李晶晶

（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京 100044）

一例熱射病患者的急診照護(hù)經(jīng)驗(yàn)

李晶晶

（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京 100044）

熱射病是重度中暑的一種，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，對(duì)于中暑及時(shí)救治，可以有效防止中暑的進(jìn)一步加重，但是因前期救治不及時(shí)等相關(guān)原因，導(dǎo)致出現(xiàn)熱射病時(shí)，往往會(huì)給患者造成重大傷害，會(huì)導(dǎo)致死亡率的高升，嚴(yán)重影響患者預(yù)后；故本文針對(duì)一例重度中暑---熱射病患者的護(hù)理過(guò)程，來(lái)分享熱射病的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，文章通過(guò)對(duì)患者的十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)評(píng)估，明確這例熱射病患者的主要問(wèn)題為體溫過(guò)高及清理呼吸道無(wú)效，通過(guò)聯(lián)合降溫及不斷鍛煉患者咳嗽力量與次數(shù)，解決患者存在的問(wèn)題，最終患者恢復(fù)良好。建議對(duì)于熱射病患者使用聯(lián)合降溫方式，可以快速有效的控制患者體溫，改善患者預(yù)后；控制體溫穩(wěn)定后指導(dǎo)患者鍛煉咳嗽力量和次數(shù)，逐步拔除氣管插管，恢復(fù)患者呼吸功能。

熱射??；體溫調(diào)節(jié)；護(hù)理

高溫高濕的夏季，極易出現(xiàn)中暑，而熱射病是屬于重度中暑，是一種致命的急癥，常伴有高熱、痙攣、昏迷等癥狀，從而發(fā)生多臟器功能衰竭。熱射病一旦發(fā)生，高死亡率及持續(xù)的神經(jīng)損害急需緊急處理。死亡率與體溫升高幅度、到開(kāi)始采取降溫措施的時(shí)間，以及受累器官的數(shù)量有關(guān)[1]，早期診斷、快速降溫措施的實(shí)施及其他支持治療可以減少熱射病患者的死亡率，若不及時(shí)處理，可能產(chǎn)生嚴(yán)重危及生命之后果。

在急診一線更能第一時(shí)間接觸中暑患者，此次在急診成功救治1例熱射病伴高熱昏迷的患者，引發(fā)分析此案例之動(dòng)機(jī)，希望在對(duì)熱射病的患者早期急救、快速降溫及護(hù)理要點(diǎn)等方面進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。

1 資料與評(píng)估

1.1 臨床資料

房某，男，23歲，漢族，未婚，高中文化，父母體健，無(wú)宗教信仰。

1.2 既往病史及家族史

無(wú)既往疾病史及家族史。

1.3 入院經(jīng)過(guò)及治療

2017年7月4日患者因于室外長(zhǎng)時(shí)間高溫環(huán)境下工作，突發(fā)意識(shí)喪失，四肢抽搐，血壓降低同時(shí)伴有高熱39.5℃，入室后于降溫、抗感染、脫水降顱壓、抑酸保胃、靜脈營(yíng)養(yǎng)、呼吸機(jī)輔助通氣為主，7月4日患者通過(guò)聯(lián)合降溫，快速有效控制體溫在37.5℃左右；氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，7月9日患者體溫控制在37℃左右，自主呼吸逐漸增強(qiáng)，予鍛煉呼吸功能，7月12日患者拔除氣管插管，病情平穩(wěn)，收住普通病房繼續(xù)治療。

1.4 護(hù)理評(píng)估

7月4日～12日，以觀察、身體評(píng)估、與家屬溝通方式，搜集個(gè)案生理及心理資料。

（1）健康認(rèn)知及健康處理型態(tài)：個(gè)案一向健康狀況良好，無(wú)病史；無(wú)抽煙、喝酒的習(xí)慣；但無(wú)定期體檢計(jì)劃，自我健康管理差。

（2）營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：患者身高165 cm，體重61 kg，BMI為22.4，住院期間無(wú)法進(jìn)食，以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主；家屬代訴患者平日沒(méi)有飲食上的偏好，發(fā)病前攝取水量大約3000 ml/d，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；此次入院7月4日體溫最高39.5℃，入室后4 h逐步降溫并穩(wěn)定在37.5℃左右；7月5～7月9日體溫控制在37℃左右。

