★ 丁楠 何靜敏 楊鳳云（.江西中醫(yī)藥大學05級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

腰椎間盤突出癥系因纖維環(huán)退變損傷破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經根所致，出現(xiàn)腰痛、下肢疼痛或麻木等癥狀的疾患。亦是臨床最常見的腰腿痛疾患之一［1］。本病好發(fā)于青壯年，男性比女性發(fā)病率高，多數患者因外傷或勞損導致。西醫(yī)治療腰椎間盤突出的方法較多，很多患者可取得較好的短期療效，但往往存在副作用大、復發(fā)率高等問題。本病屬于中醫(yī)的“腰痛”“痹證”范疇。三味方是國家級名老中醫(yī)許鴻照教授的自擬經驗方，主要用于腰腿痛等疾患。近年來，筆者采用失笑散合三味方治療腰椎間盤突出，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準依據1990 年國際腰椎研究會（ISSLS）標準制定［2］。①反復發(fā)作性腰痛向臀部和下肢放射；②病變部位棘突間及椎旁有壓痛；③腰椎生理弧度消失，腰部活動受限；④直腿抬高、加強試驗陽性；⑤受累神經支配區(qū)域感覺減退，肌力減弱、肌肉萎縮；⑥CT或MRI檢查證實椎間盤突出存在。⑥項加上面①～⑤任意兩項即可診斷。

氣滯血瘀證的診斷依據《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］，具有如下癥狀：腰部痛如刺，痛有定處，日輕夜重，痛處拒按;腰部僵硬不適，前屈、后伸、旋轉受限; 舌質紫暗或有瘀斑，苔薄白或少，脈弦緊或澀。

1.1.2 納入標準①患者年齡在18～65歲之間；②患者符合上面關于腰突診斷要求，并為氣滯血瘀型；③同意參加本次臨床研究，并簽署同意書。

1.1.3 排除標準①伴有全身性疾病如心腦血管疾病、肝腎功能不全患者；②同時合并有腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎結核和腰椎腫瘤等疾病患者；③孕婦和哺乳期婦女，過敏體質者；④不能配合和理解本研究的患者。

1.2 一般資料82例患者均為2015年3月－2017年5月在江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院符合納入標準的腰突患者，采用雙盲法隨機分為觀察組和對照組各41例，最終兩組各脫落1例。觀察組40例，其中男21例，女19例；年齡18～65歲，平均43.76歲；病程最短1月，最長72個月，平均10.92個月。對照組40例，其中男19例，女21例；年齡19～63歲，平均43.93歲；病程最短半個月，最長66個月，平均10.79個月。兩組年齡、性別、病程等資料無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以進行比較。

1.3 治療方法觀察組口服三味方合失笑散加味，其組方為：五靈脂15g、蒲黃10g、徐長卿30g、十大功勞30g、田七粉6g、黃芪15g、川芎10g。藥材全部由我院中藥房提供，院內代煎。密封包裝成50mL每袋，分上、下午溫服，每天2袋。對照組口服中成藥腰痹通膠囊（江蘇康緣弘道醫(yī)藥有限公司，國藥準字：Z20010045），組成為：獨活、三七、熟大黃、川芎、狗脊、延胡索、牛膝、白芍。3粒/次，3次/天，飯后服用。1個月為一個療程，兩組均治療一個療程。兩組患者治療期間均需睡硬板床，佩戴腰圍保護，期間不得服用其他任何藥物。

1.4 觀察指標

1.4.1 VAS疼痛評分及腰椎JOA評分兩組患者分別在治療前后進行評分（0～10分）測定患者疼痛程度并記錄；同時，對兩組患者在治療前后的癥狀、體征進行JOA評分并記錄。

1.4.2 臨床效果評定標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》制定標準［4］。治愈：工作生活不受影響，臨床癥狀、體征基本消失，JOA積分改善率≥90%；顯效：日常工作生活稍受影響，臨床癥狀、體征大大改善，70%≤JOA積分改善率＜90%；有效:日常工作生活受影響，臨床癥狀、體征有改善，30%≤JOA積分改善率＜70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯好轉或加重，JOA積分改善率 ＜30%。

JOA積分改善率=（治療后JOA積分-治療前JOA積分）/（29分-治療前JOA積分）×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對我們收集的數據進行分析。計數資料采用秩和檢驗；計量資料用均數加減標準差表示（），并進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，滿足條件后再采用配對t檢驗，P＜0.05表示差距有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS疼痛指數及腰椎JOA評分統(tǒng)計分析①兩組間治療前VAS疼痛指數比較；②兩組間治療前JOA評分比較；③兩組內治療前后VAS疼痛指數比較；④兩組內治療前后JOA評分比較；⑤兩組間治療后VAS疼痛指數比較；⑥兩組間治療后JOA評分比較。經統(tǒng)計計算，上述①②差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞ 0.05），③④⑤⑥差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS和JOA比較（，n=40）

