申月芹, 王如珠

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院, 1. 急診科; 2. 心內(nèi)科, 江蘇 泰州, 225300)

胸痛急診整合式護(hù)理與心梗綠色通道護(hù)理的比較研究

申月芹1, 王如珠2

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院, 1. 急診科; 2. 心內(nèi)科, 江蘇 泰州, 225300)

急性心肌梗死; 整合式護(hù)理; 綠色通道; 急診護(hù)理

急診護(hù)理對胸痛患者的處置流程決定了患者進(jìn)入醫(yī)院至血管開通的時間，直接影響著患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。傳統(tǒng)的心梗綠色通道模式存在對患者分診不到位、護(hù)理流程不清以及心電圖檢查、采血、會診和轉(zhuǎn)運不及時等諸多不足，導(dǎo)致心?；颊邚娜朐褐燎蚰覕U張(D2B)的時間很難達(dá)標(biāo)[2-3]。本研究將胸痛急診整合式護(hù)理與心梗綠色通道護(hù)理在急性心肌梗死患者救治中的表現(xiàn)比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013 年6月—2016年12月收治的627例診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者作為研究對象，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會及中華心血管病雜志編輯委員會2010年制定的急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[4], 其中男396例、女231例; 年齡27～85歲，平均(60.5±12.3)歲; 吸煙者302例，合并危險因素為高血壓420例，糖尿病96例，高脂血癥287例; 心電圖提示梗死部位分布為左主干病變21例(“2+X”即除去AVL、V1抬高外其余導(dǎo)聯(lián)廣泛的ST段壓低)，前壁梗死330例，廣泛前壁梗死57例，下壁梗死219例。將2013年6月—2014年12月收治的269例患者納入綠色通道護(hù)理組，2014年10月—2016年12月收治的358例患者納入胸痛急診整合式護(hù)理組。2組患者年齡、性別、危險因素、梗死部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 心梗綠色通道及中心成立后的院前急救

在建立胸痛急診整合式護(hù)理流程前，由心梗綠色通道的護(hù)理人員接受門診急診患者并進(jìn)行電話聯(lián)系，安排胸痛患者就治，未能實現(xiàn)120 調(diào)度中心、急診、心內(nèi)科以及導(dǎo)管室的無縫整合; 建立胸痛整合式護(hù)理流程后，上述單元扁鵲飛救系統(tǒng)建立直接聯(lián)系，實現(xiàn)有效聯(lián)動，急救中心接到急救電話或是網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院上傳胸痛患者的信息后，隨車急救醫(yī)護(hù)人員迅速與本院急診科、心內(nèi)科聯(lián)系，明確患者及家屬有急診直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)意愿的，可直接聯(lián)系導(dǎo)管室，在接觸患者后立即行心電圖檢查并通過扁鵲飛救系統(tǒng)上傳，做到“患者未到，信息先行”，急診科以及導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備，使得急診的醫(yī)療護(hù)理工作更加有針對性。

1.3 胸痛中心護(hù)理流程

1.3.1 胸痛分診: 在急診護(hù)理過程中，首先實施胸痛分診，設(shè)立專門的胸痛分診崗位，由在急診科工作5年以上的高年資護(hù)士擔(dān)任，經(jīng)胸痛中心培訓(xùn)后上崗。在患者到達(dá)急診科后迅速接診(簡易分診、無掛號、繳費)，引導(dǎo)進(jìn)入急救室，有利于胸痛患者第一時間得到明確分診，同時完成患者基本信息傳輸。

1.3.2 第一責(zé)任護(hù)士: 在胸痛患者進(jìn)入急診胸痛患者專屬區(qū)域后，由第一責(zé)任護(hù)士為患者建立靜脈通道，抽取靜脈血，上機進(jìn)行肌鈣蛋白定量檢測，在此同時給患者描記入院第1份心電圖并鑒別常見心肌梗死心電圖，全過程不超過10 min。另1名護(hù)士負(fù)責(zé)吸氧，保持呼吸道暢通，佩戴腕表(實施節(jié)點監(jiān)控)，中心監(jiān)控，監(jiān)測血壓、心率、心律、血氧飽和度及心電波形，密切關(guān)注患者意識狀態(tài)、瞳孔、呼吸頻率、節(jié)律及伴隨癥狀，床邊備除顫儀隨時準(zhǔn)備搶救。迅速通知心內(nèi)科醫(yī)師前來會診，心內(nèi)科醫(yī)師接到會診請求后在10 min 內(nèi)到達(dá)急診科，待會診決定實施急診PCI治療后立即通知心導(dǎo)管室做好急診PCI 術(shù)治療準(zhǔn)備。繞行急診的患者，直接至導(dǎo)管室實施上述流程。原心梗綠色通道未能實現(xiàn)立即檢查心電圖、肌鈣蛋白，并且不可能實現(xiàn)繞行急診。