（3）排泄型態(tài)：患者留置導(dǎo)尿，無(wú)排尿困難情形。住院期間約解便1次/d，成形黃色軟便、量中，無(wú)排便困難情況。

（4）活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：住院前，日常生活均自理，平時(shí)因從事的是戶外體力勞動(dòng)；此次入院，7月4號(hào)患者因熱射病累及呼吸功能，予患者氣管插管輔助通氣，藥物鎮(zhèn)靜，患者氣管插管7號(hào)氣管插管，距離門齒深度23 cm：體溫37～40℃、心跳為90～120次/min、呼吸18～25次/min、血壓為90～140/40～68 mmHg，血氧濃度94～99%。按需吸痰，痰液量多呈黃色粘稠狀，無(wú)法床上活動(dòng)，需協(xié)助翻身、拍背；7月6日7～月11日逐步減少患者鎮(zhèn)靜藥物，鍛煉其呼吸肌肉力量及咳嗽力量；7月12日患者進(jìn)行鍛煉后，嘗試脫機(jī)拔除氣管插管，過(guò)程順利，拔管后，患者呼吸正常，未出現(xiàn)呼吸困難狀況，可自主咳嗽，咳出痰液。

（5）睡眠-休息型態(tài)：患者氣管插管，住院早期于持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)；拔管后，可安靜入睡

（6）認(rèn)知-感受型態(tài)：患者早期鎮(zhèn)靜，無(wú)法交流；后期拔除氣管插管后，可正常交流，對(duì)于人事物定向清楚，聽(tīng)力、視力均正常。

（7）自我感受-自我概念型態(tài)：后期拔除氣管插管后，患者自我感受認(rèn)知正常，可與醫(yī)護(hù)人員正常溝通，無(wú)躁動(dòng)，不安等

（8）角色-關(guān)系型態(tài)：家屬代訴患者平素生活與家人及朋友相處良好，住院期間都有朋友來(lái)探視。

（9）性-生殖型態(tài)：未婚。

（10）適應(yīng)-壓力耐受型態(tài)：家屬代訴患者平日主要壓力來(lái)自工作，但可以自我調(diào)解，此次入院患者最大壓力源來(lái)自疾病本身。

（11）價(jià)值-信念型態(tài)：患者家屬代訴患者平素工作辛苦，健康管理意識(shí)差，無(wú)宗教信仰，與家人及朋友相處關(guān)系良好。

2 文獻(xiàn)查證

2.1 熱射病

熱射?。℉eat stroke）：是指機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間暴露在高溫環(huán)境中（經(jīng)典型熱射?。┗蛟诟邷馗邼癍h(huán)境下劇烈體力勞動(dòng)時(shí)（勞力性熱射?。诵捏w溫升高＞40.5℃，因熱作用而導(dǎo)致的一組急性熱致疾病[2]。熱射病病死率較高，其預(yù)后常與機(jī)體高熱程度及受熱時(shí)間有關(guān)[3-4]，體溫超過(guò)正常溫度，對(duì)于機(jī)體影響最大的是腦組織，體溫每升高1℃，腦組織耗氧可增加約8%左右，若機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高熱狀態(tài)，對(duì)于腦組織有致命的影響。故如何快速降溫是治療熱射病患者的首要措施，直接影響患者預(yù)后[5-6]。

文獻(xiàn)證實(shí)，快速降溫可直接阻止高溫對(duì)機(jī)體細(xì)胞的損傷作用，并降低葡萄糖和氧耗量，減緩臟器代謝，還可保存臟器代謝恢復(fù)過(guò)程中所需的三磷腺苷，減輕酸中毒，并在早期階段阻止細(xì)胞凋亡，改善預(yù)后。

2.2 熱射病的護(hù)理重點(diǎn)

熱射病的患者首要的護(hù)理問(wèn)題是體溫過(guò)高，臨床上往往通過(guò)多種方法迅速控制患者體溫，包括通過(guò)傳導(dǎo)、蒸發(fā)、對(duì)流等方式進(jìn)行的物理降溫，以及血液濾過(guò)、血管內(nèi)降溫、冰鹽水灌胃和灌腸等侵入性體內(nèi)降溫，以及藥物降溫等。

