曹金鳳，倪娟娟，張 靜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，江蘇 南京 211100）

不同管飼方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在ICU機(jī)械通氣患者中的效果觀察

曹金鳳，倪娟娟，張 靜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，江蘇 南京 211100）

目的探討不同管飼方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在ICU機(jī)械通氣患者中的效果。方法選擇2015年2月～2017年2月在我院ICU機(jī)械通氣的患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各43例。對(duì)照組給予注射器間歇管飼，觀察組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制的持續(xù)緩慢管飼。收集兩組患者管飼前、管飼后2周空腹靜脈血各5 mL，檢測(cè)患者血白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于治療前，且觀察組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組腸道不耐受性、VAP發(fā)生率、入住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制的持續(xù)緩慢管飼相較于間歇管飼法具有更好的腸胃耐受性，且持續(xù)緩慢管飼可顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短機(jī)械通氣患者入住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，值得臨床推廣。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)緩慢管飼；間歇管飼；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；ICU；機(jī)械通氣

危重癥機(jī)械通氣患者往往處于高代謝分解狀態(tài)，機(jī)體多存在低蛋白血癥，進(jìn)而造成免疫功能受損、營(yíng)養(yǎng)不良[1]。臨床關(guān)于不同管飼方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果，存在諸多爭(zhēng)議[2]。本次研究主要探討不同管飼方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月～2017年2月在我院ICU機(jī)械通氣患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在ICU治療并機(jī)械通氣＞48 h者；（2）需經(jīng)鼻胃管行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；（3）臨床資料完善者；（4）無(wú)肺部感染及肝功能異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料欠缺者；（2）能自行進(jìn)食者；（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合使用者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組男23例，女20例，年齡55～70歲，平均年齡（61.02±0.83）歲；對(duì)照組男22例，女21例，年齡54～71歲，平均年齡（62.734±0.85）歲。兩組患者均使用同一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，且一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者家屬及清醒患者均對(duì)本次研究知情，且簽署知情同意書(shū)。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

每日更換，操作者嚴(yán)格洗手，保證營(yíng)養(yǎng)液的潔凈度；間斷管飼的營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后冰箱保存期限24 h；使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入的營(yíng)養(yǎng)液500 mL，應(yīng)在8 h內(nèi)輸注結(jié)束；輸注后胃管內(nèi)殘留營(yíng)養(yǎng)液需沖凈。③基礎(chǔ)護(hù)理：管飼期間，抬高床頭（30～45°），使用復(fù)方氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理4次/d；按需翻身、拍背，防止發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥；④機(jī)械通氣護(hù)理：落實(shí)VAP集束化預(yù)防措施[4]；按需淺層吸痰：間歇管飼的患者在吸痰后進(jìn)行管飼，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入的患者，吸痰前回抽胃內(nèi)容物，當(dāng)胃潴留＞250 mL時(shí)，吸痰前保證氣囊充盈，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔；監(jiān)測(cè)人工氣道囊內(nèi)壓，每4 h 1次，保持氣囊壓力在25～30 cmH2O，防止誤吸發(fā)生。⑤反流及誤吸的護(hù)理：管飼前檢查胃內(nèi)殘留量，防止胃潴留導(dǎo)致胃腔內(nèi)壓力過(guò)高而發(fā)生反流；間斷管飼后避免刺激性操作；若出現(xiàn)反流，立即匯報(bào)醫(yī)生，停止管飼，清理口鼻腔的營(yíng)養(yǎng)液后行氣道內(nèi)吸痰，查看痰液性狀，如疑似誤吸，遵醫(yī)囑予處理。⑥消化系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理：ICU患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱，糞便在腸道內(nèi)滯留，遵醫(yī)囑給予管飼緩瀉藥、開(kāi)塞露納肛及灌腸處理，促進(jìn)排便；對(duì)于腹瀉患者，記錄大便性狀、顏色、量，送糞便常規(guī)檢查或培養(yǎng)，調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度，提高患者的耐受程度；對(duì)于應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，遵醫(yī)囑用藥。

所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者均采用鼻胃管管飼途徑，入ICU 24 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)照組采用注射器間歇管飼：鼻胃管間歇管飼從留置鼻胃管2 h后開(kāi)始，每次在鼻胃管間歇管飼前接負(fù)壓引流器，引出胃腔內(nèi)的積氣和殘液，殘液量＞200 mL停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注入，并觀察胃腔內(nèi)有無(wú)出血，確定無(wú)出血、潴留，將床頭抬高30～45°后給予注射器管飼，管飼后保持原體位約30 min。間歇管飼5～6次/d，200～300 ml/次，間隔3～4 h，總量約1000～2000 ml/d，最大量不超過(guò)3000 mL。營(yíng)養(yǎng)液溫度為38℃～40℃。管飼后均予10～20 mL溫水（約37℃）沖洗鼻胃管，防止?fàn)I養(yǎng)液堵管或發(fā)酵。觀察組采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制的持續(xù)緩慢管飼法：留置胃管2 h后開(kāi)始，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注器持續(xù)緩慢輸注營(yíng)養(yǎng)液，輸注速度開(kāi)始時(shí)約10～20 ml/h，若患者無(wú)反流、腹瀉等不良反應(yīng)，則調(diào)整到50～60 ml/h，24 h調(diào)整到100 ml/h[3]。持續(xù)輸注約11～20 h/d，總量以1000～2000 ml為宜，最多不超過(guò)3000 ml。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注器更換1次/d。

