朱國彥

（貴州省六盤水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 六盤水 553000）

一例左側(cè)隱睪探查術(shù)術(shù)中并發(fā)惡性高熱的搶救與重癥監(jiān)護(hù)

朱國彥

（貴州省六盤水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 六盤水 553000）

惡性高熱臨床特征主要為高代謝表現(xiàn)，骨骼肌細(xì)胞重度損傷和肌紅蛋白，肌酸激酶的大量放，以高體溫，高二氧化碳血癥，肌強(qiáng)直，心動(dòng)過速，重度酸中毒，肌紅蛋白尿等為主要臨床癥關(guān)。

全身麻醉；惡性高熱；搶救；護(hù)理

我科參與救治及監(jiān)護(hù)1例術(shù)中發(fā)生惡性高熱病1病例現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒，唐永麒，男性5歲，家屬代訴于4年前患兒出生后不久被發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊內(nèi)無正常睪丸存在，不能捫及睪丸，陰囊內(nèi)未發(fā)現(xiàn)可復(fù)性包塊，4年左側(cè)睪丸未降至陰囊內(nèi)而來院就診。入院體查胸廓畸形，呈雞胸改變，脊柱畸形，無明顯活動(dòng)障礙。經(jīng)B超檢查示1、左側(cè)隱睪；2、左側(cè)腹股溝斜疝。診斷：1、左側(cè)隱睪；2、左側(cè)腹股溝斜疝；3、脊柱畸形；4、胸廓畸形 。行左側(cè)睪丸探查術(shù)。麻醉前給予長托寧0.15 mg肌注，于09：00接入手術(shù)室，給予麻醉方法為CA+LM于09.10分開始，給予七氟醚吸入，羅庫溴銨肌松，舒芬太尼鎮(zhèn)痛。麻醉生效后，手術(shù)過程中患兒突然出現(xiàn)呼吸、心率增快，氣道壓明顯升高，牙關(guān)緊閉，全身肌肉強(qiáng)直，體溫升高，最高達(dá)39℃，麻醉科考慮診斷為罕見的惡性高熱可能性大，現(xiàn)病情危重，危及生命。

1.2 搶救措施

1.2.1 立即停止手術(shù)

手術(shù)未完成，病情危重，應(yīng)麻醉科要求，立即停止手術(shù)，仔細(xì)止血，查無明顯活動(dòng)性出血后，逐層縫合切口包扎。

1.2.2 啟動(dòng)救援系統(tǒng)

立即向醫(yī)務(wù)處及院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病情，電話咨詢省外專家指導(dǎo)治療，請(qǐng)重癥監(jiān)護(hù)室，兒科專家會(huì)診參與搶救。

1.2.3 更換麻醉機(jī)，停止一切麻醉藥物，機(jī)械通氣。對(duì)吸入麻醉藥誘發(fā)的MH，有條件者應(yīng)更換全新麻醉機(jī)和呼吸回路，采用純氧以正常通氣的2～4倍過度通氣。給予過度通氣，以盡快排出過多的二氧化碳和部分殘留的吸入麻醉藥物。

1.2.4 行全身冰袋,酒精全身擦浴，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至18℃～20℃，靜脈輸入冰鹽水，同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，評(píng)估降溫效果，同時(shí)防止凍傷。及時(shí)有效的降溫可為患者贏得搶救機(jī)會(huì)。

1.2.5 艾司洛爾控制心率

使用激素，開放動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，開放靜脈通路，積極補(bǔ)液。

1.2.6 觀察尿量及顏色變化，積極補(bǔ)液和利尿，給予碳酸氫鈉適當(dāng)堿化尿液，防止肌紅蛋白尿，保護(hù)腎臟功能。

1.2.7 監(jiān)測(cè)血?dú)?，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

經(jīng)積極的處理患者肌張力逐漸好轉(zhuǎn)，體溫下降，患兒生命體征穩(wěn)定，但病情仍危重，經(jīng)多科室討論后，在發(fā)病的24～36 h內(nèi)，MH可能再次發(fā)作，手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和治療，以確保患者安全度過圍手術(shù)期[1]轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。

1.3 入ICU后監(jiān)護(hù)護(hù)理

1.3.1 密切監(jiān)測(cè)和控制血?dú)?，電解質(zhì)，心電監(jiān)護(hù)，磷酸激酶和血流動(dòng)力學(xué)等各項(xiàng)指標(biāo).

