朱曉童, 孔 祥, 王亭婷, 嚴(yán) 謹(jǐn), 胡金菊

(1. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)系, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;2. 江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

胎盤植入患者行剖宮產(chǎn)緊急子宮切除時(shí)機(jī)及結(jié)局分析

朱曉童1, 孔 祥1, 王亭婷1, 嚴(yán) 謹(jǐn)1, 胡金菊2

(1. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)系, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;2. 江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

胎盤植入; 剖宮產(chǎn)子宮切除; 母嬰結(jié)局

胎盤植入是指因前置胎盤、剖宮產(chǎn)史等多種因素導(dǎo)致的異常胎盤種植[1-2]。目前對(duì)于胎盤植入處理還缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療[3], 尤其是緊急剖宮產(chǎn)子宮切除的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。本研究分析胎盤植入發(fā)生的危險(xiǎn)因素及行緊急剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的時(shí)機(jī)和臨床結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院和揚(yáng)州市婦幼保健院2012年9月—2015年8月收治的47例病例。胎盤植入通過(guò)ICD-9編碼系統(tǒng)確診。實(shí)驗(yàn)室和病理結(jié)果通過(guò)醫(yī)院數(shù)據(jù)系統(tǒng)獲得，孕婦年齡、孕產(chǎn)次、孕周、剖宮產(chǎn)時(shí)間、剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、前置胎盤及產(chǎn)前超聲結(jié)果、手術(shù)失血量、PRBC輸入單位等資料均保存完整。將胎盤植入患者根據(jù)分娩時(shí)機(jī)分為擇期剖宮產(chǎn)組，即無(wú)緊急情況發(fā)生至少提前1 d入院準(zhǔn)備剖宮產(chǎn); 急診剖宮產(chǎn)組，即因陰道出血或胎兒窘迫等原因緊急進(jìn)行的剖宮產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)時(shí)胎兒娩出后常規(guī)應(yīng)用催產(chǎn)素，子宮收縮不良后繼續(xù)應(yīng)用欣母沛和米索，發(fā)現(xiàn)胎盤植入經(jīng)過(guò)小心剝離困難則停止剝離，如剝離后出現(xiàn)活動(dòng)性出血，通常采用局部壓迫縫合、子宮捆綁式縫合、盆腔血管結(jié)扎等保守性手術(shù)治療，如仍然出血，出血迅速，短時(shí)間內(nèi)估計(jì)出血量大于1 500 mL, 當(dāng)上述保守性手術(shù)治療方法失敗時(shí)，及時(shí)與家屬溝通后，行緊急子宮切除術(shù)。

2 結(jié) 果

3年間兩家三級(jí)醫(yī)院的分娩總數(shù)為29 220例，剖宮產(chǎn)14 529例(49.7%), 胎盤植入47例，發(fā)病率為0.16%。在47例胎盤植入病例中, 44例(94%)有人工流產(chǎn)史, 33例(70%)有1～3次或以上剖宮產(chǎn)史, 28例(60%)有剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤史。所有患者均至少有1次產(chǎn)前超聲，產(chǎn)前超聲診出率為21例(45%)。擇期剖宮產(chǎn)與急診剖宮產(chǎn)患者一般情況分別如下: 平均年齡分別為30.2歲和31.2歲，平均孕周為36.1周和33.1周，人工流產(chǎn)史病例為27例(93%)和17例(94%), 剖宮產(chǎn)病例為20例(68%)和13例(72%), 前置胎盤史為19例(66%)和15例(83%), 產(chǎn)前超聲診斷病例為12例(41%)和9例(50%)。

胎盤植入的母兒結(jié)局見表1。47例患者術(shù)中在胎兒分娩后出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血，給予催產(chǎn)素、欣母沛和米索應(yīng)用后，若仍無(wú)效，通常采用局部壓迫縫合及子宮捆綁式縫合、盆腔血管結(jié)扎等保守性手術(shù)治療。如保守性手術(shù)治療無(wú)效，當(dāng)短時(shí)間內(nèi)出血超過(guò)1 500 mL, 并出現(xiàn)休克癥狀，與家屬溝通后緊急行子宮切除控制出血。29例擇期剖宮產(chǎn)患者中, 12例行子宮切除術(shù)，平均失血量1.5 L, 18例急診剖宮產(chǎn)患者中，其中6例行子宮切除術(shù)，平均失血量2.4 L。擇期剖宮產(chǎn)中21例新生兒主要因低體質(zhì)量需進(jìn)NICU治療。急診剖宮產(chǎn)組中, 16例新生兒主要因低體質(zhì)量或Apgar評(píng)分低需進(jìn)NICU治療。

表1 2組胎盤植入產(chǎn)婦和新生兒臨床結(jié)局比較(n=47)

