王錦紅

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院婦科，廣東順德528300）

快速康復(fù)護(hù)理對(duì)婦科腹腔鏡患者術(shù)后疼痛、胃腸道功能恢復(fù)和程度和并發(fā)癥發(fā)生的影響

王錦紅

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院婦科，廣東順德528300）

目的了解快速康復(fù)護(hù)理模式相比傳統(tǒng)護(hù)理方法，應(yīng)用于接受腹腔鏡婦科手術(shù)的住院患者，分析該方法對(duì)其手術(shù)療效的具體影響。方法選取2016年3月～2017年8月在我院婦產(chǎn)科接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者104例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（快速康復(fù)護(hù)理）和對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理方法），各52例。結(jié)果兩組對(duì)象術(shù)后腸胃功能恢復(fù)中肛門首次排氣時(shí)間、第1次排便時(shí)間的比較中，實(shí)驗(yàn)組患者時(shí)間顯著少于對(duì)照組患者（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后低24小時(shí)、第3小時(shí)、第7小時(shí)疼痛水平顯著低于對(duì)照組患者疼痛水平（P＜0.05），不同時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者疼痛水平均有明顯改變（P＜0.05）；兩組對(duì)象不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度的重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)，組間因素、時(shí)間因素、交互因素對(duì)其疼痛程度影響均明顯（均P＜0.05）；對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率（P＜0.05），主要表現(xiàn)在低體溫、胸腔積液癥狀。結(jié)論隨著時(shí)間遷移，快速康復(fù)和常規(guī)護(hù)理對(duì)患者疼痛程度的減輕均有不同程度影響，而快速康復(fù)的效果更佳。同時(shí)，快速康復(fù)有助于早日恢復(fù)患者消化系統(tǒng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

快速康復(fù)；婦科；腹腔鏡；疼痛程度

當(dāng)今我國(guó)醫(yī)療理念和醫(yī)學(xué)技術(shù)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)在在諸多臨床機(jī)構(gòu)、眾多疾病中得到了愈發(fā)廣泛的臨床應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合快的顯著優(yōu)勢(shì)，但是亦需要配套的護(hù)理措施才能實(shí)現(xiàn)真正意義的快速康復(fù)。外科中快速康復(fù)理念（Fast－tracksurgery，縮寫FTS）是隨著人文醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)逐漸深入人心而被越來越多提及和實(shí)踐的[1]。FTS是指在患者處于圍術(shù)期期間，就采用一系列已經(jīng)被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)安全、有效的護(hù)理措施應(yīng)用于患者的術(shù)前和術(shù)后具體護(hù)理過程中，旨在減少患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的劇烈程度[2]，加快術(shù)后康復(fù)速率、減少住院時(shí)間和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同樣，婦科疾病使用腔鏡手術(shù)具有腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的一切優(yōu)勢(shì)，因此，在婦科醫(yī)療條件一般的醫(yī)院也已基本全面普及該技術(shù)[3-6]。但是該技術(shù)在帶給患者諸多身體和心理益處的同時(shí)，也無法完全避免術(shù)后非切口疼痛（如疾病的應(yīng)激性反應(yīng)等）的問題。國(guó)內(nèi)有知名學(xué)者研究指出，婦科住院的腹腔鏡患者因手術(shù)而導(dǎo)致的肋肩疼痛，其發(fā)生率可以高達(dá)52.59%及以上水平，且疼痛的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間甚至超過切口部位直接帶來的疼痛感，該種術(shù)后并發(fā)癥性質(zhì)的疼痛成為影響患者術(shù)后舒適程度最主要的負(fù)面因素，若對(duì)該種疼痛感不能通過臨床手段或措施加以制止或有效控制，將會(huì)嚴(yán)重?fù)p害到患者的生活質(zhì)量[7,8]。而當(dāng)今護(hù)理干預(yù)措施越來越多，如何采取一系列被臨床驗(yàn)證的有效干預(yù)，從而實(shí)現(xiàn)患者真正意義上的快速回復(fù)，有助于護(hù)理模式的創(chuàng)新和進(jìn)一步發(fā)展。因此，對(duì)我院104例接受腹腔鏡手術(shù)的婦科患者進(jìn)行了臨床對(duì)照研究，取得了較好的臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2017年8月在我院婦產(chǎn)科接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者104例作為研究對(duì)象，根據(jù)其住院日期單雙日將其均分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各52例，其入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)注具體如下。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

