謝昌宏, 趙常清

·方法與應(yīng)用·

近端楔形截骨遠(yuǎn)端軟組織平衡治療中重度拇外翻畸形

謝昌宏, 趙常清

2009年5月～2013年12月，我科采用第1跖骨近端楔形截骨遠(yuǎn)端軟組織平衡治療16例中重度拇外翻畸形患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組16例17足，女14例，男2例，年齡35～60歲。術(shù)前拇外翻角(HVA)為33°～43°，第1、2跖骨間角(IMA)為15°～20°。

1.2治療方法腰麻下手術(shù)。第一步做軟組織松解：第1趾背內(nèi)側(cè)切口，自趾間關(guān)節(jié)近端至跖附關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端。縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，近端關(guān)節(jié)囊于跖骨頸處剝離，顯露骨突，平冠狀溝的內(nèi)側(cè)鑿除骨突(一定要保留冠狀溝)。自深筋膜下分離至外側(cè)，確認(rèn)橫韌帶后，切開(kāi)顯露下方的聯(lián)合腱，用三角刀片沿韌帶方向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并自近節(jié)趾骨基底部附著點(diǎn)處盡可能的完整切下，并且用肌腱縫合線(xiàn)編制縫合備用。切斷籽骨韌帶，此時(shí)牽拉內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，籽骨明顯向內(nèi)側(cè)移動(dòng)。第二步做跖骨近端閉合楔形截骨：足底緊貼床面，先用電刀劃出截骨線(xiàn)，用1 mm克氏針沿截骨線(xiàn)預(yù)先垂直床面鉆孔，截骨角度根據(jù)跖骨間角而定。用小的薄銳骨刀沿截骨線(xiàn)截骨，先截遠(yuǎn)端，再截近端，頂點(diǎn)位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)的外側(cè)近端，但截骨線(xiàn)的延長(zhǎng)線(xiàn)位于關(guān)節(jié)外，去除楔形骨塊后，用血管鉗夾持復(fù)位，并用2～3枚螺釘固定(? 2.4 mm)，1枚垂直于骨干，1枚垂直于截骨面。第三步做軟組織平衡：自跖骨頸的背側(cè)牽拉聯(lián)合腱至內(nèi)側(cè)，牽拉內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊使籽骨反旋轉(zhuǎn)復(fù)位，縫合聯(lián)合腱至牽拉復(fù)位后的背內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，利用聯(lián)合腱的牽拉復(fù)位維持緊張度，并且使聯(lián)合腱達(dá)到一定的張力，達(dá)到動(dòng)力穩(wěn)定足橫弓的作用，同時(shí)也能起到輔助穩(wěn)定截骨的作用。鉆孔縫合關(guān)節(jié)囊的近端。術(shù)后用彈力繃帶固定，術(shù)后第2天換藥時(shí)改用普通窄繃帶纏繞拇趾使保持于矯正后位置。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重行走，2個(gè)月后復(fù)查有骨痂愈合開(kāi)始逐步行走。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間 12～31個(gè)月?；颊呓毓蔷?，跖趾關(guān)節(jié)完全復(fù)位，無(wú)拇內(nèi)翻、骨不連、足底胼胝、拇僵硬、拇外翻復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后HVA和IMA分別為8°～15°及0°～5°。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 體會(huì)

第1跖骨近端楔形截骨聯(lián)合遠(yuǎn)端軟組織平衡術(shù)治療拇外翻畸形需要注意以下幾點(diǎn)：① 應(yīng)選擇IMA明顯異常的病例:IMA≥15°，并且沒(méi)有趾骨及跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面外翻畸形和繼發(fā)于其他足疾病，排除有嚴(yán)重糖尿病及下肢血管閉合性疾病者。② 手術(shù)技巧：截骨前要預(yù)先刻出截骨線(xiàn)，用1 mm克氏針沿刻線(xiàn)鉆孔，用薄銳骨刀截骨，截骨的內(nèi)側(cè)頂點(diǎn)位于關(guān)節(jié)外關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)的外側(cè)近端。截骨后，用骨刀沿近端截骨面向頂點(diǎn)的方向稍加深，這樣在楔形截骨閉合骨面后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不至于完全斷裂。截骨時(shí)，腳底面一定要平貼床面，截骨刀垂直床面，而不是垂直跖骨干，這樣截骨后閉合骨面時(shí)遠(yuǎn)端跖骨頭不至于背屈及旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致跖骨頭負(fù)重區(qū)的改變。截骨后第1跖骨會(huì)有縮短，可通過(guò)調(diào)整折葉軸(外上至內(nèi)下)使跖骨頭輕度的跖屈來(lái)彌補(bǔ)，這樣術(shù)后第1跖骨頭仍然是負(fù)重區(qū)，而不外移至其他跖骨。③ 軟組織平衡的目的就是要復(fù)位籽骨并且維持復(fù)位后的位置，籽骨未復(fù)位術(shù)后必然復(fù)發(fā)，而籽骨的切除則很可能導(dǎo)致術(shù)后難治的拇內(nèi)翻畸形。

圖1患者,女,56歲,拇趾外翻畸形A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示HVA為33°，IMA為16°; B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示HVA為12°,IMA為2°

Proximal metatarsal wedge osteotomy with distal soft tissue balancing for correction of moderate and severe hallux valgus

XIE Chang-hong,ZHAO Chang-qing

拇外翻;楔形截骨;軟組織平衡Keywordshallux valgus; wedge osteotomy; soft tissue balancing

R 682.5；R 687.3

B

1008-0287(2017)06-0761-01

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.045

合肥市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷科,安徽 合肥 238004

謝昌宏,男,副主任醫(yī)師,主要從事關(guān)節(jié)及骨創(chuàng)傷外科研究,E-mail:xie-chang-hong@163.com

(接收日期：2017-09-01)