李擁軍 郭玉榮 尹智功 張雙旗 鐘 玲 羅聲水

(1.柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001； 2.柳州市柳北區(qū)解放社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣西 柳州 545001； 3.柳州市柳南區(qū)潭西街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣西 柳州 545007)

瑤藥包熱敷熨治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎技術(shù)推廣應(yīng)用再評價△

李擁軍1郭玉榮1尹智功1張雙旗2鐘 玲3羅聲水3

(1.柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001； 2.柳州市柳北區(qū)解放社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣西 柳州 545001； 3.柳州市柳南區(qū)潭西街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣西 柳州 545007)

目的：對瑤藥包熱敷熨治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎技術(shù)推廣應(yīng)用進(jìn)行綜合評價。方法對60例經(jīng)常規(guī)抗風(fēng)濕治療6月以上仍有關(guān)節(jié)腫痛的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，維持原治療方案不變，加用瑤藥包熱敷熨治療，每日1次，每次20分鐘，共治療2周。觀察腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、血沉及不良反應(yīng)，并對部分患者及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果經(jīng)治療后，患者腫痛關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、血沉、病情活動性均得到改善。瑤藥包熱敷熨治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎技術(shù)比較安全。結(jié)論瑤藥包熱敷熨短期內(nèi)能有效緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腫痛，降低疾病活動度?，幩幇鼰岱箪僦委燁愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎技術(shù)安全、有效、簡單，可接受性好，適宜在基層醫(yī)院推廣。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；瑤藥；推廣應(yīng)用；熱敷熨

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis．RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。我國大陸地區(qū)的RA患病率約為0.2%～0.4%。本病表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。

目前RA的治療仍以傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥和改善病情抗風(fēng)濕藥為主，對難治性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎使用小劑量的糖皮質(zhì)激素或生物制劑。在臨床運(yùn)用中，對于RA的治療，盡管已使用非甾體抗炎藥和改善病情抗風(fēng)濕藥，病情雖得到改善，但仍遺留部分關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，長期不能完全緩解。若此時增加口服藥物數(shù)量、種類，關(guān)節(jié)腫痛情況不會得到明顯改善，反而藥物副作用明顯增加。因而，尋求一種能改善患者關(guān)節(jié)腫痛，提高患者生存質(zhì)量的非藥物治療方法成為了我們研究的目標(biāo)。

柳州市中醫(yī)院已運(yùn)用瑤藥包熱敷熨治療RA多年，其在緩解關(guān)節(jié)腫痛、改善患者生活質(zhì)量方面，具有重要的臨床價值和現(xiàn)實意義?，幩幇鼰岱箪僦委烺A技術(shù)，已通過自治區(qū)中醫(yī)藥管理局初評的第二批中醫(yī)藥壯瑤醫(yī)藥適宜技術(shù)，為對該技術(shù)進(jìn)行推廣應(yīng)用再評價，以便更好向基層醫(yī)院推廣，特進(jìn)行本研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：所選60例RA患者為2014年6月至2015年12月柳州市柳北區(qū)解放社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、柳州市柳南區(qū)潭西街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)常規(guī)抗風(fēng)濕治療6月以上仍有關(guān)節(jié)腫痛的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。其中男性病人11例，女性病人49例；年齡最小34歲，最大65歲，平均(52.57±8.77)歲；病程最短2年，最長19年，平均(6.74±4.68)年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲者；③經(jīng)常規(guī)抗風(fēng)濕治療6月以上，仍有關(guān)節(jié)腫痛；④關(guān)節(jié)功能Ⅰ～Ⅲ級者(關(guān)節(jié)功能分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級功能狀態(tài)完好，日?；顒硬皇芟拗?。Ⅱ級能正?；顒樱幸粋€或多個關(guān)節(jié)活動受限或不適。Ⅲ級關(guān)節(jié)活動受限，只能勝任一部分或完全不能勝任一般職業(yè)性任務(wù)，或不能很好地照顧自己。Ⅳ級大部分或完全喪失活動能力，生活無法自理)；⑤愿意接受2周治療者；⑥簽署進(jìn)入臨床研究知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述分類標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)；②已接受其它有關(guān)治療，可能影響本研究效應(yīng)指標(biāo)觀察者；③合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病，糖尿病以及精神病患者；④年齡在18歲以下或65歲以上患者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥晚期患者，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形,關(guān)節(jié)功能Ⅳ級者；⑦合并其它自身免疫性疾病，嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕病者；⑧對所用藥物過敏者；⑨局部皮膚破潰、滲液、有膿瘍和有皮膚傳染病患者；⑩各種原因所致的高熱、急性炎癥等實熱證；急性出血性疾病；不能接受2周治療者。

