羅 娜 董曉秋 王思明

不同方法治療子宮肌瘤卵巢功能變化的研究*

羅 娜①②董曉秋②*王思明②

目的：探討射頻消融(RFA)術(shù)、腹腔鏡核除術(shù)及子宮全切術(shù)治療子宮肌瘤對(duì)卵巢功能的影響及療效。方法：選取在醫(yī)院就診的60例子宮肌瘤患者，根據(jù)治療方法的不同將其分為RFA組(20例)，腹腔鏡組(20例)和子宮切除組(20例)。對(duì)3組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的血清卵泡刺激素(FSH)和雌二醇(E2)的水平進(jìn)行測(cè)定，比較分析不同治療方法對(duì)卵巢功能的影響及療效。結(jié)果：3組患者均一次手術(shù)成功，術(shù)后3個(gè)月RFA組、腹腔鏡組和子宮切除組總有效率分別為98%(19/20)、98%(19/20)和100%(20/20)；術(shù)后6個(gè)月總有效率分別為90%(18/20)、98%(19/20)和100%(20/20)。3組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月療效比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.350, F=8.319; P＞0.05)。術(shù)前3組患者激素水平均異常，術(shù)后3個(gè)月，RFA組激素水平正常占60%(12/20)，腹腔鏡組患者激素水平正常占50%(10/20)，RFA組和腹腔鏡組激素水平與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.938，t=8.362；P＜0.05)。子宮切除組所有患者術(shù)后3個(gè)月血清FSH升高，E2降低，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.017，t=3.887；P＞0.05)。術(shù)后6個(gè)月，RFA組激素水平正常占70%(14/20)，腹腔鏡組患者激素水平正常占65%(13/20)，與術(shù)前比較，F(xiàn)SH降低，E2升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.918，t=11.218；P＜0.05)。結(jié)論：采用3種方法治療子宮肌瘤均療效顯著，但子宮全切術(shù)后患者卵巢功能衰退，RFA術(shù)和腹腔鏡下肌瘤核除術(shù)可以使部分患者卵巢功能得到改善。

射頻消融術(shù)；子宮肌瘤；子宮切除；卵巢功能

子宮肌瘤是臨床婦科疾病中發(fā)病率最高的良性腫瘤疾病，育齡期女性的發(fā)病率＞20%，臨床癥狀為月經(jīng)多，經(jīng)期長(zhǎng)，盆腔壓迫或疼痛，少數(shù)患者會(huì)激素紊亂，甚至不孕，臨床中行子宮肌瘤核除術(shù)或子宮切除術(shù)是最常用的治療方法，但是對(duì)于育齡期女性，術(shù)后形成的瘢痕子宮使瘢痕妊娠發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，而且對(duì)患者的心理、生理和體內(nèi)激素水平均受到一定影響[1]。

近年來(lái)，不斷發(fā)展的射頻消融(radiofrequencyablation，RFA)做為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，以其高效和安全性高的應(yīng)用特點(diǎn)備受患者青睞，大量臨床研究證實(shí)，采用RFA治療子宮肌瘤可有效改善患者臨床癥狀，尤其適用于不愿手術(shù)的育齡期女性[2]。但是RFA術(shù)是否會(huì)影響患者的卵巢功能，能否對(duì)患者的生育能力起到保護(hù)和恢復(fù)作用一直是醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。為此，本研究采用RFA術(shù)、腹腔鏡核除術(shù)及子宮全切術(shù)的3種不同方法治療子宮肌瘤患者，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的血清激素水平進(jìn)行對(duì)比性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2017年2月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院就診的60例子宮肌瘤患者，其中年齡在25～45歲，平均年齡(36.2±8.8)歲；根據(jù)治療方法將其分為RFA組(20例)，腹腔鏡組(20例)和子宮切除組(20例)。3組患者共89個(gè)病灶，肌瘤類(lèi)型為肌壁間79個(gè)，漿膜下10個(gè)；肌瘤直徑為2.9～5.9 cm，平均直徑(6.9±3.5)cm；主要臨床癥狀為不同程度的月經(jīng)量增多并伴有血塊52例，經(jīng)期明顯延長(zhǎng)46例，下腹墜痛45例。所有患者對(duì)本研究的目的、內(nèi)容、方法及風(fēng)險(xiǎn)均完全知情同意，本研究符合醫(yī)院人體試驗(yàn)委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前陰式超聲結(jié)果確診為子宮肌瘤，有相應(yīng)的臨床癥狀；②無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史，無(wú)卵巢早衰家族史；③術(shù)前3個(gè)月至術(shù)后6個(gè)月均無(wú)激素類(lèi)藥物使用史。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②嚴(yán)重心腦血管疾?。虎劬窦膊』颊?；④凝血功能障礙。

