劉 恒 王鋼樂* 董 懿 紀 楠 曹技磊

乳管內(nèi)窺鏡聯(lián)合亞甲藍雙定位法診斷乳腺導管內(nèi)瘤樣病變及手術價值

劉 恒①王鋼樂①*董 懿①紀 楠①曹技磊①

目的：評估乳管內(nèi)窺鏡聯(lián)合亞甲藍染色雙定位法對病理性乳頭溢液患者導管內(nèi)瘤樣病變的診斷及手術治療價值。方法：回顧性分析80例乳腺導管內(nèi)瘤樣病變患者術前經(jīng)乳管內(nèi)窺鏡檢查并聯(lián)合亞甲藍染色定位診斷結果，與術后病理結果進行對比，評價手術治療效果。結果：乳管內(nèi)窺鏡下診斷導管內(nèi)乳頭狀瘤與手術后病理診斷結果對比，其符合率為83.3%，乳腺癌診斷符合率為80%。良性病變與惡性病變在Ⅰ～Ⅲ級乳腺導管內(nèi)的分布相比較，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=30.026，P＜0.05)。所有病例手術均定位準確，手術創(chuàng)面損傷小，隨訪至今未見復發(fā)。結論：乳管內(nèi)窺鏡聯(lián)合亞甲藍染色雙定位法對乳腺導管內(nèi)瘤樣病變的診斷和手術治療均有重要價值。

乳頭狀瘤；乳管內(nèi)窺鏡；亞甲藍染色；乳頭溢液

病理性乳頭溢液(pathological nipple discharge，PND)是除乳房疼痛和乳房腫塊外乳腺疾病最常見的臨床癥狀，發(fā)生率為5%～8%[1-2]。乳腺導管內(nèi)腫瘤是PND常見病因，傳統(tǒng)檢查方法主要有乳管造影、細胞學涂片、乳腺B超、鉬靶及磁共振等檢查，但其檢查結果不直觀且病變定位困難，診斷和治療不明確[3]。乳管內(nèi)窺鏡介入探查溢液乳管，能夠直觀準確的觀察乳管內(nèi)部病變，減少漏診情況。此外，乳管內(nèi)窺鏡聯(lián)合亞甲藍定位病變位置，可為后續(xù)手術提供有效的輔助作用。因此，本研究回顧性分析80例PND患者，采用乳管內(nèi)窺鏡聯(lián)合亞甲藍雙定位法對乳腺導管內(nèi)瘤樣病變進行檢查，并探討其診斷及手術價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2017年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院就診的80例乳腺導管內(nèi)瘤樣病變患者資料進行回顧性分析。所有患者均為女性，年齡20～71歲，平均年齡45.19歲；病程7 d至10年，其中清水樣溢液10例，漿液性溢液24例，血性溢液46例。所有患者臨床查體溢液側乳房未觸及腫物，行乳腺彩超、乳腺X射線檢查下均排除患側乳房占位性病變后進行乳管內(nèi)窺鏡檢查。全部病例均接受手術治療，術前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①單側或雙側乳房乳頭溢液；②臨床查體溢液側乳房未觸及腫物；③乳腺彩超及乳腺X射線檢查排除患側乳房占位性病變；④乳管內(nèi)窺鏡檢查可見導管內(nèi)瘤樣病變。

(2)排除標準：①臨床查體患側乳房可觸及腫瘤；②乳腺彩超或乳腺X射線檢查提示患側乳房占位性病變；③乳管內(nèi)窺鏡檢查未見導管內(nèi)瘤樣病變。

1.3 檢查與治療方法

(1)檢查方法。采用11521A型半硬性電子乳管內(nèi)窺鏡(德國Karl storz公司)檢查系統(tǒng)?；颊咂脚P位，常規(guī)消毒，于溢液乳孔插入4號平頭針，向溢液乳孔內(nèi)注入0.5%利多卡因0.1～0.3 ml，再用5～10號乳管鏡擴張器由細至粗逐步擴張乳管。擴張滿意后置入乳導管內(nèi)窺鏡，逐級檢查乳導管結構，緩慢注入0.9%生理鹽水沖洗管腔，觀察導管各級分支結構，直至腫瘤樣病變部位，根據(jù)病灶形態(tài)、質(zhì)地、與管腔關系及管壁色澤和光滑度進行初步診斷，同時確定病灶所在管級、方位及距乳頭距離，記錄進鏡方向、乳管鏡尺刻度確定病變在體表投影的位置，用黑色記號筆在皮膚標記。檢查結束后排出乳管內(nèi)沖洗液，乳頭覆蓋無菌敷料，24 h內(nèi)禁浴。