1.4 脫落病例：主動中止治療(應(yīng)記錄下原因，以便后期統(tǒng)計不良反應(yīng))者。

1.5 治療方法：維持原有抗風(fēng)濕治療方案，加用瑤藥包熱敷熨治療2周。

瑤藥包熱敷熨操作方法：將選好的藥物(兩面針50g、南五味子50g、五加皮30g、寬筋藤30g、威靈仙30g、四方藤30g、大血藤30g、絡(luò)石藤30g)，放入布袋中，在沸水上熱蒸15分鐘，取出后冷卻片刻，將瑤藥包置于患處，開始時由于溫度高，可將瑤藥包提起放下交替，待熱度適宜后再用力來回推熨，力量均勻，起初用力輕，速度稍快，隨著藥溫下降，力量可增大，速度減慢，待溫度進(jìn)一步降低，不燙皮膚后停止推熨，將瑤藥包直接熱敷于患處，外包橡皮薄膜，減少散熱。每日1次，每次20分鐘。

1.6 觀察指標(biāo)：治療前及治療2周后均應(yīng)觀察下列指標(biāo)。①病情活動指標(biāo)：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫痛關(guān)節(jié)數(shù)、血沉，觀察關(guān)節(jié)共28個：包括雙肩、雙肘、雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)。②安全性指標(biāo)：臨床不良反應(yīng)/事件。

1.7 問卷調(diào)查：從不同角度對醫(yī)務(wù)人員和患者分別進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.8 評價方法：

1.8.1 疾病活動性評價：采用歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定的改良疾病活動性標(biāo)準(zhǔn)(3變量)[modified disease activity score(3 variables)，簡稱DAS28-3]判斷患者病情活動性。DAS28-3以28個關(guān)節(jié)計分：包括雙肩、雙肘、雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)。

DAS28-3=[0.56×SQRT(壓痛關(guān)節(jié)數(shù))+0.28×SQRT(腫脹關(guān)節(jié)數(shù))+0.70×Ln(ESR)]×1.08+0.16

緩解期DAS28-3≤2.6分,活動性2.6分5．1分。

1.8.2 安全性評價：記錄臨床實際應(yīng)用中的不良反應(yīng)/事件，在研究過程中出現(xiàn)的任何異常癥狀、體征、實驗室指標(biāo)都應(yīng)隨訪，綜合分析不良反應(yīng)/事件與治療方案的相關(guān)性，評定技術(shù)方案的安全性等級及技術(shù)風(fēng)險對推廣應(yīng)用的影響。安全性評價標(biāo)準(zhǔn)：1級:安全，無任何不良反應(yīng);2級:比較安全，如有不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)給藥;3級:有安全性問題，有中等程度的不良反應(yīng)，做處理后可繼續(xù)給藥;4級:因不良反應(yīng)中止試驗。

1.8.3 問卷評價：分別對醫(yī)務(wù)人員、患者所填寫問卷進(jìn)行分析，評估本技術(shù)的有效性、安全性、簡便性、可接受性。

1.9 統(tǒng)計方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計，治療前后比較用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 疾病活動度評價：經(jīng)治療后，患者腫痛關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、血沉、病情活動性均得到改善，具體結(jié)果見表1。

表1 疾病活動性評價

☆本組治療前后比較，P<0.01。

2.2 安全性評價：所有患者均未出現(xiàn)皮膚燙傷情況，有1例患者出現(xiàn)輕微皮膚瘙癢，未予特殊處理。瑤藥包熱敷熨治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎技術(shù)比較安全。

