陳志軍

摘 要 目的：對(duì)比經(jīng)皮射頻消融術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)切除術(shù)治療小肝癌的效果。方法：將采用經(jīng)皮射頻消融術(shù)處理的肝癌87例納入消融組、傳統(tǒng)手術(shù)處理的105例納入手術(shù)組。對(duì)比近遠(yuǎn)期療效指標(biāo)。結(jié)果：射頻組與手術(shù)組的近期療效、24個(gè)月存活率、無(wú)瘤存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。射頻組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后72 h ALT、AST、ALB變化率低于手術(shù)組，術(shù)后12個(gè)月AFP、術(shù)后24個(gè)月后的AFP與CEA高于手術(shù)組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮射頻消融術(shù)有明顯的微創(chuàng)性，對(duì)肝功能損傷更輕，但術(shù)后的惡性腫瘤標(biāo)志物水平更高。

關(guān)鍵詞 小肝癌 手術(shù)切除 經(jīng)皮射頻消融術(shù) 臨床療效

中圖分類號(hào)：R735.7； R730.56 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）23-0085-04

Comparative study on the effects of percutaneous radiofrequency ablation and traditional surgical resection for small hepatocellular carcinoma

CHEN Zhijun*

（Department of Surgery， the Central Hospital of Weishi County， Henan Weishi 475500， China）

ABSTRACT Objective： To compare the effect of percutaneous radiofrequency ablation and traditional surgical resection in the treatment of small hepatocellular carcinoma. Methods： Eighty-seven cases of liver cancer treated with percutaneous radiofrequency ablation were selected as a radiofrequency group and 105 cases treated with traditional operation as an operation group. The short- and long-term curative effect indexes were compared. Results： There were no significant differences between the two groups in short-term curative effect， 24 months survival rate and survival rate without tumor （P>0.05）. The operation time， bed rest time， hospitalization time and the change rate in ALT， AST and ALB at postoperative 72 hours were lower and the AFP level at postoperative 12 months and the AFP and CEA levels at postoperative 24 months were higher in the radiofrequency group than the operation group （P<0.05）. Conclusion： Percutaneous radiofrequency ablation has obviously minimally invasive effect and less injury to liver function， but the levels of postoperative malignant tumor markers are higher.

KEY WORDS small hepatocellular carcinoma； surgical resection； percutaneous radiofrequency ablation； clinical efficacy

社會(huì)大眾談癌色變，惡性腫瘤成為居民死亡的常見(jiàn)病因之一。肝癌是我國(guó)發(fā)生率和死亡率最高的十大惡性腫瘤之一，保守估計(jì)年新增患者（15～18）萬(wàn)例，年死亡（12～15）萬(wàn)例，因肝硬化等相關(guān)疾病發(fā)生率上升、高病毒性肝炎發(fā)生率上升、人口年齡的增長(zhǎng)、環(huán)境污染等原因，肝癌發(fā)生率快速上升[1-2]。小肝癌預(yù)后相對(duì)較好，手術(shù)是首選的治療方法?？晒┻x擇的治療方法包括經(jīng)皮射頻消融術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)切除術(shù)，目前關(guān)于不同手術(shù)的療效仍然存在爭(zhēng)議。本文采用回顧性分析，評(píng)價(jià)經(jīng)皮射頻消融術(shù)的優(yōu)勢(shì)和利弊。