表1 兩組治療前后VAS和JOA比較（，n=40）

VAS疼痛指數JOA評分組別治療前 治療后 治療前 治療后觀察組7.68±2.321.20±1.087.21±1.6223.28±1.92對照組7.55±2.292.48±1.477.16±1.5519.82±2.03

2.2 兩組治療后療效統(tǒng)計分析兩組在治療結束后，觀察組的總有效率為90.0%高于對照組的75%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（n=40） 例（%）

3 討論

腰椎間盤突出是臨床常見的導致腰腿痛的原因之一，常出現(xiàn)腰痛和下肢放射痛，嚴重影響患者的日?；顒?。腰椎間盤突出的發(fā)病機制目前尚不明確，有三種比較公認的學說，分別為：自身免疫學說、炎癥因子刺激學說、機械壓迫學說［5］?！皺C械壓迫學說”認為，腰腿痛的一系列癥狀是由于纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫相應的神經根，椎間盤髓核的突出是發(fā)病的主要因素。受該學說的影響，很多骨科臨床醫(yī)生認為去除突出髓核，解除神經的壓迫是治療腰椎間盤突出的關鍵所在，為此臨床上出現(xiàn)了大量的髓核摘除手術方式。但是隨著時間的推移，許多學者認為，髓核手術摘除的方式的遠期效果并不理想［6］。這也表明“機械壓迫學說”并不是導致患者腰腿痛的唯一因素，椎動靜脈的瘀血、缺血致神經的營養(yǎng)不足以及化學炎癥因子的刺激、神經根的水腫也是腰腿神經癥狀的重要因素［7］。

由于腰椎間盤突出出現(xiàn)的腰腿痛可能是由于多種因素導致的，故單一的手術治療難以取得良好的遠期效果，而且經濟成本高、風險大。而采用西藥非甾體抗炎藥治療，長期服用的情況下，又會導致嚴重的并發(fā)癥。在這種情況下，中醫(yī)中藥就具有副作用小、經濟廉價、更容易使患者接受等優(yōu)勢。中醫(yī)認為腰椎間盤突出屬于中醫(yī)學“痹證”“腰痛”范疇。中醫(yī)認為腰腿痛與損傷勞累、風寒濕等外感邪氣、自身經絡臟腑的有很大關系。外感風寒濕邪或本身氣滯、氣虛都可痹阻經絡，導致氣血運行失暢，日久痰瘀互結，阻滯經脈，不通則痛。清·徐靈胎在《蘭臺軌范·諸痛》中曰：“腰痛屬虛者固多，而因風寒痰濕、氣阻血凝者亦不少，一味蠻補必成痼疾，不可不審。”通則不通，活血化瘀、行氣止痛是中醫(yī)治療氣滯血瘀的方法，因可以促進了血液流通、微循環(huán)建立，從而為營養(yǎng)不足的神經改善了血液供應，提供了物質基礎，也同時使水腫的神經根脫水，達到減壓的效果。

許鴻照教授認為跌仆閃挫或長期勞損易致經絡阻塞，氣滯血瘀而出現(xiàn)腰腿痛。據此，許老自擬三味方，藥物為：田三七6g沖服、徐長卿30g、十大功勞30g，具有通經活絡、活血祛瘀止痛等功效。三味方臨床上運用于腰背筋膜炎、腰痛、腰椎間盤突出等疾病，取得了滿意的效果。失笑散首次記載于《太平惠民和劑局方》，為治療瘀血停滯證的常用方劑。方中五靈脂苦咸甘溫，入肝經經血分，功善通利血脈，散瘀止痛；蒲黃甘平，行血消瘀，二者相須為用，為化瘀散結止痛的常用組合，再配伍黃芪、川芎行氣，諸藥合用，共奏活血化瘀，行氣止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究表明五靈脂、蒲黃、三七等中藥具有降低血液黏度，抗血小板聚集，擴張血管，改善微循環(huán)等作用；徐長卿、十大功勞有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調節(jié)的作用［8-9］。

本次研究表明，三味方合失笑散加味是治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出的一種安全性好、經濟廉價、使用方便的治療方法。觀察組在患者的臨床療效、VAS、JOA評分改善等方面明顯優(yōu)于對照組。三味方合失笑散加味治療腰椎間盤突出的效果滿意的非手術方式，值得臨床上進一步推廣。但其遠期療效和相關作用機制有待于我們進一步研究。