2.3 患者問卷調(diào)查結(jié)果：共有20例患者參與問卷調(diào)查，其中關(guān)于治療疼痛感方面，有19例患者反饋治療時基本無不適感，有1例有輕度不適感；關(guān)于療效方面，15例患者認(rèn)為治療效果較好，5例患者認(rèn)為能減輕部分痛苦；關(guān)于選用治療的原因方面，15例患者是因為療效好而選用，4例患者因為費用低，1例患者因為治療痛苦??；關(guān)于技術(shù)推廣方面，10例患者認(rèn)為本技術(shù)適宜大面積推廣，9例患者認(rèn)為可以推廣，1例患者無法給出具體建議。

2.4 醫(yī)務(wù)人員問卷調(diào)查結(jié)果：共有5名醫(yī)務(wù)人員參與問卷調(diào)查，其中關(guān)于技術(shù)成熟性方面， 4人認(rèn)為本技術(shù)很成熟，1人認(rèn)為較成熟；關(guān)于技術(shù)可操作性方面，1人認(rèn)為本技術(shù)操作很容易，4人認(rèn)為較容易；關(guān)于本技術(shù)對配套設(shè)備要求方面，4人認(rèn)為要求一般，1人認(rèn)為較低；關(guān)于不良反應(yīng)率方面，1人認(rèn)為較低，4人認(rèn)為很低；關(guān)于不良反應(yīng)強(qiáng)度方面，1人認(rèn)為輕微，4人認(rèn)為很輕微；關(guān)于患者可接受性方面，2人認(rèn)為很好，3人認(rèn)為較好；關(guān)于療效方面，4人認(rèn)為很有效，1人認(rèn)為有效；關(guān)于推廣應(yīng)用方面，3人認(rèn)為適宜大面積推廣，2人認(rèn)為可以推廣。

3 討論

熨法的應(yīng)用歷史悠久，早在馬王堆出土的《五十二病方》中就有多處記載，如傷痙、痛腫等病證均以此法治療。《素問·血氣形態(tài)篇》指出“行苦志樂, 病生于筋, 治之以熨引”?！妒?jì)經(jīng)》記載“熨, 資火氣以舒寒結(jié), 凡筋肉攣急, 頑痹不仁, 熨能通之也”。在《瘍科選粹》中也有熨風(fēng)散治療由風(fēng)寒濕所致的痹證記載[2]。在幾千年的歷史運(yùn)用中，熨法有了長足發(fā)展，目前已有藥熨(藥散熨、藥餅熨、藥膏熨)、鹽熨、麥麩熨、沙土熨、磚石熨、蛋熨、面餅熨、酒熨、黃蠟熨、鐵落熨、醋熨、布熨、壺熨(熱器熨)、冷熨、冷熱熨等多種熨法[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對RA的治療[4]，取得了可喜進(jìn)步，能有效控制病情進(jìn)展，但仍有部分RA患者經(jīng)規(guī)范治療后，仍遺留少數(shù)關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛。瑤藥包熱敷熨短期內(nèi)能有效緩解RA患者關(guān)節(jié)腫痛，降低疾病活動度[5]，其所用藥物組合已被授予發(fā)明專利。RA是常見的致殘性疾病，治療難度大，中西醫(yī)結(jié)合，取長補(bǔ)短，能減少不良反應(yīng)，提高患者依從性。

瑤藥包熱敷熨療法，它是將藥物熱敷和熨法結(jié)合的一種外治方法，是瑤族人民智慧的結(jié)晶，該方法安全、有效、簡單，可接受性好，適宜在基層醫(yī)院推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(4)：265-270.

[2]張翠蓮，陳健衡，趙靜.談熨法的臨床應(yīng)用[J].陜西中醫(yī),2004，25(9)：864-865.

[3]李心虹,卜乃锽.常用熨法分類及其操作概要[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1999，23(2)：101-103.

[4]李海燕,陳琳潔,謝長好.生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用與進(jìn)展[J].四川醫(yī)學(xué),2017,(04):454-457.

[5]李擁軍,尹智功,郭玉榮,等.瑤藥包熱敷熨治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效評價[J].中國民族醫(yī)藥雜志,2015,(06):13-15.

廣西中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技專項資助項目(編號：GZSY14-11)

李擁軍，副主任中醫(yī)師，主要研究方向：中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治風(fēng)濕病，Tel：0772-5357173，E-mail：443804253@qq.com。

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1006-6810(2017)08-0014-02

2017年6月1日收稿