陳校明,劉 忠,唐新橋,蔣銳中,趙紫敬

·臨床論著·

一期病灶清除聯(lián)合抗生素骨水泥填塞曠置術(shù)治療慢性骨髓炎

陳校明,劉 忠,唐新橋,蔣銳中,趙紫敬

目的探討一期病灶清除聯(lián)合抗生素骨水泥填塞曠置術(shù)治療慢性骨髓炎的臨床療效。方法對(duì)17例慢性骨髓炎患者采用一期病灶清除聯(lián)合抗生素骨水泥填塞曠置術(shù)治療。結(jié)果17例感染均得到有效控制?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～54個(gè)月。抗生素骨水泥填塞曠置時(shí)間4～38個(gè)月。切口延遲愈合1例。隨訪期間未見明顯肝、腎功能異常，無(wú)醫(yī)源性骨折、感染復(fù)發(fā)、骨水泥植入綜合征、毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論一期病灶清除聯(lián)合抗生素骨水泥填塞曠置術(shù)是治療慢性骨髓炎的一種安全有效的手術(shù)方法。

病灶清除;抗生素骨水泥;填塞;曠置;慢性骨髓炎

2012年7月～2016年1月，我科采用一期病灶清除聯(lián)合抗生素骨水泥填塞曠置術(shù)治療17例慢性骨髓炎患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組17例，男11例，女6例，年齡11～83歲。病程6～15個(gè)月。其中右股骨慢性化膿性骨髓炎并病理骨折、竇道形成2例，右股骨慢性化膿性骨髓炎1例，右股骨開放性骨折術(shù)后慢性骨髓炎并竇道形成2例，右脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定取出術(shù)后慢性骨髓炎并竇道形成1例，右脛骨開放性骨折術(shù)后慢性骨髓炎并竇道形成、骨外露2例，右脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后脛骨慢性骨髓炎并竇道形成、鋼板外露1例，左跟腱斷裂內(nèi)固定術(shù)后跟骨慢性骨髓炎并竇道形成1例，右跟骨外傷性慢性骨髓炎并竇道形成1例，右跟骨外傷性慢性骨髓炎2例，左跟骨外傷性慢性骨髓炎3例，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后慢性骨髓炎并竇道形成1例。17例中11例竇道形成，術(shù)前竇道口分泌物藥敏結(jié)果顯示7例對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，4例混合感染對(duì)萬(wàn)古霉素和慶大霉素敏感。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備完善血常規(guī)、ESR、CRP、降鈣素原等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查；病變部位常規(guī)行X線、CT和MRI檢查，明確骨質(zhì)破壞程度、范圍以及軟組織情況；全面評(píng)估患者病情，制定合理的治療方案。常規(guī)使用廣譜抗生素，有竇道形成者根據(jù)竇道口分泌物藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素和配置相應(yīng)類型的抗生素骨水泥。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，各項(xiàng)檢查結(jié)果提示無(wú)明顯手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，逐層切開，切除感染部位竇道、壞死組織和炎性肉芽組織，有內(nèi)固定者完整取出內(nèi)固定，開窗充分顯露骨感染區(qū)域，留取膿液或炎性壞死組織送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)和病理組織學(xué)檢查。清除膿液、炎性壞死組織、細(xì)菌生物膜，切除或刮除所有硬化骨和死骨至正常骨組織，貫通髓腔，清除邊界達(dá)到正常軟組織外1～2 mm、骨組織2～3 mm。3%過(guò)氧化氫溶液浸泡、生理鹽水反復(fù)沖洗，0.5%的碘伏溶液浸泡，再次大量生理鹽水沖洗。按每40 g骨水泥3～4 g萬(wàn)古霉素的比例配置抗生素骨水泥，其中4例混合感染患者將每40 g含慶大霉素0.55 g的抗生素骨水泥再加入3 g萬(wàn)古霉素配置。在抗生素骨水泥中加入聚甲基丙烯酸甲酯單體調(diào)至面團(tuán)期，根據(jù)骨感染范圍和骨缺損程度，將抗生素骨水泥直接填塞曠置至骨缺損處或手工制成相應(yīng)形狀占位器填塞曠置至骨缺損處。對(duì)于骨缺損局部穩(wěn)定性差、骨強(qiáng)度不足者予單側(cè)雙臂外固定支架保護(hù)(本組6例)，外固定支架置入困難和跟骨骨缺損患者予石膏保護(hù)(本組1例右股骨慢性骨髓炎并病理骨折、竇道形成患者予髖人字石膏固定，6例跟骨骨缺損患者予石膏托保護(hù))。局部無(wú)明顯軟組織缺損者，留置負(fù)壓引流后，直接縫合關(guān)閉切口。局部有軟組織缺損、無(wú)法直接縫合關(guān)閉切口者，應(yīng)用皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。