年齡30～45歲；不存在心臟、肺、腎等器官功能障礙（即患者主要臟器功能基本正常）；要求患者意識(shí)清楚，能自主回答醫(yī)師問題；不存在精神疾患，臨床治療的依從性好；并簽署知情同意書，能夠配合治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在惡性腫瘤者；存在麻醉過敏史或手術(shù)禁忌癥（尤其是腔鏡手術(shù)禁忌癥），或者對(duì)手術(shù)不耐受；高血壓、糖尿病、冠心病病史；術(shù)前15天服用過單胺氧化酶抑制藥物者；肝腎功能異能異常癥[10-11]。

1.2 分組方法及護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理方法）

（1）當(dāng)日對(duì)患者進(jìn)行全面的病史詢問、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、目標(biāo)告知及解釋，術(shù)前適當(dāng)時(shí)間（常為術(shù)前的第24小時(shí)）給予常規(guī)機(jī)械灌腸，預(yù)防性留置胃管、尿管、禁食時(shí)間再12 h以上、禁水時(shí)間在4h以上。

（2）手術(shù)當(dāng)日給予全身麻醉術(shù)后返回病房清醒后床上適當(dāng)活動(dòng)[11-13]，術(shù)后給予飲食指導(dǎo)，及時(shí)評(píng)估傷口疼痛和心理反應(yīng)，給予術(shù)后心理支持，緩解疼痛。保持病房安靜，合理安排治療和護(hù)理，減少干擾和刺激。鼓勵(lì)患者早起床上運(yùn)動(dòng)和下床活動(dòng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組（快速康復(fù)護(hù)理）

（1）術(shù)前，由于患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)之前普遍存在較多的擔(dān)憂、焦慮、緊張等負(fù)面心理情緒，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極與患者進(jìn)行溝通和細(xì)致的交流[14]。全面及時(shí)的了解患者的心理變化程度及心理障礙嚴(yán)重程度，并對(duì)其給予針對(duì)性的處理（措施包括疏導(dǎo)，安慰、鼓勵(lì)等），從而解除患者對(duì)手術(shù)存在過多不必要困惑。具體措施來書，可以對(duì)患者講述過去成功案例，幫助患者樹立信心，積極配合手術(shù)。指導(dǎo)患者清洗臍窩污物，并保證其充足睡眠，必要時(shí)可予以鎮(zhèn)定劑。

（2）術(shù)中可以及時(shí)調(diào)整手術(shù)室溫和濕度，提前整理好手術(shù)器械，并通過語言（或動(dòng)作）安撫患者，器械護(hù)士在手術(shù)過程中協(xié)助臨床醫(yī)師控制手術(shù)進(jìn)度和時(shí)間，手術(shù)室專職護(hù)士則嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征（心電圖等輔助監(jiān)護(hù)儀器）的變化[15]。保持患者病房環(huán)境干凈程度和舒適性。患者醒后協(xié)助其保持半臥體位（適當(dāng)時(shí)候進(jìn)行翻身或短時(shí)間的俯臥），嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、切口狀況（分泌物體積和干凈程度）及引流量（引流物體積、顏色、是否有化膿）[1-5]。

（3）術(shù)后早期飲食護(hù)理，術(shù)后禁食半天以上，胃腸道探查到蠕動(dòng)后，即予以流質(zhì)食物，并督促患者做到少食多餐的規(guī)律飲食節(jié)律。至患者腸道開始排氣之后，既可給予高營(yíng)養(yǎng)、高熱量的食物。帶患者排便之后，則可恢復(fù)到患者病前的日常飲食，并注重多食用“四高（高維生素、高熱量、高蛋白、高纖維）”的食物，以避免便秘的發(fā)生[6,16]。

（4）早期強(qiáng)化患者及其家屬的康復(fù)意識(shí)：護(hù)理人員結(jié)合疾病健康教育手冊(cè)對(duì)患者進(jìn)行同步認(rèn)知干預(yù)，對(duì)患者預(yù)后過程中若干問題進(jìn)行詳細(xì)講解以消除患者疑慮，同時(shí)提高治療依從性和積極性。