1.3 儀器與材料

采用Logiq E9型超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)，凸陣腹部探頭頻率為1.0～5.0 MHz，以及配套頻率為5.0～9.0 MHz的腔內(nèi)探頭；RFA術(shù)采用BBT-RF-E型婦科多功能射頻治療儀(中國(guó)武漢半邊天醫(yī)療技術(shù)發(fā)展有限公司)，治療頻率為(550±40)kHz，輸出功率為15～50 W，配備專用自凝刀。I2000酶增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國(guó)西門(mén)子公司)。

1.4 治療方法

(1)所有患者術(shù)前常規(guī)陰式超聲檢查子宮，記錄肌瘤情況并采集、儲(chǔ)存圖像。治療時(shí)間選擇月經(jīng)周期第7～21 d內(nèi)。使用西門(mén)子I2000酶增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用放射免疫法測(cè)定激素水平。于治療前、治療后3個(gè)月和6個(gè)月月經(jīng)周期第3～5 d上午8：00～11：00抽肘靜脈血，檢測(cè)促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(estradiol，E2)。

(2)RFA治療術(shù)?；颊呓?jīng)腹超聲引導(dǎo)經(jīng)陰道進(jìn)入自凝刀進(jìn)行RFA治療，根據(jù)術(shù)前確定的肌瘤血管密集區(qū)及滋養(yǎng)血管主干進(jìn)入肌瘤的位置制定消融的布針?lè)桨?，共治?0例患者共30個(gè)病灶。RFA組患者于術(shù)后1 h內(nèi)進(jìn)行超聲造影，經(jīng)患者肘靜脈團(tuán)注超聲對(duì)比劑觀察肌瘤造影劑灌注情況，對(duì)于消融不全的患者需再次進(jìn)行治療，并行超聲造影檢查再次明確，以無(wú)灌注為消融完全。

(3)子宮肌瘤核除術(shù)。肌瘤單發(fā)或數(shù)量＜3個(gè)，直徑均＜5 cm，行子宮肌瘤核除術(shù)，共20例患者共29個(gè)病灶。

(4)子宮切除術(shù)?；颊呷虢M條件為肌瘤數(shù)量≥3或體積較大且增長(zhǎng)迅速并癥狀明顯，接受子宮切除術(shù)，共20例患者共30個(gè)病灶。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)觀察激素水平。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)以FSH為5～10 U/L、E2為80～275 pmol/L為卵巢功能正常。10 IU/L≤FSH＜40 IU/L、E2≤80 pmol/L為卵巢功能減退，F(xiàn)SH≥40 IU/L為卵巢功能早衰[3]。

(2)術(shù)后情況及療效評(píng)價(jià)。3組患者以治療后3個(gè)月和6個(gè)月陰式超聲復(fù)查結(jié)果為依據(jù)。①治愈，肌瘤消失，陰道出血，腹痛及壓迫等臨床癥狀恢復(fù)正常；②顯效，肌瘤體積縮小≥50%，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；③有效，肌瘤體積縮小20%～50%，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；④無(wú)效，肌瘤體積縮小≤20%或增大，臨床癥狀未改善?？傆行?(治愈＋顯效＋有效)÷總病例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究相關(guān)指標(biāo)均采用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月3組患者療效比較

采用3種不同方法治療的3組患者均一次手術(shù)成功，術(shù)后33個(gè)月和6個(gè)月復(fù)查，術(shù)后3個(gè)月，3組總有效率分別為98%(19/20)、98%(19/20)和100%(20/20)。術(shù)后6個(gè)月3組總有效率分別為90%(18/20)、98%(19/20)和100%(20/20)，3組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月療效比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.350，F(xiàn)=8.319；P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月療效比較(例)

表2 3組患者手術(shù)前后不同時(shí)間激素水平變化比較(±s)

表2 3組患者手術(shù)前后不同時(shí)間激素水平變化比較(±s)

注：FSH為促卵泡激素；E2為雌二醇。

2.2 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月激素水平變化比較

術(shù)前3組患者中激素水平均異常，術(shù)后3個(gè)月比較，RFA組激素水平正常占60%(12/20)，腹腔鏡組患者激素水平正常占50%(10/20)，RFA組和腹腔鏡組激素水平與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.938，t=8.362；P＜0.05)。全子宮切除組所有患者血清FSH升高，E2降低，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.017，P＞0.05)。術(shù)后6個(gè)月，RFA組激素水平正常占70%(14/20)，腹腔鏡組患者激素水平正常占65%(13/20)，與術(shù)前比較，F(xiàn)SH降低，E2升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.918，t=11.218；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 子宮肌壁間肌瘤患者術(shù)前及術(shù)后超聲表現(xiàn)