1.4術(shù)后處理常規(guī)全身應(yīng)用敏感抗生素4～6周。保持引流通暢，術(shù)后24～48 h拔除切口引流。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。外固定支架患者，每日常規(guī)應(yīng)用 75% 醫(yī)用乙醇進(jìn)行針道護(hù)理，防止針道感染。麻醉清醒后開始股四頭肌等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周扶拐下地非負(fù)重行走功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第3天及1、2、6、8、12 周定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP。一期曠置術(shù)后3個(gè)月，間隔3～4周再次復(fù)查ESR和CRP。對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。如果臨床評(píng)估和血清學(xué)指標(biāo)提示感染已經(jīng)控制，可進(jìn)行二期手術(shù)。

2 結(jié)果

17例感染均得到有效控制。患者均獲得隨訪，時(shí)間12～54個(gè)月。抗生素骨水泥曠置時(shí)間4～38個(gè)月。1例右脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定取出術(shù)后慢性骨髓炎并竇道形成患者，一期病灶清除聯(lián)合抗生素骨水泥填塞曠置、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后一直未行抗生素骨水泥取出，感染控制良好，術(shù)后38個(gè)月患者因急性心肌梗死死亡。術(shù)后切口延遲愈合1例，予清創(chuàng)VAC負(fù)壓吸引、二期縫合，傷口順利愈合。隨訪期間未見明顯肝、腎功能異常，無(wú)醫(yī)源性骨折、感染復(fù)發(fā)、骨水泥植入綜合征、毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1本方法的療效抗生素骨水泥具有釋藥緩慢、局部藥物濃度高，藥效持續(xù)長(zhǎng)和全身不良反應(yīng)低的特點(diǎn)，已逐步成為治療骨髓炎，尤其是慢性骨髓炎的一種重要方法[1]。本組病例采用一期病灶清除后將含有萬(wàn)古霉素或慶大霉素+萬(wàn)古霉素的抗生素骨水泥填塞曠置至骨缺損處或手工制成相應(yīng)形狀占位器填塞曠置至骨缺損處，術(shù)后感染均得到有效控制。本組1例左跟腱斷裂帶線錨釘內(nèi)固定術(shù)后跟骨慢性骨髓炎并竇道形成患者術(shù)后切口反復(fù)少量滲液，予清創(chuàng)VAC負(fù)壓吸引1周，深層肉芽組織形成后二期縫合，傷口順利愈合，分析切口延遲愈合原因，與深層軟組織切除較多后直接縫合淺層皮膚時(shí)在深層局部形成有利于細(xì)菌生存的積血的死腔有關(guān)。1例右脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定取出術(shù)后慢性骨髓炎并竇道形成患者，一期病灶清除、慶大霉素+萬(wàn)古霉素的抗生素骨水泥填塞曠置、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后抗生素骨水泥填塞曠置38個(gè)月，感染控制良好，無(wú)異物反應(yīng)、毒性反應(yīng)及遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。本研究表明，一期病灶清除、局部抗生素骨水泥填塞曠置術(shù)后病灶局部可持續(xù)釋放有效的、對(duì)細(xì)菌殺滅作用的高濃度抗生素，無(wú)感染復(fù)發(fā)、骨水泥植入綜合征、毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，是治療慢性骨髓炎安全有效的手術(shù)方法。

