朱鋒 戈小虎

·論 著·(腹部血管外科和上消化道出血專題)

腹主動脈瘤開腹手術(shù)與腔內(nèi)修復術(shù)的對照研究

朱鋒 戈小虎

目的對比分析腹主動脈瘤病人開放手術(shù)與腔內(nèi)修復術(shù)的治療效果。方法收集新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科2012年7月至2017年6月收治的腹主動脈瘤病人，對比開放手術(shù)與腔內(nèi)治療病人的一般情況、住院情況、術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥情況。結(jié)果176例接受手術(shù)的腹主動脈瘤病人均獲成功，其中腔內(nèi)修復術(shù)(endovascular aneurysm repair, EVAR)156例，開放手術(shù)(open surgery, OS)20例，平均年齡(68.8±9.9)歲，平均隨訪時間(25.9±16.2)個月。OS 組住院期間輸注紅細胞量、輸注血漿量、術(shù)后重癥監(jiān)護室治療時間、住院時間明顯多于EVAR 組(P<0.05)。EVAR 術(shù)后髂支閉塞、支架感染等問題值得重視。結(jié)論盡管腔內(nèi)治療效果優(yōu)于開放手術(shù)的循證資料十分有限，EVAR仍然是一個令血管外科醫(yī)生及病人容易接受的手術(shù)方式。

腹主動脈瘤； 開放手術(shù)； 腔內(nèi)修復術(shù)

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm)是腹主動脈局限性永久性擴張(大于正常主動脈管徑的50%)，年齡、性別、動脈粥樣硬化、吸煙和高血壓等均與其發(fā)病相關(guān)[1-2]。在美國，每年有15 000人死于腹主動脈瘤，破裂的死亡率高(80%～90%)，圍手術(shù)期的死亡率高(40%～50%)[3-5]。

早期的研究認為：腔內(nèi)治療早、中期效果優(yōu)于開放手術(shù)。然而最近有研究報道：開放手術(shù)與腔內(nèi)治療5年、10年、15年的生存率無顯著差異，并且腔內(nèi)治療術(shù)后再次干預(yù)的風險高于開放手術(shù)[6]。應(yīng)對全球腹主動脈瘤發(fā)病率逐年增高的趨勢，兩種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣，值得探討。本中心收集近五年的腹主動脈瘤病人，做開放手術(shù)與腔內(nèi)治療的對比分析，旨在進一步提高腹主動脈瘤的診療水平，為今后的研究提供循證資料。

資料與方法

一、一般資料

研究為回顧性研究，收集新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科2012年7月至2017年6月收治的腹主動脈瘤病人。納入標準：腹主動脈計算機斷層血管造影(CTA)明確診斷的腹主動脈瘤病人，瘤體直徑≥5.0 cm，滿足手術(shù)標準且接受手術(shù)治療。共納入研究對象176例，其中男性140例、女性36例，平均年齡(68.8±9.9)歲，平均隨訪時間(25.9±16.2)個月。分組標準以手術(shù)方式?jīng)Q定：分為開放手術(shù)組157例與腔內(nèi)手術(shù)組20例。兩組病人一般情況差異均無統(tǒng)計學意義。(表1)

二、手術(shù)方法

1.腔內(nèi)修復術(shù)(endovascular aneurysm repair, EVAR) 采用全身麻醉，術(shù)前30 min滴注抗生素，切開顯露或穿刺雙側(cè)股動脈，靜脈滴注普通肝素50 mg，術(shù)中造影定位，將支架輸送系統(tǒng)送至預(yù)定點后再次放大圖像造影確定定位是否準確，然后將支架近端釋放在腎動脈下方。支架遠端定位取決于髂動脈條件，如合并髂總動脈瘤或髂內(nèi)動脈瘤，支架遠端應(yīng)放置在髂外動脈，否則盡量將髂支遠端放置在髂總動脈。支架釋放后，用球囊貼覆支架附著處，撤出超硬導絲，再次造影觀察支架有無位移、內(nèi)漏、髂支有無打折等。預(yù)先置入GORE 公司的Dryseal大口徑的鞘管，在釋放支架后拔出鞘管，收緊預(yù)置的血管縫合器，閉合穿刺點。