(1)術(shù)前，子宮肌壁間肌瘤三維血管能量成像如圖1所示。

圖1子宮肌壁間肌瘤三維血管能量成像圖

(2)術(shù)前三維超聲造影圖像與術(shù)后二維超聲圖像融合圖像，二維超聲肌瘤呈周邊不均質(zhì)強(qiáng)回聲，內(nèi)部無(wú)回聲；造影表現(xiàn)為肌瘤內(nèi)部無(wú)灌注，如圖2所示。

(3)RFA治療后3個(gè)月，術(shù)后三維融合圖像基礎(chǔ)上行CEUS，對(duì)比觀察無(wú)灌注區(qū)與術(shù)前肌瘤位置關(guān)系，肌瘤直徑縮小，表現(xiàn)為不均質(zhì)強(qiáng)回聲，如圖3所示。

圖2 術(shù)前三維超聲造影圖像與術(shù)后二維超聲圖像融合圖像

圖3 術(shù)后3個(gè)月融合圖像基礎(chǔ)上的CEUS圖像

3 討論

近年來(lái)，生殖內(nèi)分泌醫(yī)學(xué)的發(fā)展已證明子宮不僅是“下丘腦-垂體-卵巢軸”最主要的效應(yīng)器官，而且對(duì)女性內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡的維持起著不可替代的作用[4]。子宮肌瘤的傳統(tǒng)治療方法為子宮部分或全部切除，子宮內(nèi)分泌作用的破壞必然會(huì)導(dǎo)致一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，卵巢功能也遭到破壞[5]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的子宮肌瘤患者選擇采用腹腔鏡或RFA術(shù)等微創(chuàng)治療方法，其目的是減少創(chuàng)傷及對(duì)卵巢功能的影響[6-8]。RFA術(shù)對(duì)生殖結(jié)構(gòu)和功能無(wú)嚴(yán)重影響，術(shù)前無(wú)需特別藥物、器械和人力的準(zhǔn)備，無(wú)需住院和麻醉，該方法用于子宮肌瘤的治療較傳統(tǒng)腹腔鏡和子宮切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、治療費(fèi)用低及臨床效果確切等優(yōu)點(diǎn)，為子宮肌瘤的治療開(kāi)辟了新的途徑，極大的提高了患者生活質(zhì)量[9]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者療效均較好。RFA組術(shù)后患者臨床癥狀改善，較小肌瘤治療后病灶完全萎縮，組織壞死并被肌體完全吸收，達(dá)到與肌瘤核除術(shù)和子宮切除術(shù)一樣的效果，較大肌瘤纖維化，形成體積小于瘤體的瘢痕；僅2例患者由于術(shù)前病灶較大，術(shù)后體積縮小不明顯，臨床癥狀改善不良，有待繼續(xù)隨診觀察。腹腔鏡組中1例患者術(shù)后腹痛及月經(jīng)異常，可能與手術(shù)不良反應(yīng)有關(guān)。術(shù)前，3組患者中激素水平均異常，術(shù)后3個(gè)月，RFA組激素水平正常占60%(12/20)，腹腔鏡組患者激素水平正常50%(10/20)，RFA組和腹腔鏡組激素水平與術(shù)前比較，差異均有顯著性差異。子宮切除組所有患者術(shù)后3個(gè)月血清FSH升高，E2降低，與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后6個(gè)月，RFA組激素水平正常占70%(14/20)，腹腔鏡組患者激素水平正常占 65%(13/20)，與術(shù)前比較，F(xiàn)SH降低，E2升高，差異均顯著。