(2)治療方法。應用乳管內(nèi)窺鏡聯(lián)合亞甲藍雙定位法對乳腺導管內(nèi)瘤樣病變進行手術定位及切除，所有患者均經(jīng)乳管內(nèi)窺鏡檢查診斷為乳腺導管內(nèi)瘤樣占位，有手術指征，根據(jù)內(nèi)窺鏡定位之體表標記部位，手術醫(yī)生設計切口位置，通過4號平頭針插入溢液乳孔，注入亞甲藍0.5～1 ml染色二次定位導管內(nèi)病變位置，取半劈開乳頭的放射狀切口或沿乳暈邊緣的弧形切口，切除病灶所在的藍染乳段，剖開藍染乳管找到病灶，確定病灶完整切除，切除標本送病理檢查。

1.4 觀察與評價指標

觀察乳管內(nèi)窺鏡診斷符合率、導管內(nèi)良性、惡性病變在乳管內(nèi)窺鏡下的分布情況，評價手術治療效果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。乳管內(nèi)窺鏡下病變定位的分布情況采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乳管內(nèi)窺鏡診斷結果

所有患者經(jīng)乳管內(nèi)窺鏡檢查均診斷為乳腺導管內(nèi)瘤樣占位，其中表面欠光滑、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的導管內(nèi)腫物或質(zhì)地脆、表面易出血伴周圍管壁僵硬粗糙的腫物考慮導管內(nèi)惡性腫瘤20例(占25%)；根據(jù)腫瘤形態(tài)規(guī)則，呈黃色、紅色或白色，部分可見活動性出血，周圍管壁光滑，腫瘤沿管壁生長或堵塞管腔，診斷為導管內(nèi)乳頭狀瘤48例(占60%)；管腔內(nèi)見大量纖維網(wǎng)狀結構及黃白色絮狀物，管壁粗糙，毛細血管增多等表現(xiàn)診斷為導管擴張癥12例(占15%)，如圖1所示。

圖1 乳管內(nèi)窺鏡檢查圖

2.2 乳管內(nèi)窺鏡診斷與術后病理診斷結果符合率比較

(1)手術治療后的病理診斷結果顯示，乳腺腺病伴導管擴張癥14例(占17.5%)，導管內(nèi)乳頭狀瘤40例(占50%)，導管上皮非典型增生10例(占12.5%)，乳腺導管原位癌10例(占12.5%)，浸潤性導管癌5例(占6.3%)，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例(占1.2%)。

(2)以病理診斷結果為金標準，乳管內(nèi)窺鏡的診斷符合率情況如下：①病理診斷導管內(nèi)惡性腫瘤共16例(占20%)，乳管內(nèi)窺鏡的診斷為20例，符合率為80%；病理診斷良性病變共64例(占80%)，乳管內(nèi)窺鏡的診斷為60例，符合率為93.75%，其中診斷為導管內(nèi)乳頭狀瘤為48例，符合率達83.3%，導管擴張癥診斷為12例，符合率為85.7%，見表1。

表1 80例患者不同診斷方法符合率比較

表2 80例病理性乳頭溢液患者不同病理結果在乳管內(nèi)窺鏡下分布 [例(%)]

2.3 不同病理結果在乳管內(nèi)窺鏡下分布

根據(jù)病理結果，乳管內(nèi)窺鏡下乳腺導管內(nèi)良性病變與惡性病變在Ⅰ～Ⅲ級乳腺乳管內(nèi)的位置比較，差異有統(tǒng)計學意義(x2=30.026，P＜0.01)；乳房體表投影的方位良性病變與惡性病變差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.130，P＞0.05)，見表2。

2.4 手術效果

所有病例手術均定位準確，手術創(chuàng)面損傷小，切口一期愈合，無感染及皮下積液等并發(fā)癥，外觀形態(tài)好。術后乳頭溢液消失，隨訪至今未見復發(fā)。

3 討論

PND的常見病因包括導管擴張癥、導管內(nèi)乳頭狀瘤、非典型增生、導管原位癌及浸潤性導管癌等，其中惡性腫瘤導管原位癌與浸潤性導管癌的發(fā)生率達1%～23%，5%～17%的導管內(nèi)乳頭狀瘤最終也將進展為惡性[4-5]。因此，早期明確病理性乳頭溢液的病因對乳腺導管內(nèi)腫瘤，尤其是惡性腫瘤的早期診斷及治療具有重要的臨床意義。常見的乳腺檢查方法如乳腺彩超、鉬靶、乳頭溢液細胞學檢查、乳管造影及核磁等對導管內(nèi)腫瘤的診斷的假陰性高，陽性檢出率較低，且難以準確定位，尤其乳腺彩超及鉬靶已不推薦作為PND的主要檢查方式[6-7]。乳管內(nèi)窺鏡能在清晰視野下觀察乳頭溢液患者導管壁及管腔內(nèi)病變，識別乳管內(nèi)病變的能力是鉬靶或核磁成像的100倍，其精準的定位也有利于醫(yī)生開展手術活檢，極大提高了乳腺癌的早診率[8-9]。目前，病理性乳頭溢液仍以手術切除病變導管作為首選的治療方法，并行病理診斷以預防乳腺癌的漏診[10]。

