馮瓊?cè)A

·臨床論著·

急診有限開放內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折

馮瓊?cè)A

目的觀察急診有限開放內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折的療效。方法對57例脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者行有限開放內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療。結(jié)果患者均獲得隨訪，時(shí)間9～24個(gè)月；55例骨折正常愈合，時(shí)間7～13個(gè)月；2例延遲愈合，分別于術(shù)后20、22個(gè)月愈合。末次隨訪按Johner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)38例，良15 例，中4例，優(yōu)良率93%。結(jié)論急診有限開放內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折的療效確切。

急診;有限開放內(nèi)固定;外固定支架;脛骨骨折

2011年3月～2015年8月，筆者采用急診有限開放內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療57例脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者，療效顯著，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組57例，男26例，女21例，年齡20～67歲。車禍傷21例，重物砸傷16 例，摔傷20例。按AO分型：C1型32例，C2型15例，C3型10例?；贾珶o主要神經(jīng)血管損傷，均合并腓骨骨折，均為閉合骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間3～6 h。

1.2治療方法術(shù)前均行3D打印骨折模型，做好手術(shù)設(shè)計(jì)、預(yù)演骨折復(fù)位以及選擇鋼板螺釘型號，設(shè)計(jì)植入物放置的位置，以降低手術(shù)難度，減少手術(shù)操作時(shí)間。腰麻或硬膜外麻醉下手術(shù)。透視下縱向牽拉復(fù)位脛腓骨,在腓骨側(cè)做縱向切口，解剖復(fù)位腓骨并用解剖鋼板固定。再次透視下牽拉復(fù)位脛骨，于脛骨骨折的前內(nèi)側(cè)做長3.0 cm或前外側(cè)做長約4.5 cm小切口，骨膜下剝離后部分顯露骨折斷端。對于剝離骨膜范圍需盡可能小，對于有活性的骨塊盡可能保留。用克氏針或點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮輔助復(fù)位骨塊。在切口外使用經(jīng)皮拉力螺釘或在切口內(nèi)使用普通拉力螺釘，使骨折塊與骨折的遠(yuǎn)端或近端加壓固定。于骨折遠(yuǎn)近兩端各打入2枚 Schanz螺釘,在透視下輔助復(fù)位脛骨骨折，臨時(shí)安裝外架后，再次微調(diào)復(fù)位骨折，直至滿意為止。固定外架螺釘，外架穩(wěn)定后縫合皮膚。對于張力較大的患者，行有限皮膚開放筋膜減壓術(shù)，預(yù)防小腿骨筋膜室綜合征發(fā)生。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間70～130 min，出血量100～260 ml。3例發(fā)生釘?shù)栏腥?，通過傷口換藥處理愈合?；颊呔@得隨訪，時(shí)間9～24個(gè)月。55例骨折正常愈合，時(shí)間7～13個(gè)月；2例延遲愈合，通過動(dòng)態(tài)外架加壓合并控制性負(fù)重刺激等措施后分別于術(shù)后20、22個(gè)月愈合。末次隨訪按Johner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)38例，良15 例，中4例，優(yōu)良率93%。

圖1 患者,男,42歲,左側(cè)脛骨中遠(yuǎn)端C1型閉合骨折 A.術(shù)前X線片;B.術(shù)后7個(gè)月X線片,顯示骨折愈合

典型病例見圖1。

3 討論

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)患肢外傷后，組織損傷就立刻出現(xiàn)，隨之而來的是軟組織水腫、骨筋膜室壓力增高等，在傷后6 h內(nèi)這一過程發(fā)展相對緩慢，此時(shí)手術(shù)對于暴露術(shù)野和復(fù)位骨折有利。本組患者均選擇急診(傷后3～6 h施行手術(shù))。急診手術(shù)有利于患者康復(fù)，減少了術(shù)前等待時(shí)間，縮短病程，節(jié)省費(fèi)用并有利于減少術(shù)后早期并發(fā)癥。我們主張急診手術(shù)，但需要以下條件及準(zhǔn)備：① 醫(yī)院條件良好，手術(shù)環(huán)節(jié)銜接良好。病房的術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉不可耽誤。② 手術(shù)室有創(chuàng)傷器械的預(yù)先備用。③ 主刀醫(yī)師有豐富的創(chuàng)傷手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合默契。④ 術(shù)后護(hù)理細(xì)致，醫(yī)護(hù)配合良好。

