崔朝陽，于 滿，王澤民，宋殿賓，肖永躍

·臨床診療提示·

原發(fā)性睪丸惡性淋巴瘤12例診治分析

崔朝陽1，于 滿2*，王澤民2，宋殿賓2，肖永躍1

目的分析原發(fā)性睪丸惡性淋巴瘤12例(PTML)患者的診治資料，提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診治水平。方法回顧性分析1995年1月—2016年1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科收治的12例PTML患者的臨床資料，包括PTML患者的一般資料、影像學(xué)檢查結(jié)果、病理檢查結(jié)果、治療情況、隨訪情況。結(jié)果12例PTML患者年齡24～78歲，其中>60歲者(9/12)居多；病程1～14個(gè)月；腫瘤發(fā)生在右側(cè)睪丸者(6/12)居多；主要癥狀為患側(cè)睪丸腫大、伴有陰囊墜脹。12例患者均行B超檢查，僅顯示睪丸內(nèi)低回聲或?qū)嵭阅[物，提示睪丸占位。9例患者行睪丸CT檢查，顯示患側(cè)睪丸增大，病灶邊緣清晰或不清晰，密度相對(duì)均勻。術(shù)后病理檢查診斷為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。12例PTML患者均行根治性睪丸切除術(shù)，其中4例患者術(shù)后聯(lián)合放療，5例患者術(shù)后聯(lián)合放、化療。隨訪12～120個(gè)月，死亡8例，其中3例死于肺轉(zhuǎn)移，3例死于全身轉(zhuǎn)移，1例死于腦轉(zhuǎn)移，1例死于心腦血管疾??；其余4例在26～120個(gè)月存活良好。結(jié)論P(yáng)TML臨床較少見，60歲以上體格檢查有睪丸腫塊者應(yīng)首先考慮惡性淋巴瘤的可能，手術(shù)聯(lián)合放、化療可提高臨床療效。

睪丸腫瘤；淋巴瘤；診斷；治療；預(yù)后

原發(fā)性睪丸惡性淋巴瘤(PTML)屬于原發(fā)性結(jié)外惡性淋巴瘤，占惡性淋巴瘤的1%～2%，占睪丸腫瘤的3%～9%[1]。PTML臨床發(fā)病率較低，且臨床癥狀無特異性，因此術(shù)前診斷較困難。本文擬對(duì)1995年1月—2016年1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科收治的并獲得完整隨訪資料的12例PTML患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1995年1月—2016年1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科收治的12例PTML患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：有完整的隨訪資料。

1.2 方法 回顧性分析12例PTML患者的一般資料、影像學(xué)檢查結(jié)果、病理檢查結(jié)果、治療情況、隨訪情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 12例PTML患者年齡24～78歲，其中>60歲者(9/12)居多；病程1～14個(gè)月；腫瘤發(fā)生在右側(cè)睪丸者(6/12)居多；臨床癥狀：主要為患側(cè)睪丸腫大、脹痛，部分陰囊墜脹或脹痛，僅1例伴低熱；術(shù)前甲胎蛋白(AFP)和人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)均在參考范圍內(nèi)(見表1)。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 患者術(shù)前均行睪丸、附睪B超檢查，B超檢查示：7例患者睪丸內(nèi)可見形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、表面光滑、內(nèi)部回聲減低的均質(zhì)性腫物(見圖1)；5例患者睪丸腫物邊界不清，正常睪丸組織消失(見圖2)；診斷：2例考慮為睪丸慢性炎癥，但不除外睪丸占位，10例為睪丸占位。

9例患者行睪丸、附睪CT檢查，CT平掃示：患側(cè)睪丸增大，睪丸內(nèi)實(shí)性占位，除3例患者病變邊界不清外，其余6例患者病灶邊緣清晰，密度相對(duì)均勻，CT值28～38 HU；CT增強(qiáng)掃描示：病灶密度相對(duì)均勻，強(qiáng)化掃描早期CT值32～43 HU、晚期CT值35～56 HU(見圖3)。

