腫瘤、炎癥因素、血流動力學改變、腹部外傷有關(guān)，常見的有惡性腫瘤導致的副腫瘤綜合征或直接侵犯靜脈、胰腺炎、闌尾炎、炎癥性腸病、脾切除、門靜脈高壓、門靜脈海綿樣變等[6]。國內(nèi)文獻報道門脈高壓導致的血流動力學改變是腸系膜上靜脈血栓形成常見的原因，占35.7%～50%[7]，本組病例中門靜脈高壓和門靜脈海綿樣變病人占25.6%(10/39)，是最常見的原因。此外20.5%(8/39)的病人既往存在血栓病史，提示這部分病人可能存在高凝狀態(tài)，特別是自發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成的因素。一組關(guān)于中國漢族人的數(shù)據(jù)表明，蛋白C缺陷、抗心磷脂抗體陽性是腸系膜靜脈血栓的高危因素[8]。

表2 四種治療方式情況對比

由于急性腸系膜上靜脈血栓病人癥狀體征不典型，既往有深靜脈血栓、門靜脈高壓、門靜脈血栓、血小板升高、近期手術(shù)或炎癥性腸病的病人發(fā)生不明原因的腹痛時，要考慮急性腸系膜上靜脈血栓形成的可能[9]。需要注意的是診斷急性腸系膜上靜脈血栓形成后要注意關(guān)于病因的診斷，如凝血酶原Ⅲ因子缺陷、蛋白C/S缺陷、抗磷脂抗體綜合征。急性腸系膜上靜脈血栓形成的癥狀包括嘔吐、血便、腹痛、腹脹，多不典型，出現(xiàn)腸壞死時體檢可有腹膜炎體征，血白細胞明顯升高。這些癥狀體征均不典型，影像學仍然是診斷腸系膜上靜脈血栓的重要依據(jù)。常用的影像學檢查包括腹部血管超聲、門脈期的增強CT 、磁共振血管成像(magnetic resonanceangiography ，MRA)和靜脈期的數(shù)字減影血管造影(digitalsubtraction angiography ，DSA)。腹部血管超聲簡便易行，但容易受腸氣干擾，同時對超聲科醫(yī)生要求較高，敏感性也低于腹部增強CT[10]。文獻報道腹部血管超聲能夠發(fā)現(xiàn)84%的門靜脈血栓，在腸系膜上靜脈血栓中為57%[6]。文獻報道增強CT、MRA和DSA在診斷腸系膜上靜脈血栓中的效果基本相同[6,11]，其中增強CT使用最為廣泛，本組病例中所有病人均接受了增強CT。增強CT的影像學發(fā)現(xiàn)包括門靜脈期腸系膜上靜脈內(nèi)充盈缺損、腸壁水腫增厚、黏膜異常強化、腸管壁內(nèi)積氣、腹水等表現(xiàn)，腹部增強CT對于評估腸管血運也有一定幫助。DSA目前仍然被認為是診斷腸系膜血管疾病的金標準，同時可以進行治療，但DSA是有創(chuàng)操作，而且不能有效地評估腸管血運。

急性腸系膜上靜脈血栓形成的治療主要包括抗凝治療、介入治療和手術(shù)治療,應根據(jù)病人的癥狀、體征和影像學表現(xiàn)選擇不同的治療方法，特別是“保守-介入-手術(shù)”的序貫治療模式[12]。對于癥狀不重、感染中毒癥狀不明顯、沒有腸壞死證據(jù)(如：腹膜炎、腹穿液檢查陰性)的病人應首先采取低分子肝素或者肝素抗凝治療，能取得滿意效果，但要注意遠期門靜脈高壓的風險[13]。本組數(shù)據(jù)中有25.6%(10/39)的病人接受了單純抗凝治療，效果滿意。介入治療是急性腸系膜上靜脈血栓的重要手段，主要包括腸系膜上動脈置管溶栓、經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜上靜脈取栓溶栓和經(jīng)頸內(nèi)靜脈門靜脈取栓溶栓[14]。介入治療損傷小，效果確切，特別是在腹膜炎體征不明顯、主干型腸系膜上靜脈血栓形成病人中。本研究中76.2%(16/21)的介入治療采取了腸系膜上動脈置管溶栓，腸系膜上動脈置管溶栓簡便易行，安全性較高，但對于主干血栓的治療效果不如直接途徑[15]。經(jīng)頸內(nèi)靜脈門靜脈取栓溶栓和經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜上靜脈取栓溶栓治療效率更高，但出血風險較高，特別是經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜靜脈取栓溶栓，而且血管內(nèi)取栓溶栓之后仍然要面對較高的短期血栓再形成的問題[16]。