（5）術(shù)后疼痛護(hù)理：每天上午八點(diǎn)鐘和下午四點(diǎn)鐘，要求所有患者按照預(yù)先傳授的呼吸方法進(jìn)行肢體放松訓(xùn)練。即進(jìn)行深而慢的呼吸，呼吸頻率控制在10次/min左右，維持15 min，期間避免用口呼吸或吞氣。同時(shí)，由專門的理療護(hù)理人員每天對(duì)患者肩部和腹部進(jìn)行熱敷，配合輕柔手法進(jìn)行20 min的按摩（天樞、中脘、氣海、三陰交、足三里穴位）[7-9]。

（6）早期康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后密切觀察患者傷口愈合情況，通過與患者交流得知其疼痛消減狀況。恢復(fù)情況較好的患者可以在術(shù)后24h，在患者家屬協(xié)助下在床上開展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后72h可以叮囑患者開始適量的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如床上開展指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的屈曲和伸張活動(dòng)，床上的抬臀運(yùn)動(dòng)等），具體運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)根據(jù)患者恢復(fù)情況及個(gè)體體力差異而定[10-12]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

（1）基本情況：包括病程、年齡、BMI值和學(xué)歷等內(nèi)容。

（2）術(shù)后腸胃功能恢復(fù)情況：由主治醫(yī)師根據(jù)患者術(shù)后臨床癥狀判斷或詢問其肛門首次排氣時(shí)間、第1次排便時(shí)間、恢復(fù)普食時(shí)間[13]。

（3）疼痛程度：VAS評(píng)分（VisualAnalogueScale，即視覺模擬評(píng)分法），患者根據(jù)紙條上標(biāo)識(shí)（畫有10cm標(biāo)識(shí)的線段，標(biāo)記0～10cm）結(jié)合自身疼痛狀況進(jìn)行具體標(biāo)記，研究者根據(jù)標(biāo)記狀況進(jìn)行具體評(píng)分，評(píng)分越高表示疼痛程度越強(qiáng)。分別于患者術(shù)后12 h、24 h、36 h和84 h進(jìn)行4次測(cè)量[14]。

（4）術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后住院期間各種并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹脹、低體溫、胸腔積液、肺部和傷口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl8.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組對(duì)象在病程、年齡、BMI、學(xué)歷等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 兩組對(duì)象術(shù)后腸胃功能恢復(fù)情況

兩組對(duì)象術(shù)后腸胃功能恢復(fù)中肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間的比較中，實(shí)驗(yàn)組患者時(shí)間顯著少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者恢復(fù)普食時(shí)間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組對(duì)象術(shù)后腸胃功能恢復(fù)情況（±s）

表2 兩組對(duì)象術(shù)后腸胃功能恢復(fù)情況（±s）

注：*表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 n 肛門首次排氣時(shí)間 第1次排便時(shí)間 恢復(fù)普食時(shí)間對(duì)照組 52 33.16±3.01 26.86±2.06 9.77±1.56實(shí)驗(yàn)組 52 24.67±3.26 17.38±1.47 9.24±1.93 F 1.173 0.509 1.530 P 0.000* 0.000* 0.126

2.3 兩組對(duì)象術(shù)后疼痛水平情況

實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后低24 h、第3小時(shí)、第7小時(shí)疼痛水平顯著低于對(duì)照組患者疼痛水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組患者和實(shí)驗(yàn)組患者在第12小時(shí)、第24小時(shí)、第3小時(shí)、第7小時(shí)等不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組對(duì)象不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度的重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)，組間因素（F=32.450，P=0.000）、時(shí)間因素（F=13.485，P=0.000）、交互因素（F=46.997，P=0.000）對(duì)其疼痛程度影響均明顯（均有P＜0.05）。見表3。

表3 兩組對(duì)象術(shù)后疼痛情況的比較

2.4 兩組對(duì)象術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的情況

對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體比較各類并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，低體溫、胸腔積液癥狀有對(duì)照組明顯高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組對(duì)象術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的情況[n（%）]

