馬 杰，高 嬌，湯 靜，朱敏麗，孫 婷

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000）

術(shù)前疼痛認(rèn)知干預(yù)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響

馬 杰，高 嬌，湯 靜，朱敏麗，孫 婷

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000）

目的探討術(shù)前疼痛認(rèn)知干預(yù)對全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛的影響。方法選取134例接受單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換的骨性關(guān)節(jié)炎患者，將其隨機(jī)分為對照組和研究組，各67例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組在對照組基礎(chǔ)上給予疼痛認(rèn)知干預(yù)。觀察兩組入院時和術(shù)前1天的疼痛認(rèn)知量評分和SAS、SDS評分、術(shù)后6 h、1～7天的靜息痛和活動痛VAS評分，并統(tǒng)計兩組護(hù)理滿意度。結(jié)果研究組術(shù)前1天的疼痛認(rèn)知評分、護(hù)理滿意度與對照組比較均有顯著升高（P＜0.05）；術(shù)前1天的SAS、SDS評分、術(shù)后6 h、1～7天的靜息痛和活動痛VAS評分與對照組相比較均顯著降低（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)前疼痛認(rèn)知干預(yù)可降低骨性關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

骨性關(guān)節(jié)炎；人工膝關(guān)節(jié)置換；疼痛管理；疼痛認(rèn)知干預(yù)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）是目前治療膝關(guān)節(jié)終末期疾病較成熟的外科手術(shù)，可顯著矯正關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)活動能力[1]。膝關(guān)節(jié)置換雖然可有效緩解骨性關(guān)節(jié)炎疼痛，但圍手術(shù)期因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致劇烈疼痛，疼痛控制不充分會影響患者的康復(fù)和護(hù)理滿意度[2]。研究顯示，疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引發(fā)的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛程度與患者自身疼痛信念密切相關(guān)，正確的疼痛信念有助于緩解疼痛[3]。疼痛認(rèn)知干預(yù)可通過一定的認(rèn)知技術(shù)和認(rèn)知深化改變患者對疼痛的錯誤認(rèn)知并糾正其相應(yīng)行為，使其向正性方向轉(zhuǎn)化，對手術(shù)患者進(jìn)行疼痛控制認(rèn)知干預(yù)有助于有效控制手術(shù)后疼痛，對術(shù)后康復(fù)有積極促進(jìn)作用[4]。筆者采用疼痛認(rèn)知干預(yù)改善骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期疼痛，取得顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月～2017年6月在我院接受單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換的骨性關(guān)節(jié)炎患者134例，均有膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加劇，行走困難，保守治療無效，經(jīng)影像學(xué)檢查符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡＞40歲，非文盲患者，有一定讀寫能力，性別不限；初次行單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；對研究知情并簽署知情同意書。排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者；創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎患者；惡性腫瘤患者；認(rèn)知障礙、精神疾病患者；嚴(yán)重心、肝、腎、凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)者；不能取得知情同意書者；擬納入其他臨床研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，各67例。對照組男28例，女39例；年齡41～76歲，平均年齡（60.82±10.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)（24.31±2.18）kg/m2；美國紐約特殊外科醫(yī)生（HSS）膝關(guān)節(jié)評分（53.29±11.46）分；文化程度：小學(xué)12例，初中16例，高中20例，中專8例，大專及以上11例。研究組男31例，女36例；年齡41～79歲，平均年齡（61.37±11.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)（24.47±2.36）kg/m2；HSS評分（54.15±12.60）分；文化程度：小學(xué)13例，初中17例，高中21例，中專6例，大專及以上10例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、HSS評分、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)骨科常規(guī)護(hù)理，完成日常護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、康復(fù)指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理工作。

