胡志強, 葛華平

·臨床論著·

旋股外側(cè)穿支皮瓣橋接血管移植修復(fù)復(fù)雜前足損傷

胡志強1, 葛華平2

目的總結(jié)旋股外側(cè)穿支皮瓣橋接血管移植修復(fù)復(fù)雜前足損傷的臨床效果。方法對10例同時存在皮膚、血管缺損的前足復(fù)雜損傷采用旋股外側(cè)穿支皮瓣橋接血管移植進行修復(fù)。結(jié)果8例前足及9例皮瓣完全成活。2例前足及皮瓣出現(xiàn)血管危象，行手術(shù)探查證實靜脈危象1例、動脈危象1例，1例經(jīng)手術(shù)解除危象,另1例血管危象未解除，皮瓣壞死。2例出現(xiàn)術(shù)后感染，其中1例前足及皮瓣均壞死，經(jīng)壞死前足截肢、壞死皮瓣清創(chuàng)、VSD持續(xù)負壓吸引，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后創(chuàng)面愈合；另1例前足壞死、皮瓣成活，經(jīng)創(chuàng)面換藥、創(chuàng)面新鮮后應(yīng)用成活皮瓣覆蓋殘端創(chuàng)面?；颊呔@得隨訪，時間6～16個月。成活皮瓣質(zhì)地良好，修復(fù)前足及皮瓣外形滿意，前足恢復(fù)負重行走功能。結(jié)論旋股外側(cè)穿支皮瓣橋接血管移植修復(fù)前足同時存在皮膚、血管缺損的復(fù)雜損傷可獲得較為滿意的臨床效果。

外科皮瓣;前足損傷;顯微外科

同時存在皮膚、血管缺損的前足復(fù)雜損傷修復(fù)難度大、手術(shù)風(fēng)險高，需要同時解決皮膚軟組織覆蓋及血供重建的問題。隨著顯微外科技術(shù)發(fā)展，穿支皮瓣移植技術(shù)應(yīng)用于伴皮膚軟組織缺損的肢體遠端復(fù)雜離斷傷再植術(shù)中，可一期修復(fù)皮膚、血管缺損，避免肢體過多短縮，較好地恢復(fù)離斷肢體的外形及功能[1-3]。2011年6月～2015年11月，我們應(yīng)用旋股外側(cè)動脈穿支皮瓣治療10例同時存在皮膚、血管缺損的復(fù)雜前足損傷患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組10例，男6例，女4例，年齡18～45歲?；颊呔瑫r存在前足皮膚、血管缺損。皮膚缺損面積：5.8 cm×4.2 cm～16.0 cm×10.0 cm。血管損傷：足背部動脈撕脫斷裂7例、挫傷栓塞3例；足底部動脈撕脫斷裂2例、挫傷栓塞8例；動脈缺損長度為3.4～6.5 cm。患者傷后至手術(shù)時間2～12 h。

1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉。

1.2.1受區(qū)準(zhǔn)備 首先徹底清除足部創(chuàng)面內(nèi)撕脫挫滅皮膚，復(fù)位骨折斷端及關(guān)節(jié)脫位，常規(guī)用克氏針給予可靠固定。對于挫滅的足趾予以截除，為避免前足橫弓及縱弓破壞，對于跖骨及Lisfranc關(guān)節(jié)損傷應(yīng)予解剖復(fù)位并堅強固定，避免骨質(zhì)短縮，尤其是第1跖骨頭及第4、5跖骨頭；一期修復(fù)伸屈肌腱。然后在顯微鏡下清創(chuàng)，清除挫滅血管斷端，并予以血管斷端標(biāo)記。清創(chuàng)完畢后，測量皮膚缺損面積，修復(fù)血管缺損長度。根據(jù)皮膚、血管缺損情況，在同側(cè)大腿前外緣根據(jù)術(shù)前多普勒血流聽診儀定位的皮瓣穿支點設(shè)計皮瓣，務(wù)必將定位皮瓣穿支點設(shè)計在皮瓣范圍內(nèi)，皮瓣軸線及設(shè)計方法同常規(guī)股前外側(cè)皮瓣設(shè)計方法。