子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制主要為體內(nèi)雌孕激素分泌異常，而肌瘤生長(zhǎng)又可導(dǎo)致機(jī)體血清E2和FSH的分泌異常，孕激素異常又可促進(jìn)子宮肌瘤腫瘤細(xì)胞的增殖[10]。故本研究術(shù)前3組患者均表現(xiàn)為激素水平異常。術(shù)后3個(gè)月，RFA組患者和腹腔鏡組患者FSH水平較術(shù)前降低，E2升高，激素水平大部分逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的FSH水平逐漸降低，E2水平逐漸升高，提示患者卵巢功能得到不斷的恢復(fù)。表明保留子宮的腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)與RFA術(shù)在治愈子宮肌瘤的同時(shí)，阻斷了子宮肌瘤的激素分泌，恢復(fù)了女性功能，而且微創(chuàng)治療本身也是對(duì)女性生殖系統(tǒng)的保護(hù)，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。而子宮切除組，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月激素水平與術(shù)前比較，F(xiàn)SH較術(shù)前逐漸增高，E2明顯減低，表明子宮切除術(shù)后卵巢功能均下降，與Moorman等[11]報(bào)道子宮切除術(shù)可以引起女性卵巢功能減低相一致。卵巢作為卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈雙重血供器官，子宮動(dòng)脈供應(yīng)著其50%以上的血供[12]。子宮切除治療子宮肌瘤術(shù)后，不僅卵巢子宮動(dòng)脈血供被阻斷，而且卵巢的靜脈回流也受阻，同時(shí)開(kāi)腹手術(shù)會(huì)導(dǎo)致盆腔粘連，勢(shì)必造成卵巢功能的減退[13-14]。

臨床中治療子宮肌瘤，根據(jù)患者子宮肌瘤部位、大小及生育需求等因素來(lái)選擇合適的手術(shù)方式非常重要。RFA術(shù)、腹腔鏡核除術(shù)及子宮全切術(shù)3種方法治療子宮肌瘤均療效顯著，但RFA術(shù)和腹腔鏡下肌瘤核除術(shù)可以使部分患者卵巢功能得到改善，子宮全切術(shù)后患者卵巢功能衰退[15-17]。RFA術(shù)治療子宮肌瘤具有微創(chuàng)、安全有效、不損傷盆腔器官及結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢(shì)，不僅保護(hù)了育齡期女性的生殖內(nèi)分泌功能，而且提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，特別適用于希望保留生育能力的育齡期婦女，值得臨床推廣。

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Study on the changes of ovarian function before and after treatment of different treatment methods for uterine fibroids

/LUO Na, DONG Xiao-qiu, WANG Si-ming

Objective:To explore the impact and curative effect of radiofrequency ablation (RFA), laparoscopic surgery and total hysterectomy for ovarian function in the treatment of uterine fibroids.Methods:60 patients with uterine fibroids were divided into RFA group (20 cases) and laparoscope group (20 cases) and panhysterectomy group (20 cases) as different therapeutic method. The serum follicle stimulating hormone (FSH) and estradiol (E2)of three groups in preoperative, postoperative 3th month and postoperative 6th month were detected, respectively.The influence and curative effect of different therapeutic method on ovarian function were compared and analyzed.Results:All of operations of three groups were successful at the first time, and the total effective rate of the three groups were 98% (19/20), 98% (19/20), 100% (20/20) at postoperative 3th months, respectively. And the total effective rate of the three groups were 90% (18/20), 98% (19/20), 100% (20/20) at postoperative 6th months,respectively. There was no significant difference between the 3th month and 6th month (F=5.350, F=8.319, P＞0.05).The hormonal level of patients in three groups were abnormal at preoperative period, while at postoperative 3th month, the normal hormonal levels were, respectively, 60% (12/20) in RFA group, 50%(10/20) in laparoscope group.And the differences of each group between pre and post operation were significantly (t=7.938, t=8.362, P＜0.05),respectively. And at the postoperative 3th month, the serum FSH and E2of pan-hysterectomy group were no,respectively, significant higher and lower than that of preoperative results (t=2.017, P＞0.05). At the postoperative 6th month, the normal hormonal level were, respectively, 70% (14/20) in RFA group, 65% (13/20) in laparoscope group. And the FSH and E2of these groups were significantly higher and lower than that of pre-operation (t=10.918,t=11.218, P＜0.05).Conclusion:All of the three methods has significant curative effect in the treatment of uterine fibroids, and the ovarian function is improved by using RFA and laparoscope while it is recession by using panhysterectomy.

Radiofrequency ablation; Uterine fibroids; Hysterectomy; Ovarian function

Department of Ultrasound, The Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University,Qiqihar 161000, China.

羅娜,女,(1982- ),碩士研究生，主治醫(yī)師，講師。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院超聲科、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院在讀碩士，從事超聲診斷及臨床教學(xué)工作。

1672-8270(2017)12-0082-04

R737.33

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.12.023

國(guó)家自然科學(xué)基金(81271646)“基于三維超聲造影融合成像的子宮肌瘤射頻治療方法學(xué)研究”

①齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院超聲科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

②哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院超聲科 黑龍江 哈爾濱 150001

*通訊作者：dongxq0451@163.com

//China Medical Equipment,2017,14(12):82-85.

2017-07-04