1.3.3 護(hù)理急診處理: 迅速給予患者鼻導(dǎo)管或面罩吸氧; 建立靜脈通道(優(yōu)先選擇左上肢，靜脈留置針); 給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化。明確診斷后，立即遵醫(yī)囑予氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg、阿司匹林300 mg頓服，其他相應(yīng)藥物按病情遵醫(yī)囑使用。

1.3.4 心理干預(yù): 在醫(yī)生與患者家屬術(shù)前談話的同時，急診護(hù)理人員可向患者講解急診手術(shù)的必要性、安全性等，撫慰患者，緩解其緊張情緒，這對于患者盡早接受急診PCI治療亦有重要作用。

1.3.5 轉(zhuǎn)運: 從急診科往CCU、心內(nèi)導(dǎo)管室轉(zhuǎn)運的過程關(guān)乎患者安全，還影響入門就診至球囊擴張(D2B)時間，因此實時心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心電波形、生命體征尤為重要，且氧氣袋、除顫儀、簡易呼吸氣囊等急救設(shè)備不可缺少，整合式護(hù)理流程采取一醫(yī)、一護(hù)、一工勤共同護(hù)送，可實現(xiàn)轉(zhuǎn)運平穩(wěn)、及時、安全。

1.4 觀察指標(biāo)

對2組患者護(hù)理效果的評價以入院后急診分診時間(急診第1份心電圖)、檢驗檢查時間(第1次肌鈣蛋白結(jié)果)、入門就診至球囊擴張(D2B)時間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴張(FMC2B)時間等各節(jié)點時間和D2B延遲率等為衡量標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

本研究627例患者均安全轉(zhuǎn)運至心內(nèi)導(dǎo)管室或CCU, 并接受急診PCI術(shù)治療。胸痛急診整合式護(hù)理組患者在各節(jié)點的等待時間均少于原綠色通道組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表1。胸痛急診整合式護(hù)理組患者的D2B延遲(大于90 min)率為11.2%(40/358), 低于原綠色通道組的37.9%(102/269), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 2組患者各節(jié)點等待時間比較 min

與原綠色通道組比較, *P<0.01。

3 討 論

心肌梗死為急診常見急危重癥，治療關(guān)鍵在于挽救瀕死心肌，防止急性期并發(fā)癥，接診患者所在醫(yī)院的急診水平以及能否在短時間內(nèi)迅速開通血管，直接影響患者預(yù)后。目前國內(nèi)外各種指南與共識均趨向于要求患者在90 min內(nèi)接受PCI治療并在條件可能的情況下盡可能縮短FMC(首次醫(yī)療接觸)至血管開通的時間[4]。綠色通道的開展，一定程度上改善了救治效果，但尚未能從根本上改變，原因在于單純的綠色通道缺乏規(guī)范化臨床護(hù)理路徑，未能有效整合相關(guān)科室和診療環(huán)節(jié)，在護(hù)理工作中沒有一套符合護(hù)士工作程序的搶救步驟。盡管有研究[5]發(fā)現(xiàn)品管圈等持續(xù)改進(jìn)方式優(yōu)化了救治流程，但縮短了的門囊時間仍在90 min以上。

研究[6]表明，要將救治時間控制在指南要求范圍內(nèi)，只有深層次整合，改善救治流程才有可能。依托胸痛中心，利用互聯(lián)網(wǎng)+開展胸痛患者的整合救治，可為構(gòu)建高效救治體系發(fā)揮重要作用，因此，開展急診整合式護(hù)理可大大改善相應(yīng)時間[7]。本院在2014年籌建胸痛中心后即著手優(yōu)化護(hù)理流程，建立“即刻上傳、迅速分診、同步檢查、一鍵啟動”等合理流程，從現(xiàn)有獲得數(shù)據(jù)顯示，整合式護(hù)理流程有效改善了FMC2B、D2B時間。綜上所述，即便是在人口不多的地級市，成立胸痛中心并優(yōu)化護(hù)理流程，也能顯著縮短患者急診響應(yīng)時間，有利于提高搶救成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.7619/jcmp.201724084

2017-06-11