1 資料及方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析2012年1月—2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的小肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②小肝癌，病灶直徑≤3 cm，單發(fā)腫瘤，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移、臨近器官侵犯、脈管癌栓、惡性腹水；③肝功能Child-pugh A～B級(jí)，可耐受；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證，如凝血功能異常；②無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除；③臨床資料不完整；④隨訪時(shí)間≤24個(gè)月。其中采用經(jīng)皮射頻消融術(shù)處理87例，納入射頻組，采用傳統(tǒng)手術(shù)處理105例，納入手術(shù)組。兩組患者的年齡、性別、病灶直徑、Child-pugh分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1）射頻組 單純的CT引導(dǎo)下射頻消融，GE系列16層螺旋CT引導(dǎo)，CT掃描，定位腫瘤需要掃描的位置，做好標(biāo)記，CT引導(dǎo)定位針頭，2%利多卡因局麻。雙極電極射頻消融針，CT引導(dǎo)下避開(kāi)血管、組織，將電極針插入到腫瘤結(jié)節(jié)，最大位置在腫瘤及其周圍1 cm正常組織熱凝固壞死部位。連接250 v射頻發(fā)射器，根據(jù)腫瘤的大小、位置選擇合適的靶溫度，溫度60～100 ℃，一般需要在抵達(dá)邊緣位置回撤約0.5 cm，時(shí)間在5～20 min。根據(jù)腫瘤血供豐富程度加用明膠海棉條或明膠海綿顆粒栓塞，部分需要栓塞瘺口。治療完成后，再次進(jìn)行掃描，判斷是否出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，常規(guī)應(yīng)用止血藥物、止痛、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液，若無(wú)可返回病房，靜臥2 h，定期復(fù)查，以決定是否需要再次消融治療。

2）手術(shù)組 常規(guī)腹腔鏡下進(jìn)行病灶切除術(shù)，完整切除病灶。

3）圍術(shù)期管理 ①全身狀況評(píng)估，評(píng)估患者全身器官功能，是否存在心血管、泌尿、呼吸等系統(tǒng)病史，是否服用相關(guān)藥物，特別是抗凝藥物，進(jìn)行病史、體檢病史、心和肺功能檢查，合并糖尿病對(duì)象將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。②乙肝患者進(jìn)行術(shù)前HBV復(fù)制檢查，測(cè)定拷貝數(shù)，高拷貝（>7單位）對(duì)象抗病毒治療。③對(duì)于肝硬化的對(duì)象，檢測(cè)APRI指數(shù)（AST/PLT），評(píng)估肝硬化抗應(yīng)激能力，同時(shí)評(píng)估是否存在門靜脈高壓、胃底曲張，檢測(cè)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、PLT結(jié)合CT檢查，分析是否存在脾功能亢進(jìn)，必要時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)治療及護(hù)肝治療。肝切除術(shù)對(duì)象術(shù)前3 d給予正整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，少量、多次口服。④術(shù)后血紅蛋白<80 g/L對(duì)象，輸注紅細(xì)胞懸液1～2 U，以改善氧合，術(shù)后靜脈滴注5-羥色胺受體拮抗劑預(yù)防嘔吐，必要時(shí)聯(lián)合地塞米松、氟哌利多，合理使用利尿劑螺內(nèi)酯、呋塞米，監(jiān)測(cè)肝功能，特別是術(shù)后2～3 d酶譜變化，合理地使用護(hù)肝藥物，包括抗炎藥物、磷脂類藥物、解毒類藥物、利膽類藥物，可聯(lián)合使用，但不聯(lián)合使用同類藥物。糾正術(shù)后低蛋白血癥，重視營(yíng)養(yǎng)支持、代謝支持，必要時(shí)給予微生態(tài)支持。

1.2.2 研究

回顧性分析，收集患者的近期療效指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后72 h谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）變化率，并發(fā)癥發(fā)生情況，近期療效，包括痊愈、有效、穩(wěn)定、進(jìn)展。兩組對(duì)象24個(gè)月存活率、無(wú)瘤生存率、12個(gè)月和24個(gè)月復(fù)查甲胎蛋白（AFP）水平以及癌胚抗原（CEA）水平。

1.2.3 療效判定

參照世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RE-CIST）評(píng)價(jià)患者的療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 近期療效

射頻組與手術(shù)組的近期（術(shù)后8周）療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

射頻組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后72 h ALT、AST、ALB變化率低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.2 遠(yuǎn)期療效