2.3 病理檢查結(jié)果 肉眼所見:睪丸切面腫瘤呈實(shí)性，直徑3～7 cm，均質(zhì)魚肉樣，灰白色或略粉紅色，質(zhì)軟，睪丸實(shí)質(zhì)顯示萎縮，個(gè)別患者可見腫塊內(nèi)出血或壞死(見圖4)。顯微鏡檢查顯示：生精小管周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤伴纖維組織增生，生精小管廣泛萎縮，生精成分減少，腫瘤細(xì)胞呈浸潤性生長，細(xì)胞大小較為一致，呈圓形或橢圓形，細(xì)胞核呈圓形、橢圓形或不整形，核仁位于細(xì)胞中心，胞質(zhì)豐富紅染，可見核分裂(見圖5)。7例PTML患者免疫組化結(jié)果示：CD45、CD20、CD79、BcL-2為陽性表達(dá)，CD5、CD10、BcL-6、CyclinD1為陰性表達(dá)(見圖6)。12例PTML患者病理檢查診斷：睪丸惡性淋巴瘤，均為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

圖1 B超示左側(cè)睪丸內(nèi)低回聲實(shí)性腫物，邊界清楚

Figure1 B-Ultrasound image of the left side of the testis in low echo,showing solid neoplasm boundaries

表1 12例PTML患者一般資料

注：AFP=甲胎蛋白(參考范圍0～13.6 μg/L)，β-HCG=人絨毛膜促性腺激素(參考范圍0～3.0 U/L)；-為無此項(xiàng)數(shù)據(jù)

圖2注:A為右側(cè)睪丸內(nèi)可見60.0 mm×49.6 mm內(nèi)部不均勻回聲，低回聲實(shí)性占位，邊界清晰；B為彩色多普勒血流圖示低回聲邊緣及內(nèi)部均可見條索狀彩色血流信號(hào);圖3注：A為平掃，B為強(qiáng)化掃描

圖4 64歲PTML患者右側(cè)睪丸切除標(biāo)本

注：A為×100，B為×200

圖5 顯微鏡檢查結(jié)果(HE染色)

Figure5 Microscopic examination results

2.4 治療結(jié)果 12例PTML患者均經(jīng)腹股溝切口行根治性睪丸切除術(shù)，其中3例患者拒絕接受放療和化療，4例患者術(shù)后聯(lián)合放療，5例患者術(shù)后聯(lián)合放、化療。化療采用CHOP方案化療，藥物包括環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松，3周為1個(gè)療程，一般行4～6個(gè)療程。放療劑量35～50 Gy，放療范圍包括對(duì)側(cè)睪丸、腹股溝、盆腔和腹主動(dòng)脈旁。

2.5 隨訪結(jié)果 12例PTML患者隨訪12～120個(gè)月，僅接受單純手術(shù)的3例患者中，1例于術(shù)后22個(gè)月因心腦血管疾病死亡，2例分別在術(shù)后20、21個(gè)月因肺轉(zhuǎn)移死亡；行手術(shù)聯(lián)合放療的4例患者中，2例于術(shù)后16、25個(gè)月因全身轉(zhuǎn)移死亡，2例分別于術(shù)后36、40個(gè)月因腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移死亡；行手術(shù)聯(lián)合放、化療的5例患者，除1例術(shù)后26個(gè)月出現(xiàn)頸部多發(fā)淋巴結(jié)(B超結(jié)果見圖7)，6個(gè)月后死于全身轉(zhuǎn)移；其余4例在26～120個(gè)月存活良好。