研究組在對照組基礎(chǔ)上從入院開始即給予疼痛認(rèn)知干預(yù)。①了解患者疼痛認(rèn)知誤區(qū)。首先通過通俗易懂的語言與患者進(jìn)行交談，使患者了解疼痛對生活質(zhì)量、疾病預(yù)后和心理狀況的影響，鼓勵患者表達(dá)自己對疼痛的理解與認(rèn)識，掌握患者對疼痛的認(rèn)知心理；通過患者的認(rèn)知心理進(jìn)行綜合分析，探討患者對疼痛知識的理解誤區(qū)；溝通過程中應(yīng)注意采用誠懇的表情、親切的語言和認(rèn)真的態(tài)度，提高患者對護(hù)士的信任感，使其向護(hù)士敞開心扉，真實(shí)表達(dá)自己的想法。②認(rèn)知矯正。了解到患者認(rèn)知誤區(qū)后由責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行交談，就患者的錯誤認(rèn)知與患者進(jìn)行討論，幫助患者進(jìn)行理性的分析與思考，使其可積極主動意識到自身的錯誤認(rèn)知，逐漸接受正確疼痛認(rèn)知，鼓勵患者針對邏輯錯誤、不良信念進(jìn)行自我監(jiān)察和自我控制，最終達(dá)到摒棄錯誤認(rèn)知、建立健康的認(rèn)知，產(chǎn)生健康心理和適應(yīng)性行為。③認(rèn)知重建。在對患者認(rèn)知錯誤進(jìn)行糾正的基礎(chǔ)上，對其進(jìn)行專題培訓(xùn)使其掌握骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識、圍手術(shù)期疼痛管理方法等相關(guān)知識，使患者對膝關(guān)節(jié)置換形成正確的認(rèn)知，并使其從心理層次逐漸向行為層次過渡，形成積極正確的疼痛觀，建立護(hù)患信任；同時注重加強(qiáng)對家屬的疼痛認(rèn)知干預(yù)，通過家屬的積極參與促進(jìn)患者正確認(rèn)知體系建立。兩組圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案相同：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)畢應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵48 h；膝關(guān)節(jié)局部冷敷24 h；術(shù)后3 h后給予帕瑞昔布40 mg，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)用藥4天；術(shù)后第3日起口服奇曼丁100 mg，2次/d，直至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)Hunt疼痛控制態(tài)度量表[6]制訂疼痛認(rèn)知量表，包括術(shù)前疼痛感受、術(shù)后疼痛認(rèn)知等8個問題，每個問題計分1分，滿分8分，得分越高說明患者疼痛認(rèn)知越好，于入院時和術(shù)前1天分別對患者進(jìn)行評價；②入院時和術(shù)前1天采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評價患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，SAS和SDS評分均為20個條目，SAS≥41分和SDS≥50分為存在焦慮和抑郁狀態(tài)，得分越高說明焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重[7]；③采用視覺模擬法（VAS）評價患者術(shù)后6 h、1～7天的靜息痛和活動痛，VAS評分分為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛不可忍受，患者根據(jù)自己的疼痛感受選擇適合的疼痛數(shù)字表示疼痛評分，1～7天疼痛評分計采用每日疼痛強(qiáng)度最高數(shù)值；④護(hù)理滿意度。采用自制護(hù)理滿意度量表評價兩組的護(hù)理滿意度，護(hù)理滿意度量表滿分為100分，90～100分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為基本滿意，＜70分為不滿意?？倽M意度=基本滿意度＋非常滿意度＋滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，組間不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時間疼痛認(rèn)知評分比較

兩組入院時疼痛認(rèn)知評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)前1天疼痛認(rèn)知評分與入院時和對照組比較均顯著升高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間疼痛認(rèn)知評分比較（±s，分）

表1 兩組患者不同時間疼痛認(rèn)知評分比較（±s，分）

注：①與入院時比較，P＜0.05；②與對照組相比較，P＜0.05

組別 n 入院時 術(shù)前1天對照組 67 1.85±1.24 2.03±1.23研究組 67 1.76±1.31 7.34±0.62①②

2.2 兩組不同時間SAS和SDS評分比較

兩組入院時SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組術(shù)前1天的SAS和SDS評分均較入院時顯著升高（P＜0.05），研究組術(shù)前1天的SAS和SDS評分均較入院時顯著降低（P＜0.05），且研究組SAS和SDS評分均較同期對照組顯著降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間SAS和SDS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者不同時間SAS和SDS評分比較（±s，分）

注：①與入院比較，P＜0.05；②與對照組比較，P＜0.05

組別 n SAS SDS入院時 術(shù)前1天 入院時 術(shù)前1天對照組 67 44.57±6.18 55.13±5.44① 51.21±5.11 59.30±6.74①研究組 67 45.39±5.23 38.71±4.32①② 51.72±5.49 41.14±3.82①②

2.3 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較

研究組術(shù)后6 h、1～7天靜息痛和活動痛VAS評分與對照組比較均顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較（±s，分）

注：①與同期靜息痛比較，P＜0.05；②與對照組比較，P＜0.05

組別 n 疼痛 6 h 1天 2天 3天對照組 67 靜息痛 2.64±0.24 5.11±0.54 3.75±0.24 2.74±0.29活動痛 2.72±0.54 5.74±0.62① 6.75±0.74① 5.94±0.62①研究組 67 靜息痛 2.14±0.21② 4.23±0.34② 3.11±0.37② 2.03±0.35②活動痛 2.22±0.33② 4.85±0.57①② 5.14±0.52①② 4.79±0.57①②續(xù)表3組別 n 疼痛 4天 5天 6天 7天對照組 67 靜息痛 2.31±0.25 1.87±0.17 1.31±0.15 0.87±0.24活動痛 5.12±0.37① 4.48±0.40① 3.82±0.37① 3.05±0.44①研究組 67 靜息痛 1.75±0.33② 1.35±0.34② 0.89±0.14② 0.52±0.13②活動痛 4.53±0.62①② 4.05±0.31①② 3.27±0.35①② 2.44±0.56①②