1.2.2旋股外側(cè)動脈穿支皮瓣切取 設(shè)計皮瓣應(yīng)大于前足皮膚缺損面積10%左右。按設(shè)計布樣先切開大腿內(nèi)側(cè)皮膚，在闊筋膜淺層游離皮瓣，鄰近皮瓣軸線時小心游離，找出術(shù)前定位的穿支血管并加以保護。再切開大腿外側(cè)皮膚，在闊筋膜淺層向內(nèi)側(cè)會師，游離皮瓣到穿支血管附近切開闊筋膜，為保護穿支血管，可攜帶穿支血管蒂周圍少許闊筋膜，為避免誤傷穿支血管蒂，最好在顯微鏡下逆行解剖血管蒂直達旋股外側(cè)動脈主干，在分離穿支血管蒂時順股外側(cè)肌纖維方向分離，不必攜帶肌肉，根據(jù)前足受區(qū)血管缺損長度向遠、近端游離旋股外側(cè)動脈主干到合適長度，檢查皮瓣血運良好后，結(jié)扎切斷旋股外側(cè)動脈兩端。閉合切開闊筋膜，閉合大腿皮瓣供區(qū)皮膚。

1.2.3皮瓣移植及血管修復(fù) 將取好的皮瓣移植于傷足皮膚缺損創(chuàng)面。在10倍顯微鏡下將皮瓣內(nèi)旋股外側(cè)動脈近端與傷足近端的足背動脈或脛前動脈、脛后動脈端端吻合，旋股外側(cè)動脈遠端與傷足遠斷端的跖背動脈或跖底動脈端端吻合；旋股外側(cè)動脈近端伴行靜脈與足背動脈或脛前動脈、脛后動脈伴行靜脈端端吻合。由于前足背側(cè)淺靜脈網(wǎng)豐富，很容易選用合適的淺靜脈與遠斷端淺靜脈吻合，以重建前足靜脈回流。若淺靜脈條件差，可以通過吻合遠斷端淺靜脈與旋股外側(cè)動脈伴行靜脈來改善前足靜脈回流。如皮瓣修復(fù)前跖區(qū)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面時，可攜帶支配皮瓣感覺的股前外側(cè)皮神經(jīng)的分支與傷足近端的皮神經(jīng)吻合，重建皮瓣的感覺功能。確認皮瓣及前足血運良好后，縫合皮膚。

1.3術(shù)后處理按顯微外科常規(guī)方法行抗凝、抗痙攣及抗炎治療。

2 結(jié)果

8例前足及9例皮瓣完全成活。2例前足出現(xiàn)血管危象，行手術(shù)探查證實靜脈危象1例、動脈危象1例；1例經(jīng)手術(shù)解除危象，另1例血管危象未解除，皮瓣壞死。2例術(shù)后出現(xiàn)感染，其中1例前足及皮瓣均壞死，經(jīng)壞死前足截肢、壞死皮瓣清創(chuàng)、VSD持續(xù)負壓吸引后，行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)殘端創(chuàng)面；另1例前足壞死、皮瓣成活，經(jīng)創(chuàng)面換藥、創(chuàng)面新鮮后應(yīng)用成活皮瓣覆蓋殘端創(chuàng)面?；颊呔@得隨訪，時間6～16個月。成活皮瓣質(zhì)地良好，修復(fù)前足及皮瓣外形滿意，前足恢復(fù)負重行走功能。

3 典型病例

見圖1～3。

4 討論

4.1旋股外側(cè)穿支皮瓣橋接血管移植的優(yōu)點由于前足位于下肢末梢，動脈壓較肢體近端小，下肢靜脈瓣膜可防止靜脈返流但同時增加靜脈回流的壓力，因此前足部位存在血供少、靜脈回流差等特點。對于前足同時存在皮膚、血管缺損的復(fù)雜損傷，行長段骨質(zhì)短縮、克服血管缺損后，行損傷血管端端吻合、局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，患足也可成活，但是過多的骨質(zhì)短縮必然會導(dǎo)致足部橫弓及內(nèi)、外側(cè)縱弓的破壞，影響前足負重行走功能。行淺靜脈橋接移植修復(fù)血管缺損、小腿部位逆行島狀皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，涉及多個手術(shù)部位，皮瓣無效蒂過長，小腿皮瓣供區(qū)多數(shù)需要游離植皮覆蓋，增加小腿皮瓣供區(qū)的手術(shù)創(chuàng)傷。應(yīng)用小腿部位逆行島狀皮瓣修復(fù)前足皮膚缺損存在皮瓣遠端供血不足的風(fēng)險，在臨床實際應(yīng)用中，皮瓣遠端缺血壞死的病例并不少見[4-6]。