與擇期剖宮產(chǎn)比較, *P<0.05。

3 討 論

3.1 胎盤植入的高危因素

有研究[1-2, 4]表明，胎盤植入發(fā)病率為0.3%,胎盤植入的發(fā)病率逐年上升。Eller[5]發(fā)現(xiàn)兩家三級(jí)醫(yī)院胎盤植入的發(fā)病率在十二年的研究中從0.054%增加到0.119%, 發(fā)病率增高超過(guò)了120%。有剖宮產(chǎn)史的孕婦此次妊娠合并前置胎盤更容易發(fā)生胎盤植入。本項(xiàng)研究中, 3年間胎盤植入的發(fā)病率為0.16%, 與相關(guān)報(bào)道[6]近似。本研究表明，胎盤植入的相關(guān)危險(xiǎn)因素有人工流產(chǎn)史(94%)、剖宮產(chǎn)史(72%)、前置胎盤史(70%)。因此，除了剖宮產(chǎn)和前置胎盤，人工流產(chǎn)史在胎盤植入的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要的角色。指導(dǎo)和教育患者進(jìn)行安全有效的避和降低剖宮產(chǎn)率，進(jìn)而減少胎盤植入的發(fā)生是婦產(chǎn)科醫(yī)生的一項(xiàng)重要責(zé)任[1-2]。

3.2 胎盤植入的產(chǎn)前診斷

胎盤植入的產(chǎn)前診斷對(duì)于準(zhǔn)確和及時(shí)圍產(chǎn)期處理具有積極的意義。大量研究[7]表明，超聲檢查對(duì)胎盤植入具有較肯定的產(chǎn)前診斷作用。超聲診斷胎盤植入的敏感性為93%, 特異性為71%。本項(xiàng)研究中，超聲診斷胎盤植入的敏感性僅為45%(21/47), 其主要原因是產(chǎn)前超聲時(shí)胎盤植入發(fā)生率較低, B超室醫(yī)生可能缺乏相應(yīng)的診斷經(jīng)驗(yàn)，不了解病史，從而導(dǎo)致漏診，必要時(shí)聯(lián)合MIR檢查，以提高產(chǎn)前診斷結(jié)果，有助于合理選擇剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)，制定手術(shù)方案，減少母兒并發(fā)癥[8]。

3.3 胎盤植入剖宮產(chǎn)時(shí)緊急子宮切除時(shí)機(jī)和 臨床結(jié)局

大樣本的臨床研究[9]均顯示對(duì)于圍產(chǎn)期緊急子宮切除，胎盤植入已經(jīng)取代子宮收縮乏力上升為首位的手術(shù)指征。文獻(xiàn)[9]報(bào)道圍產(chǎn)期緊急子宮切除患者中胎盤因素所致者占45%～73.3%, 子宮收縮乏力占26.6%～35.6%。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率也會(huì)增加。胎盤植入、瘢痕子宮及凝血功能障礙是止血失敗的主要原因。當(dāng)剖宮產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)以下情況需考慮立即行子宮切除術(shù): 廣泛的胎盤植入或穿透性胎盤甚至累積膀胱無(wú)法分離; 有剖宮產(chǎn)手術(shù)史患者出現(xiàn)完全性前置胎盤合并胎盤植入子宮下段及宮頸肌層; 采取系列保守手術(shù)治療方法失敗時(shí)，出血難以控制需果斷行子宮切除[3]。本項(xiàng)研究中，當(dāng)短時(shí)間內(nèi)，出血迅速，出血量超過(guò)1 500 mL, 伴有休克癥狀時(shí)，及時(shí)與家屬溝通準(zhǔn)備實(shí)施子宮切除術(shù)。Al-Khan等[1]通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)急診子宮切除術(shù)中失血量遠(yuǎn)大于擇期子宮切除術(shù)中失血量。本項(xiàng)研究中，子宮切除率雖在2組中接近(41%、33%), 但急診剖宮產(chǎn)組患者失血量、新生兒ICU監(jiān)護(hù)率均高于擇期剖宮產(chǎn)組，故子宮切除的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)出血原因、出血量、出血速度、休克程度綜合考慮。并發(fā)癥的預(yù)防需要多學(xué)科的密切配合和精心的分娩準(zhǔn)備，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)生需要盡可能和家屬溝通，做好相應(yīng)應(yīng)急準(zhǔn)備，包括圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、血管外科，泌尿外科等在內(nèi)的多學(xué)科需密切配合，從而減少母兒并發(fā)癥[10-11]。由于子宮切除雖能達(dá)到止血的目的，但患者將喪失生殖功能，引起一系列生理、心理的變化，影響患者的生活質(zhì)量，所以子宮切除應(yīng)根據(jù)病情和患者意愿?jìng)€(gè)體化考慮。

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R 714.46

A

1672-2353(2017)24-090-02

10.7619/jcmp.201724033

2017-06-28

江蘇省研究生科研與實(shí)踐創(chuàng)新項(xiàng)目(SJCX17_0633)

孔祥