2.開放手術(shù)(open surgery, OS) 采用全身麻醉，取腹部正中切口，切口上端自劍突下緣，下端至臍下5～10 cm，全身肝素化，開腹后找到腎動脈下方的腹主動脈進行阻斷，阻斷位置為腎動脈開口下方正常動脈處，然后顯露出瘤體及雙側(cè)髂動脈并阻斷。將腹主動脈前壁切開，從瘤腔內(nèi)縫扎腰動脈、腸系膜下動脈及骶中動脈開口，選擇能夠與病人相匹配的人工血管進行腹主動脈、雙髂動脈的吻合?；謴脱骱蟠_定吻合口處無漏血，再以動脈瘤的囊壁縫合包裹植入的人工血管。逐層縫合后結(jié)束手術(shù)。

三、參考變量

記錄病人的一般情況、住院情況、術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥情況。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組病人住院情況的對比分析

根據(jù)手術(shù)方式分組的病人住院情況對比分析見表2。OS組和EVAR組病人住院情況中輸注紅細胞量、輸注血漿量、術(shù)后重癥監(jiān)護室(SICU)治療時間、住院時間差異均有統(tǒng)計學意義。

二、兩組病人術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥的對比分析

根據(jù)手術(shù)方式分組的病人術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥對比分析見表3。下肢深靜脈血栓形成、腦血管疾病(腦梗死、腦出血)、心肌梗死、呼吸系統(tǒng)疾病(肺炎、急性呼吸窘迫綜合征)、腎功能不全、髂支閉塞、支架感染發(fā)生率在OS組和EVAR組間差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組病人基線特征

表2 兩組病人住院情況對比分析±s)

注：SICU.外科重癥監(jiān)護室

表3 兩組病人術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥的對比分析[例(%)]

討 論

腔內(nèi)治療因操作簡單、近期效果好，已成為腹主動脈瘤的首選治療。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，開窗技術(shù)、“煙囪”技術(shù)、分支支架技術(shù)廣泛得應(yīng)用于解剖異常、病變累及分支動脈的腹主動脈瘤，開放手術(shù)已漸漸成為腔內(nèi)治療的替代方案[7]。早期的觀點認為腔內(nèi)治療圍手術(shù)期的效果優(yōu)于開放手術(shù)，如30 d的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。美國外科醫(yī)師學會的國家手術(shù)質(zhì)量改進項目(National Surgical Quality Improvement Project，NSQIP)統(tǒng)計，腔內(nèi)治療約占腹主動脈瘤擇期手術(shù)的80%、急診手術(shù)的59.8%[7]。開腹手術(shù)圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率在擇期手術(shù)中是腔內(nèi)治療的4倍，在急診手術(shù)中是腔內(nèi)治療的1.6～2倍，通過校正變量，主要的危險因素為：高齡、女性、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等[8]。

本研究OS 組住院期間輸注紅細胞量、輸注血漿量、術(shù)后重癥監(jiān)護室治療時間、住院時間明顯高于EVAR 組。對于輸血量，腔內(nèi)治療相比開放手術(shù)創(chuàng)傷小，通常穿刺或局部切開，故出血的風險明顯低于開放手術(shù)；對于術(shù)后重癥監(jiān)護室治療時間、住院時間，開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間長，導致手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大，全麻病人術(shù)后氣管插管的拔管問題，術(shù)后通氣、通便，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，全身恢復情況，往往增加了開放手術(shù)病人術(shù)后重癥監(jiān)護室治療時間與住院時間；這與國外相關(guān)報告所提及得EVAR較OS在術(shù)后有更好的早期效果相似[9]。