其次熱射病的患者常伴有多器官功能的障礙，對(duì)于累及呼吸系統(tǒng)，致呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣，保證患者通氣，維持患者生命體征，及時(shí)評(píng)估患者患者自主呼吸及咳嗽的能力，予以適時(shí)的鍛煉，以恢復(fù)患者呼吸功能；對(duì)于累及肌肉，造成橫紋肌溶解，進(jìn)而累及腎臟功能時(shí)，應(yīng)及時(shí)予血液透析，既可以迅速降低機(jī)體核心溫度，又可以清除血液里的致熱源物質(zhì)以及糾正酸堿平衡。對(duì)于熱射病患者造成多器官功能障礙時(shí)，給予患者相應(yīng)的器官功能支持治療也尤為重要。

3 問(wèn)題分析及確立

經(jīng)由文獻(xiàn)查證及個(gè)案臨床資料的收集確立護(hù)理問(wèn)題如下。

3.1 體溫過(guò)高

與機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞受損，人體內(nèi)大量的熱蓄積有關(guān)。

3.2 清理呼吸道無(wú)效

與氣管插管，痰液分泌物增多，痰液粘稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)。

3.3 有體液不足的危險(xiǎn)

與患者體溫過(guò)高，機(jī)體水分蒸發(fā)有關(guān)。

4 改善對(duì)策

個(gè)案通過(guò)快速有效的降溫及相應(yīng)的器官功能支持，逐漸恢復(fù)，后續(xù)的照護(hù)重點(diǎn)主要是通過(guò)隨訪進(jìn)一步指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，使得身體機(jī)能進(jìn)一步恢復(fù)；以及向患者衛(wèi)教熱射病發(fā)生的原因及疾病的發(fā)展及預(yù)防措施，避免再次出現(xiàn)熱射病的情況。見(jiàn)表1～3。

表1 體溫過(guò)高：與機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞受損，人體內(nèi)大量的熱蓄積有關(guān)

表2 清理呼吸道無(wú)效：與氣管插管，痰液分泌物增多，痰液粘稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)

表3 有體液不足的危險(xiǎn)：與患者體溫過(guò)高，機(jī)體水分蒸發(fā)有關(guān)

5 結(jié)論及討論

本文通過(guò)對(duì)于1例熱射病患者的照護(hù)，參考相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)患者的個(gè)體化情況，提出相關(guān)護(hù)理措施，個(gè)案屬于急重患者，照護(hù)過(guò)程中的主要問(wèn)題是體溫過(guò)高、清理呼吸道無(wú)效；通過(guò)對(duì)于之前經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)，總結(jié)此類患者的照護(hù)重點(diǎn)為及時(shí)有效控制體溫，對(duì)于清理呼吸道無(wú)效的問(wèn)題，多為熱射病造成多臟器功能障礙時(shí)，給予的對(duì)癥氣道支持，因案例累及臟器不同，應(yīng)有不同之護(hù)理重點(diǎn)。

本文也存在一定的局限和困難點(diǎn)，冰毯可以快速降低體溫，但是對(duì)于體溫的降低速度不易過(guò)快，此時(shí)體溫的連續(xù)監(jiān)測(cè)就至關(guān)重要，此患者給予監(jiān)測(cè)患者肛溫，長(zhǎng)時(shí)間肛門植入體溫探頭可導(dǎo)致患者肛門括約肌的弛，造成大便失禁等不良事件；故類似案例臨床可考慮使用留置特殊尿管，持續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱溫度，監(jiān)測(cè)患者體溫變化，對(duì)于體溫監(jiān)測(cè)方法還需進(jìn)一步臨床數(shù)據(jù)的支持。

[1] Pease S, Bouadma L, Kermarrec N, et al. Early organ dysfunction course, cooling time and outcome in classic heatstroke[J].Intensive Care Med,2009,35:1454.

[2] Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke[J]. N Engl J Med,2002,346(25):1978-1988.

[3] Argaud L, Ferry T, Le QH, et al. Short-and long-term outcomes of heatstroke following the 2003 heat wave in lyon, france[J]. Archives of Internal Medicine,2007,167(20):2177.

[4] 劉亞楠,耿 焱,付 煒,等.經(jīng)典型熱射病大鼠恢復(fù)期體溫變化與預(yù)后的關(guān)系[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2013,38(10):818-821.

[5] Bouchama A, Dehbi M, Chaves-CarballoE. Cooling and hemodynamic management in heat stroke: Practical recommendations[J]. Critical Care,2007,11(3):54.

[6] 蘇 磊,郭振輝,錢洪津.重癥中暑住院病人流行病學(xué)調(diào)查與分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2006,31(9):909-910.

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ISSN.2096-2479.2017.49.155.02

張 鈺