手術(shù)仍然是治療急性腸系膜上靜脈血栓形成的重要手段，本組病例中41.0%(16/39)的病人接受了小腸切除手術(shù)。術(shù)中判斷腸管活力仍然是重要挑戰(zhàn)，特別是在廣泛小腸壞死的病人中，由于腸壁水腫、淤血和出血使得準確地判斷腸管活力較困難。手術(shù)探查中應盡可能地保留腸管，因為在靜脈再通治療或者側(cè)支循環(huán)改善后，部分腸管可能恢復活力，這一點對于廣泛小腸壞死的病人至關(guān)重要。部分學者主張對于難以判斷腸管活力的病人，應在第一次開腹手術(shù)后24～48 h內(nèi)再次開腹探查。雖然腹腔鏡手術(shù)能夠避免反復開腹探查帶來的創(chuàng)傷，但是腹腔鏡下對腸管活力的判斷仍然是難點。

合理的選擇治療方式是治療的關(guān)鍵，雖然再次手術(shù)探查是急性腸系膜上靜脈血栓形成的重要治療策略，但是手術(shù)時機的選擇在急性腸系膜上靜脈血栓形成的治療中仍然是個挑戰(zhàn)。判斷手術(shù)時機關(guān)鍵在于判斷有無腸壞死，提示腸壞死的證據(jù)包括感染中毒性休克、腹膜炎體征、腹水穿刺為血性、血白細胞明顯升高、增強CT上腸管壁內(nèi)積氣、腸壁無強化等。雖然腹膜炎體征被認為是腸壞死或手術(shù)的指征，但也有文獻報道對有腹膜炎體征的病人成功進行了非手術(shù)治療[17]。腹腔穿刺是判斷有無腸壞死的重要方法，但血性腹水也并不能和腸壞死完全等同。手術(shù)時機的判斷主要有兩個時間點，一個是初始治療時，另一個是非手術(shù)治療之后。在初始治療時，大部分病人可以通過單純的抗凝治療取得很好效果，應避免不必要的介入治療和手術(shù)。在進行抗凝或者介入治療之后手術(shù)時機的選擇包括兩個方面，一個是短期內(nèi)病人情況迅速惡化，提示出現(xiàn)腸壞死；另一個是后期出現(xiàn)的膿腫形成或者腸管狹窄[18-19]。

本組研究中1例病人在介入治療后36 d接受了腸切除手術(shù)， 1例病人在保守后31 d接受手術(shù)治療，術(shù)中均證實為小腸壞死并形成膿腫。對于腹膜炎不明確、感染中毒癥狀不重的急性腸系膜上靜脈血栓病人，過早地進行手術(shù)難以準確評估可能的腸管壞死范圍，過晚的進行手術(shù)會增加并發(fā)癥發(fā)生率、導致病人住院日和費用的增加，在這類病人中適當?shù)匮舆t手術(shù)是目前的共識。目前一般認為對于分支型病人，應積極手術(shù)探查，必要時切除部分小腸；對于主干型病人，如感染中毒癥狀不重，可先行介入治療，待血管側(cè)支代償和再通治療后再根據(jù)病情評估手術(shù)指征和切除范圍，可能在一定程度上使病人獲益。為此有學者提出“腸卒中中心”(Intestinal Stroke Center)的概念，建立包括普通外科、介入外科、血管外科的多學科中心，采取個體化的治療措施，以期更早地進行血管再通治療，更多地保留腸道功能，更好地避免短腸綜合征[16,20]。

急性腸系膜上靜脈血栓癥狀體征不典型，及早診斷，并根據(jù)病情作出合適的治療選擇是取得滿意治療效果的關(guān)鍵。

1 Rhee RY,Gloviczki P,Mendonca CT,et al.Mesenteric venous thrombosis：still a lethal disease in the 1990s.J Vascsurg,1994,20：688-697.

2 Blumberg SN,Maldonado TS.Mesenteric venous thrombosis.J Vasc Surg:Venous and Lym Dis,2016,4:501-507.DOI: 10.1016/j.jvsv.2016.04.002.

3 Rhee RY,Gloviczki P.Mesenteric venous thrombosis.Surg Clin North Am,1997,77:327-338.

4 Acosta S,Alhadad A,Svensson P,et al.Epidemiology,risk andprognostic factors in mesenteric venous thrombosis.Br J Surg, 2008,95:1245-1251.DOI: 10.1002/bjs.6319.

5 Kumar S, Kamath PS. Acute superior mesenteric venousthrombosis: one disease or two? Am J Gastroenterol，2003,98:1299-1304.DOI:10.1111/j.1572-0241.2003.07338.x.

6 Stansby G,Overbeck K.Mesenteric venous thrombosis. Phlebology,2004,19: 14-21.

7 牛應林,張澍田,于中麟.腸系膜靜脈血栓形成的臨床特點分析.中國實用內(nèi)科雜志,2007, 27:603-605. DOI:10.3969/ j.issn.1005-2194.2007.08.016.