3 討論

3.1 發(fā)病率 在美國，PTML的發(fā)病率占所有非霍奇金淋巴瘤患者的0.6%[1-4]。據(jù)美國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近年來PTML的發(fā)病率有升高的趨勢，1981—1985年P(guān)TML發(fā)病率為0.06/10萬，而2001—2005年增至0.09/10萬；且發(fā)病率最高的是白種人(0.10/10萬)，其次是亞洲和太平洋島人(0.08/10萬)、西班牙(0.06/10萬)和黑種人(0.5/10萬)[4]。睪丸部位的淋巴瘤少見，丹麥每年的發(fā)病率約為0.26/10萬人[5]。KEMAL等[6]研究的339例土耳其非霍奇金淋巴瘤患者中，原發(fā)于睪丸的淋巴瘤僅8例(占2.4%)。睪丸淋巴瘤可分為原發(fā)性睪丸淋巴瘤(PTL)和繼發(fā)性睪丸淋巴瘤(STL)兩大類，前者是指以睪丸腫塊為原發(fā)癥狀或主要臨床癥狀，無明顯其他結(jié)外器官受累；后者是由于其他部位淋巴瘤播散累及睪丸[7]。臨床上PTL占多數(shù)，聶寶等[8]研究的65例睪丸非霍奇金淋巴瘤患者中，原發(fā)者46例(70.8%)，繼發(fā)者19例(29.2%)。PTL的發(fā)病率占全部睪丸腫瘤的5%～9%[2-4]。國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，152例睪丸腫瘤患者中淋巴瘤患者13例(占8.6%)[9]。

3.2 臨床癥狀 睪丸淋巴瘤的發(fā)病年齡多>60歲，GUNDRUM等[4]報(bào)道的769例睪丸淋巴瘤患者，其確診年齡為21～98歲，平均年齡為68歲；其中18～60歲197例(占25.6%)，而>60歲573例(占74.5%)；白種人占81.4%，大部分為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者僅49例(占6.4%)。ZUCCA等[10]收集22個(gè)癌癥中心和一個(gè)協(xié)作組30年間(1968—1998年)的373例PTL患者，其發(fā)病年齡19～91歲，平均年齡66歲，雙側(cè)睪丸同時(shí)發(fā)病僅8例(占2.1%)。聶寶等[8]研究結(jié)果顯示，46例PTL中<60歲者19例(41.3%)，≥60歲者27例(58.7%)。本研究確診的12例患者中僅2例(16.7%)年齡<60歲，其余10例(83.3%)均>60歲，與上述研究基本一致。因此，在臨床上，年齡>60歲的睪丸腫瘤，首先可考慮為惡性淋巴瘤。本研究確診年齡>60歲的患者中，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病1例，伴低熱1例。PTL首發(fā)臨床癥狀為患側(cè)睪丸腫大，少數(shù)患者可伴有睪丸疼痛，個(gè)別患者伴有低熱。病變?cè)缙诎Y狀不易引起患者注意，從出現(xiàn)癥狀到確診時(shí)間從數(shù)月至2年不等，但大多在1年內(nèi)確診。本研究12例患者從出現(xiàn)癥狀到就診時(shí)間為1～14個(gè)月，平均6.8個(gè)月。

注：A為CD45，B為CD20，C為BcL-2，均為陽性表達(dá)

圖6 免疫組化結(jié)果(HE染色，×400)