近年隨著對旋股外側(cè)動脈穿支皮瓣研究的不斷深入，將旋股外側(cè)動脈穿支皮瓣設(shè)計成一期顯微削薄并嵌合股外側(cè)肌及其分葉的血流橋接以及攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)分支重建皮瓣感覺等不同形式，使皮瓣應(yīng)用范圍更加廣泛，修復(fù)效果更佳[6-8]。當(dāng)皮膚缺損創(chuàng)面位于足背側(cè)時，采用一期顯微削薄的橋接血流的旋股外側(cè)動脈移植修復(fù)，可以避免術(shù)后皮瓣臃腫、影響患者穿鞋。當(dāng)皮膚缺損創(chuàng)面位于前跖區(qū)時，皮瓣需要滿足“恢復(fù)一定感覺功能、皮瓣有一定厚度、皮瓣滑動性小”等要求，滿足前區(qū)負重、行走及吸收震蕩的功能，可以將股前外側(cè)皮神經(jīng)或其分支攜帶在皮瓣內(nèi)與足部皮神經(jīng)吻合重建感覺功能，同時對于皮瓣內(nèi)脂肪組織可進行一定程度的清除，有時也可以攜帶部分髂脛束來增加皮瓣的厚度。當(dāng)足背區(qū)以及前跖區(qū)均存在皮膚缺損時，采用分葉皮瓣可以使修復(fù)后外形更加美觀。當(dāng)足內(nèi)在肌損傷嚴重時，清創(chuàng)后常常會遺留較大死腔，這時可以將部分股外側(cè)肌嵌合在皮瓣內(nèi)來消滅死腔，減少術(shù)后感染率。皮瓣供區(qū)位于大腿部位相對隱蔽，皮膚伸縮性好，多數(shù)皮瓣供區(qū)可以直接縫合，僅遺留線性瘢痕，皮瓣供區(qū)損失較小。

圖1患者，男，42歲，第1趾在跖骨頭平面斷離、僅拇長屈肌腱相連，第2趾毀損。行第2趾挫滅足趾截除(保留第2跖骨頭)，第1跖骨復(fù)位內(nèi)固定、修復(fù)關(guān)節(jié)囊及拇長伸肌腱，術(shù)中測量見第1跖背動脈缺損并挫滅、跖底動脈挫滅，足部皮膚缺損8cm×6cm。將健康的足背靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)以及旋股外側(cè)動脈伴行靜脈修復(fù)第1趾背靜脈，攜帶長6cm的旋股外側(cè)動脈橋接修復(fù)足背動脈與第1跖背動脈，術(shù)后皮瓣及第1趾成活良好，術(shù)后3個月患足恢復(fù)負重行走功能、步態(tài)正常，但第1趾伸屈功能障礙，患者不要求行肌腱松解術(shù)A.術(shù)前傷足外觀;B.術(shù)中傷足皮膚、血管缺損外觀;C、D.皮瓣成活后3個月傷足外觀圖2患者，女，42歲，第1、2、3跖骨粉碎性骨折，第1趾背動脈及跖底動脈撕脫斷裂，復(fù)位固定第1、2、3跖骨骨折斷端后，前足內(nèi)側(cè)及足背皮膚缺損8cm×6.5cm。攜帶長4cm的旋股外側(cè)動脈橋接修復(fù)足背動脈與第1跖背動脈，術(shù)后皮瓣及前足成活良好，術(shù)后6個月，患足恢復(fù)部分負重行走功能，完全負重時前足有疼痛不適A.術(shù)前傷足外觀;B.皮瓣設(shè)計;C.術(shù)中皮瓣切取;D.術(shù)后4個月皮瓣及前足成活外觀圖3患者，女，27歲，跖、跗骨多發(fā)骨折，足背皮膚撕脫并缺損16cm×10cm、足背動脈長度挫滅6.5cm，切取攜帶旋股外側(cè)動脈穿支皮瓣橋接修復(fù)足背動脈A.術(shù)前傷足外觀;B.皮瓣設(shè)計;C.術(shù)后11 d皮瓣及前足成活良好;D.術(shù)后11 d皮瓣供區(qū)外觀