射頻組與手術(shù)組的24個(gè)月存活率、無(wú)瘤存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4，P>0.05）。

射頻組術(shù)后12個(gè)月AFP、術(shù)后24個(gè)月后的AFP與CEA高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表5）。

3 討論

本研究顯示，相較于手術(shù)，射頻消融術(shù)的近期療效差異不顯著（P>0.05），緩解率達(dá)96%以上，控制率均達(dá)到100.0%，在消除病灶方面有有較好的效果。射頻消融從治療機(jī)制來(lái)看，通過(guò)射頻產(chǎn)生的熱效應(yīng)消除病灶，同時(shí)還有止血等作用。從存活、無(wú)瘤生存情況來(lái)看，射頻消融并不能提高存活率、無(wú)瘤存活率。文獻(xiàn)meta分析顯示，射頻消融（n=6 343）的2、3、5年生存率低于手術(shù)治療（P<0.05）[3-4]。本研究未得出類似的結(jié)論，這可能與納入的患者例數(shù)明顯不足有關(guān)，也可能與納入對(duì)象為小肝癌、在早期癌癥的基礎(chǔ)上有更為嚴(yán)格的直徑標(biāo)準(zhǔn)、患者的整體預(yù)后更為理想有關(guān)。對(duì)于此類射頻消融可能更有優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于直徑較大的肝癌，射頻消融可能會(huì)表現(xiàn)不理想，因此使用射頻消融治療需要把握好實(shí)際適應(yīng)證[5]。從術(shù)后的腫瘤標(biāo)志物情況來(lái)看，射頻組的AFP、CEA更高，提示射頻消融術(shù)后的腫瘤負(fù)荷上升更顯著，反映射頻消融在減輕腫瘤負(fù)荷方面確實(shí)并不如傳統(tǒng)手術(shù)。

射頻消融有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，射頻組的手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，創(chuàng)傷明顯減輕，與此同時(shí)術(shù)后72 h ALT、AST、ALB變化率更低，提示手術(shù)對(duì)肝功能的影響更弱，減輕腫瘤負(fù)荷后，肝臟灌注恢復(fù)良好。而傳統(tǒng)手術(shù)肝功能恢復(fù)速度更慢，創(chuàng)傷更嚴(yán)重。

近年來(lái)，有學(xué)者嘗試采用射頻消融，聯(lián)合放射粒子植入治療，療效明顯更好，可嘗試開(kāi)展，一定程度上可以彌補(bǔ)消融手術(shù)在減輕腫瘤負(fù)荷方面效果不佳的不足[6]。

參考文獻(xiàn)

[1] 高婷， 李超， 梁鋅， 等. 中國(guó)癌癥流行的國(guó)際比較[J]. 中國(guó)腫瘤， 2016， 25（6）： 409-411.

[2] 王曉軍， 張榮珍， 胡苑笙， 等. 我國(guó)病毒性肝炎流行現(xiàn)狀研究[J]. 疾病監(jiān)測(cè)， 2004， 19（8）： 290-292.

[3] 王應(yīng)強(qiáng)， 羅倩倩， 李幼平， 等. 對(duì)射頻消融術(shù)與肝切除術(shù)治療小肝癌系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量再評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 14（5）： 561-574.

[4] 倪嘉延， 孫宏亮， 駱江紅， 等. 經(jīng)皮穿刺射頻消融治療原發(fā)性肝癌隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta分析[J]. 中華腫瘤防治雜志， 2014， 21（9）： 711-717.

[5] 李蕊利， 萬(wàn)娟. 原發(fā)性肝癌射頻消融預(yù)后的影響因素分析[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2015， 23（20）： 2970-2972.

[6] 鄭家平， 邵國(guó)良， 羅君， 等. CT引導(dǎo)下125I粒子組織間植入治療難治性肝癌[J]. 介入放射學(xué)雜志， 2015， 24（3）： 260-264.