Figure6 Immunohistochemical results

注：A為右側(cè)頸部，B為左側(cè)頸部

圖7 64歲PTML患者頸部多發(fā)淋巴瘤超聲檢查圖

Figure7 Ultrasound image of multiple neck lymphomas in a 64-year-old patient

3.3 影像學(xué)檢查 目前臨床上所應(yīng)用的各種影像學(xué)檢查均不能對(duì)睪丸淋巴瘤做出明確診斷，B超檢查能確定睪丸是否有實(shí)性腫塊，但不能確診是否為淋巴瘤；CT檢查僅對(duì)腫瘤分期與療效評(píng)價(jià)有一定的指導(dǎo)作用，但對(duì)睪丸淋巴瘤的診斷無幫助。但徐民等[11]報(bào)道的8例睪丸淋巴瘤患者CT檢查結(jié)果顯示，在CT增強(qiáng)掃描時(shí)其病變呈均勻強(qiáng)化，CT值25～45 HU，并可見腫塊內(nèi)部小血管穿行；因此提出這些CT表現(xiàn)為睪丸淋巴瘤的典型特征，特別是小血管穿行，可作為睪丸淋巴瘤的典型特征之一。王夕富等[12]認(rèn)為，睪丸腫塊密度相對(duì)均勻，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化可能為睪丸淋巴瘤的主要CT表現(xiàn)之一。本研究12例患者均行B超檢查，僅顯示睪丸內(nèi)低回聲或?qū)嵭阅[物，提示睪丸占位，未能做出淋巴瘤的診斷；9例患者行睪丸CT檢查，顯示患側(cè)睪丸增大，睪丸內(nèi)實(shí)性占位，病灶邊緣清晰或不清晰，密度相對(duì)均勻，CT值28～38 HU；CT增強(qiáng)掃描密度相對(duì)均勻，早期CT值32～43 HU，晚期CT值35～56 HU，未注意到有小血管穿行的特征。

3.4 病理類型 PTL的病理類型多樣，但絕大多數(shù)來源于B細(xì)胞，80%～90%為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，其他較少見的病理類型包括套細(xì)胞淋巴瘤[5-6，13]、淋巴結(jié)外自然殺傷細(xì)胞/T細(xì)胞淋巴瘤[7]、外周T細(xì)胞淋巴瘤、淋巴結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤[8]、漿細(xì)胞性淋巴瘤[14]和間變性淋巴瘤激酶陰性的T細(xì)胞淋巴瘤等。詹升華等[15]報(bào)道的33例PTL患者中，B細(xì)胞來源者占88%，T細(xì)胞來源者占12%。本研究12例患者均為B細(xì)胞來源淋巴瘤。病理切除肉眼觀察，在切開的睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)可見3～7 cm腫塊，腫塊邊界不清，無包膜，灰白色或略粉紅色，質(zhì)軟，個(gè)別患者可見腫塊內(nèi)出血或壞死。顯微鏡檢查可見生精小管周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤伴纖維組織增生，生精小管廣泛萎縮，生精成分減少，腫瘤細(xì)胞呈浸潤性生長，細(xì)胞大小較為一致，呈圓形或橢圓形，細(xì)胞核呈圓形、橢圓形或不整形，核仁位于細(xì)胞中心，胞質(zhì)豐富紅染，可見核分裂。免疫組化示B細(xì)胞標(biāo)記物CD45、CD20、CD79、BcL-2陽性表達(dá)，CD5、CD10、BcL-6、CyclinD1陰性表達(dá)。尤其是CD45、CD20、CD79均陽性表達(dá)，可證實(shí)為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

3.5 治療及隨訪 PTL的常規(guī)治療方案是手術(shù)加放、化療，手術(shù)不僅可以切除原發(fā)灶，減少轉(zhuǎn)移，還可以得到明確的組織病理診斷。經(jīng)腹股溝切口的根治性睪丸切除術(shù)為首選，但是單純手術(shù)效果不佳，需增加放、化療。放療可預(yù)防側(cè)睪丸、盆腔、腹膜后淋巴結(jié)等受侵率高的區(qū)域復(fù)發(fā)，而且對(duì)疾病晚期患者有一定局部抑制和姑息治療作用。此外，ZUCCA等[10]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放射治療可使患者5年生存率由38%提高到66%，5年無進(jìn)展生存率由36%提高到70%，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而國內(nèi)報(bào)道顯示，單純手術(shù)者的中位復(fù)發(fā)時(shí)間為21.0個(gè)月，中位存活時(shí)間60.0個(gè)月，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療者中位復(fù)發(fā)時(shí)間為78.8個(gè)月(P=0.09)；中位存活時(shí)間為92.3個(gè)月(P=0.67)[16]。本研究3例患者僅接受單純手術(shù)，除1例在22個(gè)月死于心血管疾病外，另2例分別在20、21個(gè)月死于肺轉(zhuǎn)移；4例接受手術(shù)并聯(lián)合放療的患者，2例存活36～40個(gè)月；其余5例術(shù)后聯(lián)合放、化療的患者，除1例術(shù)后26個(gè)月出現(xiàn)頸部多發(fā)淋巴瘤外，其余4例在26～120個(gè)月存活良好。以上結(jié)果表明根治性睪丸切除術(shù)后聯(lián)合放、化療可減少睪丸淋巴瘤的復(fù)發(fā)，并延長存活時(shí)間。