3.2手術(shù)體會(huì)和注意事項(xiàng)① 徹底清除病灶是慢性骨髓炎治療的基本原則，也是骨髓炎治療成功的關(guān)鍵。病灶范圍的準(zhǔn)確判斷是徹底清除病灶的重要保障。我們的體會(huì)是：術(shù)前仔細(xì)、充分閱讀患者CT和MRI資料，進(jìn)行縝密的手術(shù)計(jì)劃,術(shù)中根據(jù)病灶清除的范圍判斷是否達(dá)到或超過(guò)術(shù)前CT以及MRI所顯示的病灶范圍，可確保病灶的徹底清除。本組參考CT和MRI檢查結(jié)果，對(duì)病灶及其周圍缺血的炎性壞死組織、膿液、細(xì)菌生物膜和其他軟組織、死骨、硬化骨進(jìn)行了徹底清除，清除邊界達(dá)到正常軟組織外1～2 mm、骨組織外2～3 mm，同時(shí)予雙氧水浸泡沖洗將空腔內(nèi)的碎屑、血塊帶走以及碘伏浸泡沖洗滅菌，防止炎癥復(fù)發(fā)，為抗菌藥物作用的充分發(fā)揮提供了前提條件。② 病灶清除后抗生素骨水泥要填塞充分，不留死腔；同時(shí)要確保軟組織張力適當(dāng)，以便及時(shí)封閉創(chuàng)面隔絕外界細(xì)菌，防止炎癥復(fù)發(fā)。③ 防止術(shù)中、術(shù)后骨折。骨髓炎患者往往骨骼強(qiáng)度下降，在開窗及病灶清除過(guò)程中尤其注意用力均勻，強(qiáng)調(diào)技巧，切不可使用暴力，以免造成術(shù)中骨折。本組對(duì)6例骨缺損局部穩(wěn)定性差或骨強(qiáng)度不足者術(shù)中予單側(cè)雙臂外固定支架保護(hù)，1例右股骨慢性骨髓炎并病理骨折、竇道形成患者術(shù)后予髖人字石膏固定，6例跟骨骨缺損患者術(shù)后予石膏托保護(hù)，由于預(yù)防得當(dāng)，本組未發(fā)生曠置術(shù)中醫(yī)源性骨折和術(shù)后骨折。④ 選擇敏感抗生素，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用，加強(qiáng)抗菌效果。目前加入骨水泥中的抗生素最常用的是萬(wàn)古霉素、慶大霉素和妥布霉素，具體添加何種抗生素主要基于藥敏結(jié)果。根據(jù)文獻(xiàn)[2]的藥敏結(jié)果，慶大霉素、萬(wàn)古霉素的配伍可作為一線治療方案推薦使用。本組4例混合感染根據(jù)術(shù)前藥敏結(jié)果，病灶清除術(shù)后聯(lián)合使用慶大霉素加萬(wàn)古霉素的抗生素骨水泥填塞曠置至骨缺損處，通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用抗生素達(dá)到了協(xié)同、廣譜殺菌作用，增強(qiáng)了抗菌效果，感染控制良好。⑤ 病灶處理完畢后通過(guò)直接縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣一期關(guān)閉創(chuàng)面，隔絕外界細(xì)菌，防止炎癥復(fù)發(fā)。⑥ 重視營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于存在貧血和低蛋白血癥的患者，通過(guò)少量多次輸血及時(shí)糾正貧血和低蛋白血癥，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合、防止炎癥復(fù)發(fā)。

圖1患者，男，11歲，右股骨慢性骨髓炎并病理骨折、竇道形成A.行二期右股骨病灶清除、抗生素骨水泥取出、股骨近端截骨外固定支架固定骨搬移術(shù)后10 d右股骨全長(zhǎng)X線正、側(cè)位片，顯示骨水泥完整取出、骨折對(duì)位對(duì)線滿意、截骨端已牽開；B.右股骨近端截骨外固定支架固定骨搬移術(shù)后12個(gè)月,右股骨全長(zhǎng)X線正、側(cè)位片,顯示感染控制良好,骨折愈合;C.右股骨近端截骨、骨搬移術(shù)后48個(gè)月,右股骨X線正、側(cè)位片,顯示感染控制良好,骨折愈合,髓腔尚未完全再通

[1] 黎 濤.抗生素骨水泥鏈珠治療骨髓炎的研究進(jìn)展[J].臨床合理用藥，2015，8(11A)：174-175.

[2] 彭慧明，翁習(xí)生，翟吉良，等.初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的微生物學(xué)及藥敏分析[J].中華外科雜志，2013，51(5)：413-416.

Onestagefocusclearancecombinedwithantibioticbonecementfillingexclusionforthetreatmentofchronicosteomyelitis

CHENGXiao-ming,LIUZhong,TANGXin-qiao,JIANGRui-zhong，ZHAOZi-jing

(DeptofOrthopaedics,XiangtanCentralHospital,Xiangtan,Hunan411100,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of one stage focus clearance combined with antibiotic bone cement filling exclusion for the treatment of chronic osteomyelitis.MethodsSeventeen cases with chronic osteomyelitis were treated by one stage focus clearance combined with antibiotic bone cement filling exclusion.ResultsInfections were effectively controlled.The 17 cases were followed up from 12 months to 54 months.Antibiotic bone cement filling exclusion time ranged from 4 months to 38 months.There was 1 case delayed healing of incision,no obvious liver and renal dysfunction occurred during the follow-up,there was not iatrogenic fracture,infection recurrence,bone cement implantation syndrome,toxic reaction and allergic reaction.ConclusionsIt is a safe and effective technique to treat chronic osteomyelitis with one stage focus clearance combined with antibiotic bone cement filling exclusion.

focus clearance;antibiotic bone cement;fill;exclusion;chronic osteomyelitis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.022

湘潭市中心醫(yī)院骨科,湖南 湘潭 411100

陳校明,男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事骨與關(guān)節(jié)損傷、骨病、骨腫瘤研究,E-mail:doctorcxm@163.com

R 681.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0701-03

(接收日期：2017-09-15)