4.2注意事項① 清創(chuàng)必須仔細，損傷組織必須徹底清除，避免創(chuàng)面感染。由于前足本身存在動脈供血少、靜脈回流差的特點，故術(shù)前應(yīng)仔細詢問病史，但患者合并有糖尿病、下肢血管病變時需要慎重。② 在顯微鏡下探查前足受區(qū)血管時范圍要充分，對于可疑損傷的血管段需果斷切除；行血管吻合前一定要檢查足部近端動脈射血情況，為減少術(shù)后靜脈危象發(fā)生率，盡可能多地吻合靜脈。③ 為方便在顯微鏡下操作，增加血管吻合后通暢率，盡可能選用足背部血管為受區(qū)；同時由于需要吻合的血管數(shù)目多，手術(shù)有一定風(fēng)險，術(shù)者需要有嫻熟的顯微外科技術(shù)及操作技巧。④ 旋股外側(cè)動脈穿支血管有一定變異，穿支發(fā)出形式多樣，術(shù)前最好行CTA檢查，明確旋股外側(cè)動脈走行、周徑以及足部血管匹配情況和主要穿支發(fā)出位置以及數(shù)目，做到心中有數(shù)。⑤ 患足設(shè)計多個足趾出現(xiàn)血供障礙需重建多個足趾血供時，可以將皮瓣設(shè)計在大腿中上段水平，利用旋股外側(cè)動脈降支、橫支及肌支和前足多個跖背動脈或跖底動脈吻合來重建足趾血供，這時皮瓣穿支血管來源可能是旋股外側(cè)動脈橫支皮膚穿支或旋股外側(cè)動脈高位皮膚直接穿支，需要引起注意。⑥ 皮瓣無法同時攜帶骨質(zhì)形成骨皮瓣，對于合并較大范圍跖骨缺損的病例，該皮瓣無法同時攜帶骨質(zhì)一期完成修復(fù)重建。⑦ 前足關(guān)節(jié)穩(wěn)定性很大程度上依賴關(guān)節(jié)部位韌帶完整以及足內(nèi)在肌的功能，在Lisfranc關(guān)節(jié)部位嚴重損傷患者中維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶組織以及足內(nèi)在肌常常被挫滅，一期難以完成滿意的修復(fù)重建。

術(shù)后隨著患者更長時間的負重行走，Lisfranc關(guān)節(jié)穩(wěn)定性會不會進一步破壞，損傷關(guān)節(jié)以及臨近關(guān)節(jié)會不會退變，是否出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問題，尚待更長時間的隨訪資料證實。

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Anteriolateralfemoralcircumflexarteryperforatorflapbridgedvasculartransplantinrepairofcomplexforefootinjury

HUZhi-qiang,GEHua-ping

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalCaoxian,Heze,Shandong274400,China)

ObjectiveTo summarize the clinical effects of the perforator flap pedicled with the anteriolateral femoral circumflex artery bridged vascular transplant for repair of complex forefoot injury.MethodsTen cases complicated with skin and vascular defects were repaired by perforator flap pedicled with anteriolateral femoral circumflex artery.ResultsEight cases forefeet and 9 cases flaps were completed alive;2 cases got forefeet and flap vascular crisis, with surgical exploration, intraoperative confirmed venous crisis in 1 case, arterial crisis in 1 case, 1 case was survived, the other case failed.There were 2 cases of postoperative infection, of which 1 case got forefoot and flap necrosis, and underwent forefoot amputation and necrotic flap debridement, VSD continuous negative pressure suction, and sural nerve nutrition fascia flap transfer was used to repair wound healing;1 case got forefoot necrosis, the flap was survived, the local flap was used to cover the stump after dress changing for the fresh wound. All cases were followed up for 6～16 months. The flaps had good texture, and the forefoot and flap recovery was satisfactory.ConclusionsIt is effective to use anteriolateral femoral circumflex femoral artery for repair of complicated skin and vascular defects in the forefoot.

surgical flaps; forefoot injuries; microsurgery

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.019

1曹縣人民醫(yī)院骨科，山東 菏澤 274400

2解放軍第464醫(yī)院手足顯微外科，天津 300381

胡志強，男，主治醫(yī)師，科副主任，主要從事創(chuàng)傷骨科及顯微外科研究，E-mail: 1308170344@qq.com

R 658.3; R 622.1

A

1008-0287(2017)06-0691-04

(接收日期：2017-09-12)