有學者通過OS與EVAR的對比研究發(fā)現(xiàn)：EVAR術(shù)后病人心、腦、肺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于OS組[6]。本研究OS組與EVAR組術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異，這或許與本實驗將圍手術(shù)期并發(fā)癥與隨訪期間并發(fā)癥合并在一起分析相關(guān)。有學者報道腔內(nèi)治療1年半后的遠期效果與開放手術(shù)無顯著差異(其中包括并發(fā)癥)[8]；相似的研究證實EVAR術(shù)后6年生存率(69%)無差異于開放修復(70%)。對于破裂腹主動脈瘤，Yildirim等[10]學者報告：腔內(nèi)治療與開放手術(shù)除術(shù)后重癥監(jiān)護室的天數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義，其余數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學意義。腔內(nèi)治療在隨機試驗中未顯示出比開放手術(shù)更好的長期結(jié)果，在EVAR術(shù)后5年內(nèi)，有五分之一病人很有可能出現(xiàn)腔內(nèi)治療的相關(guān)并發(fā)癥[11-12]。

Deery等[13]報告：EVAR術(shù)后再次干預(yù)的比例(0.3%)高于OS手術(shù)(0%)，其中髂支閉塞的中位數(shù)高于OS組。Majd等[14]在對腹主動脈瘤10年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)：EVAR術(shù)后再次手術(shù)的比例(16.7%)明顯高于OS組(6.5%)，P=0.018，原因可能是內(nèi)漏與髂支閉塞。本研究EVAR 組術(shù)后髂支閉塞病人明顯高于OS組，但差異無統(tǒng)計學意義。原因一：近5年的回顧性研究中納入的OS組病人較少，統(tǒng)計分析可能存在偏倚；原因二：本中心在2015年總結(jié)EVAR術(shù)后髂支閉塞的高危因素后，EVAR術(shù)中刻意規(guī)避了可控的危險因素，從而降低了髂支閉塞的發(fā)生。有報道：髂支閉塞是EVAR術(shù)后再次入院的第三大常見原因，值得重視[15-16]。髂支閉塞通常發(fā)生在術(shù)后3～6個月內(nèi)，致病因素主要包括兩類：第一類是解剖因素，第二類是設(shè)備因素。解剖因素包括：髂動脈直徑較小(特別是女性病人)、動脈瘤角度≥60°、主動脈分叉處成銳角、髂動脈扭曲；設(shè)備因素包括：移植物移位，移植物直徑較小、支架徑向力低、支架連接處扭曲成角。傳統(tǒng)的觀點認為：主體支架的分支交叉可能會引起髂支閉塞，但Dattani等[17]學者通過研究證實：EVAR術(shù)中主體支架的分支交叉不會增加髂支閉塞的風險，但應(yīng)當重視術(shù)后2型內(nèi)漏的可能。雖然髂支閉塞在EVAR術(shù)后的發(fā)生率較高，但再次手術(shù)通過球囊擴張、血栓抽吸、支架植入、直接置管溶栓等腔內(nèi)治療的方法，通常能夠達到預(yù)期效果[18-19]。

本研究EVAR 組術(shù)后支架感染病人明顯高于OS組，但差異無統(tǒng)計學意義。然而，Dakour等[20]在腹主動脈瘤術(shù)后30 d的并發(fā)癥中報道：EVAR術(shù)后血管移植物炎癥和感染反應(yīng)的相關(guān)并發(fā)癥明顯高于OS(6.7%比4.1%；P=0.01)。支架感染是腹主動脈瘤術(shù)后的罕見病，在文獻中通常被稱為Disastrous complications(災(zāi)難性的并發(fā)癥)，預(yù)后很差，值得重視[21]。支架感染較常見于EVAR術(shù)后，發(fā)生率相關(guān)系列報告為0.2%～0.9%，感染通常來源于術(shù)中無菌操作不嚴格所致的早期感染或術(shù)后闌尾炎、腎盂腎炎等感染蔓延所致的晚期感染[22]。本研究支架感染3例：其中1例拒絕手術(shù)，死于膿毒血癥；1例自動出院，治療情況不詳；1例通過穿刺置管引流治愈，隨訪至今。穿刺引流應(yīng)用于支架感染的治療早在1990年就有學者提出，打破傳統(tǒng)的開放手術(shù)，已漸漸應(yīng)用于支架感染、感染性腹主動脈瘤[23]。由于支架感染的臨床資料有限，且預(yù)后較差，術(shù)前完善的評估、圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防，術(shù)后定期復查CTA是十分必要的[22]。