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷，劇烈的疼痛可增加患者的痛苦，增加焦慮、緊張等情緒，刺激大腦神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，不利于術(shù)后康復(fù)[8]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后需早期進(jìn)行功能煅煉防止術(shù)后關(guān)節(jié)粘連和功能恢復(fù)受限，術(shù)后煅煉會增加患者的疼痛體驗(yàn)，疼痛程度與活動水平呈負(fù)相關(guān)，患者常因疼痛劇烈停止訓(xùn)練[9]。膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者疼痛程度和疼痛認(rèn)知密切相關(guān)，影響疼痛認(rèn)知的因素主要有：①患者對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療方法、疼痛程度、預(yù)后等相關(guān)知識缺乏，對置換術(shù)后疼痛缺乏認(rèn)知，認(rèn)知度越低，疼痛程度越嚴(yán)重[10]；②對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的緩解時間缺乏認(rèn)識，認(rèn)為疼痛會持續(xù)很長一段時間，這種疼痛信念會加重患者的疼痛程度[3]；③對術(shù)后止痛缺乏正確認(rèn)知，認(rèn)為中重度疼痛是術(shù)后正常現(xiàn)象無需治療，擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥有成癮性拒絕藥物治療，不能積極配合護(hù)理人員管理疼痛[11]；④對疼痛對機(jī)體的影響缺乏認(rèn)知，認(rèn)識不到劇烈疼痛可影響術(shù)后康復(fù)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是強(qiáng)烈應(yīng)激源，患者面臨疼痛、經(jīng)濟(jì)損傷、社會角色轉(zhuǎn)換和生活質(zhì)量改變等多種后果，術(shù)前常伴有焦慮、抑郁等不良心理情緒。研究顯示，膝關(guān)節(jié)置術(shù)后疼痛與術(shù)前焦慮密切相關(guān)，對手術(shù)的恐懼、焦慮可增強(qiáng)患者術(shù)后疼痛體驗(yàn)[12]。所以術(shù)前采用合理、科學(xué)、有效的認(rèn)知干預(yù)療法，對減輕患者痛苦具有重要臨床意義。

認(rèn)知干預(yù)可糾正患者的錯誤認(rèn)知，重建其正確的認(rèn)知體系，對行為進(jìn)行積極導(dǎo)向，改善其心理狀況，有利于疾病向康復(fù)方向轉(zhuǎn)化。疼痛認(rèn)知干預(yù)對術(shù)后減輕疼痛的目標(biāo)在于抑制或逆轉(zhuǎn)傳出神經(jīng)沖動引起的中樞神經(jīng)元興奮改變，而不是要求達(dá)到生理和病理痛覺的完全消失，通過有效的行為干預(yù)可減輕患者術(shù)后的疼痛敏感程度，提高鎮(zhèn)痛效果，有效緩解疼痛[13]。生輝等在骨科病房開展認(rèn)知干預(yù)療法，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)可顯著降低患者的焦慮評分和抑郁評分，減輕患者的疼痛體驗(yàn)[14]。曹廣菊等對116例骨科慢性疼痛患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，通過溝通、認(rèn)知分析、認(rèn)知重建等方式重建患者對疼痛的正確認(rèn)知體系，降低了患者SAS和SDS評分，減少了患者疼痛率[15]。認(rèn)知療法的核心在于認(rèn)知重建，本研究中，我們通過分析規(guī)整的錯誤認(rèn)知，并對其進(jìn)行干預(yù)糾正，協(xié)助患者重新建立新的正確的認(rèn)知系統(tǒng)，較傳統(tǒng)的精神分析和簡單的心理護(hù)理更重認(rèn)知對患者心理和生理方面的影響，使患者的意識形態(tài)可向著積極快樂的方向發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)前1天疼痛認(rèn)知得分、護(hù)理滿意度高于對照組，術(shù)前1天的SAS、SDS評分、術(shù)后6 h、1～7天的靜息痛和活動痛評分均低于對照組。結(jié)果提示，骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前疼痛認(rèn)知干預(yù)可提高患者對疼痛的認(rèn)知度，改善疼痛認(rèn)知，緩解術(shù)前不良情緒，降低術(shù)后疼痛評分，提高護(hù)理滿意度，具有臨床推廣價值。

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Objective Objective to investigate the effect of preoperative pain cognitive intervention on postoperative pain in patients with total knee replacement. Methods 134 patients with osteoarthritis who

unilateral replacement of the knee joint were randomly divided into the control group and the study group, with 67 cases in each group. The control group was given routine nursing, and the research group was given the pain cognitive intervention on the basis of the control group.The pain cognition score and SAS, SDS score, postoperative 6 h, 1～7 day rest pain and activity pain VAS score of two groups at admission and 1 days before operation were observed, and the two groups of nursing satisfaction were statistically analyzed.Results the study group before surgery were compared 1 days of pain cognition score, nursing satisfaction and control group were significantly increased (P＜0.05); 1 days before the SAS, SDS score, postoperative 6 h, 1 ～ 7 days of rest pain and activity pain VAS score compared with the control group decreased significantly (P＜0.05). Conclusion preoperative pain cognitive intervention can reduce postoperative pain of osteoarthritis patients with knee arthroplasty, which is worthy of clinical application..

Osteoarthritis; Artificial knee replacement; Pain management; Pain cognitive intervention

R687.4

B

ISSN.2096-2479.2017.49.81.02

張 鈺