1.3.2 監(jiān)測(cè)患兒生命體征，觀察心電圖變化，遵醫(yī)囑糾正酸中毒，高鉀血癥，心律失常，骨骼肌強(qiáng)直

1.3.3 嚴(yán)格控制液體出入量，觀察尿量，色的變化，維持尿量在2ml/kg/h,防止發(fā)生肌紅蛋白和急性腎功能障礙。

1.3.4 監(jiān)測(cè)體溫變化，若體溫有再次升高應(yīng)注意：立即給予物理降溫，控制室內(nèi)溫度至18℃～20℃，控制體溫在33℃～35℃

1.3.5 做好管道的護(hù)理，患兒有氣管插管，做好氣道管理，防止意外脫管，做好氣道濕化，防止氣道痙攣。做好動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈置管的護(hù)理。

1.3.6 立即召集全科護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)MH的重視和相關(guān)知識(shí)的了解，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，提高搶救成功率。

1.3.7 避免再次接觸可能的誘發(fā)因素

1.3.8 肌力恢復(fù)的護(hù)理

惡性高熱的患者術(shù)中發(fā)作時(shí)一般會(huì)誘發(fā)骨骼肌強(qiáng)直，產(chǎn)生高代謝狀態(tài)，使患者術(shù)后肌肉活動(dòng)無力[2]為其做被動(dòng)床上運(yùn)動(dòng)，抬腿，伸展上肢等，幫助其恢復(fù)肌力。

表1 Clinical高熱評(píng)分

2 轉(zhuǎn) 歸

經(jīng)積極的搶救治療患兒康復(fù)出院。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制

目前公認(rèn)，MH屬于肌肉系統(tǒng)的代謝性疾病，主要機(jī)制為在特異藥物觸發(fā)下，骨骼肌細(xì)胞質(zhì)中鈣濃度失控性升高，觸發(fā)肌纖維維持強(qiáng)直性收縮，并隨之出現(xiàn)產(chǎn)熱量大量增加，組織缺氧，酸中毒及肌肉壞死，彌漫性血管內(nèi)凝血心血管功能崩潰等。

3.2 MH是最嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥之一，早期診斷并及時(shí)救治非常重要

依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)可進(jìn)行臨床診斷。要提高M(jìn)H的救治成功率，關(guān)鍵在于充分認(rèn)識(shí)該病的臨床特點(diǎn)。早期診斷目前，臨床上最常見的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為北美和歐洲采用的Clinical高熱評(píng)分（clinical grading scale，CGS）它根據(jù)性質(zhì)將臨床表現(xiàn)分為七大類，分別計(jì)分，每一大類僅計(jì)一個(gè)最高分?？傆?jì)在50分以上，臨床基本可確診為MH，35～50分，MH可能性很大，20-小于35分，可能性較大。見表1。

3.3 惡性高熱的典型的臨床表現(xiàn)為“一緊兩高”即肌肉強(qiáng)直，體溫升高和呼吸未二氧化碳升高。肌肉緊張可表現(xiàn)為咬肌或全身肌肉緊張，可呈現(xiàn)典型的“鐵板樣”骨骼肌痙攣。體溫可在短時(shí)間內(nèi)上升至42℃以上，呼吸末二氧化碳可達(dá)100mmhg以上。

循環(huán)系統(tǒng)可表現(xiàn)為心率增高，心律失常，血壓升高，發(fā)紺等，晚期可表現(xiàn)為循環(huán)崩潰和心臟驟停。檢驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)高血鉀，酸中毒，肌紅蛋白，肌酸激酶、心肌激酶譜等明顯改變。

3.4 MH成功救治的關(guān)鍵在于能否控制機(jī)體的高代謝狀態(tài)，應(yīng)盡早診斷，去除病因，及時(shí)，有效快速降溫，保護(hù)重要臟器，保護(hù)大腦和腎臟不受損傷。

4 總 結(jié)

要提高M(jìn)H的救治成功率，關(guān)鍵在于充分認(rèn)識(shí)疾病的臨床特點(diǎn)，早期診斷，及時(shí)啟動(dòng)緊急救護(hù)系統(tǒng)，尋求幫助，多學(xué)科協(xié)作，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。保持呼吸道通暢，機(jī)械通氣，快速降溫，糾正酸中毒，防止器官功能損害。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，提高搶救成功率，降低患者的死亡率。

[1] McCarthyEJ.Malignanthyperthermia:pathophysiology,clinical presentation,and treatment.AACN Clin lssues 2004,15:231-237.

[2] 曹偉新,李樂之主編.外科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:97-105.

R473.6

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ISSN.2096-2479.2017.49.160.02

劉欣悅