8 Li J,Hu X,Zhang Q,et al.Activated protein C resistance associated with lupus anticoagulants is a high risk in acute mesenteric venous thrombosis. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis,2014,2:155-159.DOI: 10.1016/j.jvsv.2013.10.055.

9 Hmoud B,Singal AK,Kamath PS.Mesenteric venous thrombosis.J Clin Exp Hepatol,2014,4:257-263.DOI: 10.1016/j.jceh.2014.03.052.

10Hagspiel KD,Flors L,Hanley M,et al.Computed tomography angiography and magnetic resonance angiography imaging of the mesenteric vasculature.Tech Vasc Int Radiol,2015,18:2-13.DOI: 10.1053/j.tvir.2014.12.002.

11Gayer G,Zandman-Goddard G,Raanani P, et al. Widespread abdominal venous thrombosis inparoxysmal nocturnal hemoglobinuria diagnosed on CT.Abdom Imaging,2001, 26: 414 419.

12Russell CE,Wadhera RK,Piazza G.Mesenteric venous thrombosis. Circulation,2015,131:1599-1603.DOI:10.1161/ CIRCULATIONAHA.114.012871.

13Sheth SU,Perreault G,Sadek M,et al.RR18. Mesenteric vein thrombosis can be safely treated with anticoagulation but is associated with significant long-term sequelae of portal hypertension.J Vascular Surg,2015,61:196S-197S. DOI:10.1016/j.jvs.2015.04.373

14Yang S, Liu B, Ding W, et al. Acute superior mesenteric venous thrombosis: Transcatheter thrombolysis and aspiration thrombectomy therapy by combined route of superior mesenteric vein and artery in eight patients. Cardiovasc Int Radiol,2015,38:88-99.DOI: 10.1007/s00270-014-0896-z.

15Yang S,Wu X,Li J.Transcatheter thrombolysis centered stepwise management strategy for acute superior mesenteric venous thrombosis.Int J Surg,2014,12:442-451.DOI: 10.1016/j.ijsu.2014.03.015.

16Shuofei Y,Xinxin F,Weiwei D,et al.Multidisciplinary stepwise management strategy for acute superior mesenteric venous thrombosis: an intestinal stroke center experience. Thrombosis Res,2015,135:36-45.DOI:10.1016/j.thromres. 2014.10.018.

17Singal AK,Kamath PS,Tefferi A.Mesenteric venous thrombosis.Mayo Clinic Proceedings,2013,88:285-294. DOI: 10.1016/j.mayocp.2013.01.012.

18Acosta S,Bj?rck M.Modern treatment of acute mesenteric ischaemia.Br J Surg,2014,101:e100-108.DOI:10.1002/bjs. 9330.

19Clair DG,Beach JM.Mesenteric ischemia.New Engl J Med, 2016,374:959-968.DOI: 10.1056/NEJMra1503884.

20Serra R,Franciscis SD.Mesenteric venous thrombosis and the need for a specialized intestinal stroke center. Thrombosis Res,2015,135:3-4.DOI:10.1016/j.thromres. 2014.10.031.

Diagnosisandtreatmentofacutesuperiormesentericvenousthrombosis

WangHangyan,XiuDianrong,MaChaolai.

DepartmentofGeneralSurgery,theThirdAffiliatedHospital,BeijingUniversity,Beijing100191,China

XiuDianrong,Email:xiudianrong@163.com

ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of acute superior mesenteric venous thrombosis.MethodsDuring the study period of 2002 to 2016, 39 patients were diagnosed as acute mesenteric thrombosis and accepted treatment in our hospital. All the data were collected.ResultsOf the 39 patients, there were 24 males and 15 females with the median age of 49 years old and the median history of disease of 10 days. Eight patients had the history of deep venous thrombosis, including 1 case complicated with pulmonary embolism. Eight patients had the history of portal hypertension, including 2 cases undergoingsplenectomy and devasculation. Of 39 cases,10 patients accepted anticoagulation therapy, 13 cases accepted catheter-directed therapy, 8 cases acceptedsurgical operation, and 8 cases accepted initial catheter-directed therapy with subsequent surgery therapy. There was one deathduring the treatment in the anticoagulation therapy group. Patients in the catheter-directed therapy group were given superior mesenteric arteryaccessorpercutaneoustranshepatic access. The medial interval between catheter-directed therapy and surgical operation was 2.5 days (range, 1-36 days). Sixteen patients were subjected to partial bowel resection, including 13 cases of primary anastomosisand 3 cases of enterostomy.ConclusionsAcute superior mesenteric venous thrombosis is a rare and fatal acute abdomen. Early diagnoses by the imaging and proper treatment strategies were very important for satisfactory effectiveness.

Acute superior mesenteric vein;Thrombosis

R735.8

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.007

100191 北京，北京大學第三醫(yī)院普通外科

修典榮，Email:xiudianrong@163.com

2017-10-08)