本研究中，手術后病理診斷結果與Tang等[11]和吳唯等[12]的結論相似，提示乳管內(nèi)窺鏡對乳腺導管內(nèi)腫瘤診斷的準確性高，因鏡下可直觀的檢查乳腺導管內(nèi)病變的形態(tài)特性，尤其對惡性腫瘤的早期診斷有重要意義。此外，不同性質(zhì)病變與乳管內(nèi)的位置的關系對于研究腫瘤的導管上皮起源也有一定的參考價值[13]。本研究病例中，良性病變位于Ⅰ～Ⅱ級乳管共59例，占92.2%，位于Ⅲ級及以下乳管共5例，占7.8%；惡性病變位于Ⅰ～Ⅱ級乳管共5例，占31.3%，位于Ⅲ級及以下乳管共11例，占68.7%，故本研究認為，導管內(nèi)良性病變多位于大導管內(nèi)，惡性病變則多發(fā)于小導管。

乳管內(nèi)窺鏡檢查雖能夠準確定位病變部位，但對于起源于小導管及終末導管的病變，臨床操作時往往存在乳管內(nèi)窺鏡直徑相對于細小分支乳管內(nèi)徑較大，無法進鏡，或者發(fā)生于大導管的瘤體堵塞管腔，無法繼續(xù)探查導致漏診遠端導管內(nèi)腫瘤的情況。切除標本若無明確標記，病理科取材困難，也可能造成漏診。本研究通過乳管內(nèi)窺鏡聯(lián)合亞甲藍雙定位法，對導管內(nèi)病灶的具體部位、病變導管走向、體表投影等作出準確標記，結合術中亞甲藍染色，既有利于手術切口的選擇，又可縮小手術范圍，使其控制在病變導管及所屬部分腺葉藍染區(qū)域，減少對正常乳腺組織的損傷，病理科醫(yī)師也可以根據(jù)染色在各級導管準確取材，減少漏診，提高對導管內(nèi)微小病變的診斷率。本研究中，惡性腫瘤多發(fā)于小導管(占68.7%)，提示雙定位法對導管內(nèi)病變尤其是對微小病變的臨床價值具有重要意義。

乳管內(nèi)窺鏡聯(lián)合亞甲藍染色定位技術作為導管內(nèi)腫瘤的診斷及治療手段，具有重要臨床參考價值，對于病理性乳頭溢液的患者，采用乳管內(nèi)窺鏡檢查可以對病變部位及性質(zhì)作出較準確的診斷，并在聯(lián)合亞甲藍定位下手術可實現(xiàn)精準治療。

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The diagnosis and surgery value of double localization method of mammary ductoscopy combined with methylene blue staining for tumor-like lesion in mammary duct

/LIU Heng, WANG Gang-yue, DONG Yi, et al

Objective:To evaluate the diagnosis and curative value of double localization method that mammary ductoscopy combined with methylene blue staining for tumorlike lesion in mammary duct of patients with pathological nipple discharge.Methods:The documents of 80 patients with tumor-like lesion in mammary duct who underwent the detection of double localization that mammary ductoscopy combined with methylene blue staining before operation were researched by using retrospective analysis, and then the diagnostic results were compared with pathological results so as to evaluate the curative effect of surgery.Results:The coincidence rate of the diagnosis of intraductal papilloma between mammary ductoscopy and post-operative pathological results was 83.3%, and the coincidence rate of breast carcinoma was 80%. The differences of distributions of benign lesion and malignant lesion in mammary duct of I-III grade were significant(x2=30.026, P＜0.05). Besides, all of operations were accuracy in localization, and the surface of wound were small, and the recurrent cases never been found since the start of follow-up.Conclusion:The double localization method that mammary ductoscopy combined with methylene blue staining has important value in the diagnosis and operative treatment.

Mammary ductoscopy; Methylene blue staining; Papilloma; Nipple discharge

Department of Breast Surgery, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital of Capital Medical University, Beijing 100006, China.

①首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院乳腺科 北京 100006

*通訊作者：gangyue_wang@163.com

//China Medical Equipment,2017,14(12):89-92.

劉恒,女,(1982- ),碩士，主治醫(yī)師。首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院乳腺科，研究方向：乳腺良惡性腫瘤的診斷與治療。

1672-8270(2017)12-0089-04

R655.8

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.12.025

2017-06-06