內(nèi)漏在EVAR術(shù)后的發(fā)生率高(10%～40%)，其中最常見的是Ⅱ型內(nèi)漏[24]。而開腹手術(shù)在直視下切開瘤腔、縫扎分支動脈、吻合血管，內(nèi)漏的發(fā)生率很低[25]。美國血管外科學會(Society for Vascular Surgery,SVS)建議：如瘤腔持續(xù)增大，Ⅱ型內(nèi)漏需進一步治療[25]。歐洲血管外科學會(European Society for Vascular Surgery，ESVS)建議：Ⅱ型內(nèi)漏可通過腔內(nèi)或腹腔鏡手術(shù)進一步處理，如未能成功，可考慮開放手術(shù)治療(level 2b, recommendation B)[25]。早期的Ⅰ型內(nèi)漏通常在術(shù)中可以檢測到，無論是ⅠA型還是ⅠB型，均可通過腔內(nèi)的方式解決；晚期的Ⅰ型內(nèi)漏主要由于支架移位或主動脈瘤頸進行性擴張，因此術(shù)后密切的隨訪是必要的。Ⅲ、Ⅳ型內(nèi)漏的發(fā)生率均小于2%，相關(guān)研究報告較少，但值得注意的是Ⅲ型內(nèi)漏的出現(xiàn)是發(fā)生支架破裂的前兆，隨訪的目標之一就是對組件分離的診斷，以便能及時干預(yù)[26]。

腔內(nèi)技術(shù)治療腹主動脈瘤至今已有26年的歷史，時間雖然短暫，但對血管外科領(lǐng)域有著重要的影響。盡管腔內(nèi)治療效果優(yōu)于開放手術(shù)的循證資料十分有限，但EVAR仍然是一個令血管外科醫(yī)生及病人容易接受的手術(shù)方式。

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Comparisonofopensurgerywithendovasculartreatmentforabdominalaorticaneurysms

ZhuFeng,GeXiaohu.

DepartmentofVascularSurgery,XinjiangUygurAutonomousRegionPeople’sHospital,Wurumuqi830001,China

GeXiaohu,Email:gexiaohu_xj@163.com

ObjectiveTo comparatively analyze open surgery with endovascular treatment for abdominal aortic aneurysms.MethodsThe patients with abdominal aortic aneurysms were collected from July 2012 to June 2017 in the Department of Vascular Surgery, Xinjiang Autonomous RegionPeople'sHospital.The general condition, hospitalization andcomplications postoperation and during the follow-up period were compared between open surgery and endovascular treatment.ResultsOf 176 patients with abdominal aortic aneurysms successfully undergoing surgical operations, 26 patients were treated with endovascular therapy (EVAR) and 20 patients were treated with open surgery(OS). Of all patients, the mean age was 68.8±9.9 years, and the mean follow-up period was 25.9±16.2 months. The infusion of erythrocytes and the amount of infusion in the OS group were significantly increased as compared with those in the EVAR group (P<0.05). Theattention should be paid to iliac artery occlusion and stent infection following EVAR.ConclusionsWhether the efficacy of endovascular treatment is superior to open surgery is unclear,but EVAR is an accepted surgical procedure for vascular surgeons and patients.Early effect of endovascular treatment may be better than open surgery during hospitalization,and the long-term effect should be studied further.

Abdominal aortic aneurysm; Open surgery; Endovascular treatment

R654.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.006

830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科

戈小虎，Email：gexiaohu_xj@163.com

2017-10-09)