兩組患者采取同質(zhì)化護(hù)理：①置管護(hù)理：置入鼻胃管前向患者家屬及清醒的患者詳細(xì)解釋置入鼻胃管的目的、意義、不適等，讓其有充分心理準(zhǔn)備，置入鼻胃管時(shí)動(dòng)作輕柔，遵守?zé)o菌原則，胃管置入后，雙人確定管道位置并以高舉平臺(tái)法固定；②管飼護(hù)理：每次管飼前均至少以兩種方法確認(rèn)胃管位置；管飼用物

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組患者管飼前、管飼后2周的空腹靜脈血各5 mL，檢測(cè)患者血白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。對(duì)比兩組患者VAP發(fā)生率，觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性、入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)：①體溫＞38.5℃；②外周血白細(xì)胞總數(shù)升高＞10×109／L；③X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸潤(rùn)病灶；④呼吸道出現(xiàn)較多膿性分泌物；⑤支氣管深部痰培養(yǎng)至少有1種致病菌生長(zhǎng)。符合以上5項(xiàng)中的4項(xiàng)即可診斷為VAP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

兩組患者治療前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、前白蛋白水平均顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；表示與觀察組比較，^P＜0.05

組別 時(shí)間 白蛋白（g/L） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dL） 前白蛋白（mg/L）觀察組 治療前 27.88±1.09 223.27±28.83 182.37±24.77治療后 33.03±1.29* 273.38±24.03* 214.83±23.83*t 19.996 8.755 6.193 P 0.000 0.000 0.000對(duì)照組 治療前 27.53±1.27 228.38±29.85 181.29±23.75治療后 31.32±1.92*^ 262.32±23.09*^ 200.36±25.50*^t 10.796 5.898 3.589 P 0.000 0.000 0.001

2.2 兩組患者消化系統(tǒng)并發(fā)癥情況比較

結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)1例反流，1例腹脹腹瀉，2例應(yīng)激性潰瘍；對(duì)照組出現(xiàn)10例反流，8例腹瀉，7例肝損害，10例應(yīng)激性潰瘍。觀察組消化系統(tǒng)并發(fā)癥情況顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腸道不耐受性情況比較

2.3 兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較

結(jié)果顯示，觀察組入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，且VAP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肺炎發(fā)生率、住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較

3 討 論

ICU主要收治危重癥患者，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情和機(jī)械通氣的患者較常見(jiàn)，其機(jī)體往往處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝增加，可導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，加重病情，影響康復(fù)速度[5],需要給予早期營(yíng)養(yǎng)支持。目前營(yíng)養(yǎng)支持主要分為早期腸外營(yíng)養(yǎng)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于胃腸道尚有功能的患者要早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，選擇適合的營(yíng)養(yǎng)制劑和輸注方式，可以為患者提供必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，減少蛋白質(zhì)消耗，改善負(fù)氮平衡，縮短病程。

目前ICU開(kāi)展的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不同管飼方式主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制的持續(xù)緩慢管飼和間歇管飼法，上述兩種方式護(hù)理效果文獻(xiàn)報(bào)道不一。通過(guò)本次研究顯示，不同管飼方式對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持效果不同，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的患者并發(fā)癥較少，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)效果較好。間斷管飼時(shí)，單次大量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道，易導(dǎo)致患者不耐受，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而胃內(nèi)壓力的上升刺激迷走及交感神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)嗆咳、反流等并發(fā)癥；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液勻速的進(jìn)入胃腸道內(nèi)，胃內(nèi)壓力穩(wěn)定，提高了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性和營(yíng)養(yǎng)支持效果，從而減少反流等并發(fā)癥發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

研究表明，ICU機(jī)械通氣所致的呼吸機(jī)肺炎大多為誤吸造成的吸入性肺炎[6]，因正壓通氣間接增加了腹內(nèi)壓，影響了胃腸道功能，特別是當(dāng)氣道壓力和呼氣末正壓較高時(shí)，原有的腹式呼吸顯著減弱[7],加之機(jī)械通氣患者吸痰次數(shù)頻繁，嗆咳時(shí)引起氣道痙攣導(dǎo)致胃內(nèi)容物逆食管壁上行，引起反流導(dǎo)致VAP發(fā)生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制的持續(xù)緩慢管飼因速度均勻、每次注入的量小、注入時(shí)間長(zhǎng)，不會(huì)造成胃內(nèi)壓急劇升高而反流[8]，這也是本研究中觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組的原因，但在護(hù)理過(guò)程中要維持氣囊壓力的有效范圍，吸痰前評(píng)估患者的胃潴留情況，吸痰時(shí)觀察痰液的色、質(zhì)、量，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察患者。

綜上所述，持續(xù)緩慢管飼相較于間歇管飼具有更好的胃腸耐受性，縮短機(jī)械通氣患者入住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，值得臨床和護(hù)理推廣，但是本組樣本量較少，且為單中心研究結(jié)果，仍需要更多病例、多中心研究。

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R459.3

B

ISSN.2096-2479.2017.49.163.02

曹金鳳（1972-），女，江蘇南京人，本科，副主任護(hù)師，研究方向：重癥監(jiān)護(hù)

張 鈺