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)憑借其獨(dú)有的微創(chuàng)特點(diǎn)而成為當(dāng)前消化、呼吸等系統(tǒng)多種臨床疾病最為常見的一類外科技術(shù)，其技術(shù)細(xì)節(jié)不斷完善的同時(shí)，相關(guān)護(hù)理措施和理念也得到了深入發(fā)展[17]。比如婦產(chǎn)科上，腹腔鏡手術(shù)己得到婦科醫(yī)師、護(hù)理人員及患者的廣泛認(rèn)可，患者條件允許條件下，已經(jīng)成為婦科手術(shù)的首要選項(xiàng)。雖不能包含所有婦科手術(shù)，但可以牽涉到眾多常見婦科疾病，包括子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、異位妊娠等[15-18]。因此，選擇一種有效、可行的護(hù)理和康復(fù)方法在婦科腹腔鏡手術(shù)治療及預(yù)后過程中具有重要的實(shí)踐價(jià)值和臨床意義?？焖倏祻?fù)外科相關(guān)理念最早由丹麥著名的外科醫(yī)師Kehlet提出，該方法最早在歐美國(guó)家得到開展，近年來更是廣泛的結(jié)合了新型麻醉技術(shù)、微創(chuàng)外科、護(hù)理技術(shù)等方面的成功經(jīng)驗(yàn)或儀器設(shè)備，其具體療效也得到了外科學(xué)領(lǐng)域諸多學(xué)者的廣泛認(rèn)同[19-21]。

婦科腹腔鏡患者術(shù)后常常伴有腸蠕動(dòng)減弱、胃腸道脹氣、排便困難的并發(fā)癥，若不及時(shí)給予干預(yù)則可以導(dǎo)致患者排便時(shí)間延長(zhǎng)等不適感，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，兩組對(duì)象術(shù)后腸胃功能恢復(fù)中肛門首次排氣時(shí)間、第1次排便時(shí)間的差異明顯，且有實(shí)驗(yàn)組患者明顯少于對(duì)照組。原因在于快速康復(fù)外科在患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后分別采取了不同的康復(fù)和護(hù)理方案，這些方案均是被臨床證實(shí)有效的具體方法，通過一系列有效措施的協(xié)同作用，可以明顯改善患者預(yù)后。比如飲食護(hù)理和腹腔呼吸訓(xùn)練有助于患者消化功能相關(guān)肌群的恢復(fù)[13]。又比如，研究人員選取患者足三里穴、足太陰脾經(jīng)進(jìn)行了按摩，這些穴位均被中醫(yī)證實(shí)和人類的脾胃運(yùn)化有關(guān)，這些調(diào)理措施可以相配脾胃的升降和氣機(jī)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)[14-18]。

研究還還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后低24小時(shí)、第3小時(shí)、第7小時(shí)疼痛水平顯著低于對(duì)照組患者疼痛水平。原因在于實(shí)驗(yàn)組患者采取了早期的康復(fù)理療和按摩活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行了適時(shí)的床上肢體活動(dòng)。一方面有助于分散患者注意力，減輕疼痛自我感知程度；另一方面則避免了肌肉和關(guān)節(jié)的僵硬，有助于患者避免后期恢復(fù)訓(xùn)練引發(fā)的不適感和疼痛感。同時(shí)，穴位按摩相比其他治療方式，具有方便、安全、無創(chuàng)和毒副作用的特點(diǎn)，只要患者自覺感覺較好即可長(zhǎng)期延用。其中呼吸指導(dǎo)和訓(xùn)練則可以通過深呼吸過程來增加殘氣的最大水平排出，同時(shí)保持新鮮氣體的有效吸入。具體實(shí)踐過程時(shí)，醫(yī)師還會(huì)叮囑喊著保持全身的肌肉適當(dāng)松弛，利于二氧化碳的排出，減少碳酸蓄積對(duì)患者膈肌的持續(xù)刺激作用，進(jìn)而表現(xiàn)在降低患者肩部疼痛的功效上。按摩則具有活血化瘀、疏通筋絡(luò)的臨床功效，通過對(duì)患者肩部進(jìn)行適當(dāng)力度和手法的按摩，能夠加速患者肩部肌肉的血液循環(huán)，從而加速二氧化碳在血液中輸送速度，以促進(jìn)其排出體外[20]。

研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，主要表現(xiàn)在低體溫、胸腔積液癥狀。可能與患者手術(shù)過程中護(hù)理措施的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響有關(guān)，其具體原因值得進(jìn)一步深入探究。綜上所述，對(duì)婦科腹腔鏡患者進(jìn)行快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可顯著提高臨床護(hù)理滿意率，經(jīng)快速康復(fù)外科護(hù)理的觀察組術(shù)后并發(fā)癥少，而且胃腸功能恢復(fù)、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間縮短。有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，值得臨床推廣。

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ISSN.2096-2479.2017.48.107.03

劉欣悅