綜上所述，PTML患者的年齡較大，臨床上60歲以上睪丸腫瘤患者首先可考慮惡性淋巴瘤的可能，但體格檢查及一些影像學(xué)無明顯特異性，最后確診主要依靠病理診斷。根治性睪丸切除術(shù)是PTML的首選治療方法，術(shù)后輔以放療和化療可減少惡性淋巴瘤的復(fù)發(fā)，并延長存活時(shí)間。

作者貢獻(xiàn)：崔朝陽、于滿進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施、資料整理、 撰寫論文；王澤民、宋殿賓、肖永躍進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施和資料收集；于滿進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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DiagnosisandTreatmentofPrimaryMalignantLymphomaoftheTestis:anAnalysisof12Cases

CUIZhao-yang1,YUMan2*,WANGZe-min2,SONGDian-bin2,XIAOYong-yue1

1.DepartmentofGeneralSurgery,PingquanCountyHospital,Pingquan067500,China2.DepartmentofUrology,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalUniversity,Chengde067000,China

*Correspondingauthor:YUMan,Professor,Mastersupervisor；E-mail：yumanok@126.com

ObjectiveTo analyze the diagnosis and treatment of primary malignant lymphoma of the testis with the aim offurtehring our understanding of the disease and improving its diagnosis and treatment.MethodsWe retrospectively reviewed the medical records of 12 patients with primary malignant lymphoma of the testis who were admitted to the Department of Urology,Affiliated Hospital of Chengde Medical University,from January 1995 to January 2016,including general patient characteristics,imaging examination results,pathology,treatment and follow-up.ResultsThe patients were aged 24-78 years,with 75%(9/12) being older than 60 years.The disease course ranged from 1-14 months.Half of the patients hadlymphoma in the right testis.The main symptoms included swelling of the affected testis,accompanied by scrotal swelling.All patients underwent B-Ultrasound examinations,which displayed a low-echo or solid mass,suggesting atesticular space-occupying lesion.Nine patients also underwent computed tomography scans of the testis,which showed enlargement of the affected testis,and clear or unclear margins of the foci with relatively even density.Post-surgical pathological examination revealed diffuse large-B-cell lymphoma.All patients underwent radical orchidectomy,followed by post-surgical radiotherapyin four cases and post-surgical chemotherapy and radiotherapy in five cases.The patients were followed up for 12-120 months,during which time eight patients died,including three of lung metastasis,three of systemic metastases,one of brain metastasis，and one of cardiovascular diseases.The remaining four patients survived for 26-120 months,respectively.ConclusionPrimary malignant lymphoma of the testis is a rare clinical disorder.The possibility of malignant lymphoma is the first consideration for physical examination of testicular masses in patients over 60 years of age.Surgery combined with chemotherapy and radiotherapy may improve outcomes in these patients.

Testicular neoplasms;Lymphoma;Diagnosis;Treatment;Prognosis

1.067500河北省平泉市醫(yī)院普外科

2.067000河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科

*通信作者：于滿，教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：yumanok@126.com

R 737.21

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.151

崔朝陽，于滿，王澤民，等.原發(fā)性睪丸惡性淋巴瘤12例診治分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(36)：4571-4575.[www.chinagp.net]

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2017-06-08；

2017-10-17)

毛亞敏)