3.2本方法手術(shù)技巧及優(yōu)點(diǎn)一定要先行解剖復(fù)位腓骨并固定，腓骨的解剖位置重建有利于脛骨復(fù)位效果。我們在脛骨骨折前外側(cè)做小切口較前內(nèi)側(cè)切口略大，主要是因?yàn)椴课徊煌浗M織厚薄不一，暴露骨折難度各異，所以稍有區(qū)別。術(shù)中切口皮下不分離，直接到達(dá)骨折斷端，并保證骨膜下剝離，應(yīng)用刮匙或小型骨膜剝離器復(fù)位骨折塊。透視下的手法復(fù)位、點(diǎn)狀復(fù)位鉗結(jié)合經(jīng)皮克氏針提拉撬撥復(fù)位，最大程度地減少了組織開放損傷，保留了骨折斷端血供。普通拉力螺釘或經(jīng)皮拉力螺釘技術(shù)，可以使骨折塊復(fù)位后縫隙較小或沒有縫隙，從而有利于骨折愈合。外固定支架除了可以復(fù)位骨折，還可以縱向加壓骨折斷端，都是促進(jìn)骨折愈合的有利因素。相對內(nèi)固定方式，外固定支架治療脛骨骨折的生物學(xué)特性雖差一些，但操作方便，不損傷骨折處血運(yùn)，結(jié)合拉力螺釘技術(shù)后增加了骨折斷端的穩(wěn)定性，改善了生物力學(xué)特性。有限開放內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架即達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，又保留了局部血供，促進(jìn)骨愈合。骨折愈合后，外固定支架和拉力螺釘均可在門診局麻下完成取出手術(shù)，患者接受程度高，節(jié)約費(fèi)用。我們使用的外固定支架沒有跨過踝關(guān)節(jié)，對于踝關(guān)節(jié)功能沒有影響。雖然外固定支架螺釘可能會(huì)發(fā)生感染，但通過日常釘?shù)雷o(hù)理可以有效減少釘?shù)栏腥尽?/p>

Limitedopeninternalfixationcombinedwithexternalfixatorforthetreatmentofdistaltibialfractures

FENGQiong-hua

(DeptofTraumatology，TCMHospitalofEdongHealthcareGroupofHuangshiCity,Huangshi,Hubei435000,China)

ObjectiveTo observe the application effect of emergency limited open internal fixation combined with external fixator in the treatment of closed fractures of the distal tibia.MethodsThe 57 cases of distal tibial fractures were treated with limited open internal fixation combined with external fixator.ResultsAll patients were followed up for 9～24 months. The 55 patients got fracture healing in 7～13 months; 2 cases were delayed union, and they were healed at 20, 22 months after operation respectively. At the final follow-up,according to the Johner-Wruh evaluation standard, the results were excellent in 38 cases, good in 15, fair in 4,and the excellent-good rate was 93%.ConclusionsThe effect is satisfactory for emergency limited open internal fixation combined with external fixator in the treatment of closed fractures of the distal tibia.

emergency;limited open internal fixation;external fixator; tibial fracture

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.037

黃石市鄂東醫(yī)療集團(tuán)市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷外科， 湖北 黃石 435000

馮瓊?cè)A,男,副主任醫(yī)師,科副主任,主要從事創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:fengqiong.hua@qq.com

R 683.42；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0741-02

(接收日期:2017-08-16)

·文摘·

單髁置換與脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：文獻(xiàn)綜述與薈萃分析/Cao Z, Mai X, Wang J, et al//J Arthroplasty，2017 Dec 1，pii: S0883-5403(17)30937-3. doi: 10.1016/j.arth.2017.10.025. [Epub ahead of print]

單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎都可以獲得滿意的效果，兩者適應(yīng)證還存在爭議。作者分析了10篇相關(guān)比較研究文章，發(fā)現(xiàn)單髁置換術(shù)優(yōu)勢是翻修率低、并發(fā)癥更少、術(shù)后疼痛更輕；而脛骨高位截骨術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度更好。術(shù)后功能恢復(fù)以及優(yōu)良率比較沒有顯著差異。兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要根據(jù)患者不同要求選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。

(胡孔足 摘譯)