陳 霞，劉 偉，蔡小霞，張定富

（荊州市中心醫(yī)院 腫瘤科，湖北 荊州 434020）

【護(hù)理管理】

癌痛全程管理在提高癌痛患者口服止痛藥依從性中的應(yīng)用

陳 霞，劉 偉，蔡小霞，張定富

（荊州市中心醫(yī)院 腫瘤科，湖北 荊州 434020）

目的探討護(hù)士參與癌痛全程管理在提高癌痛患者口服止痛藥依從性中的實(shí)施方法與效果觀察。方法選取我院腫瘤科2016年4—7月88例癌痛患者為對(duì)照組，采用常規(guī)癌痛管理流程護(hù)理；2016年8—11月84例癌痛患者為觀察組，護(hù)士參與癌痛全程管理，從疼痛評(píng)估、藥物滴定、效果觀察、健康指導(dǎo)、出院回訪、質(zhì)量控制等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，比較2組患者遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服用止痛藥，不出現(xiàn)漏服現(xiàn)象的依從性。結(jié)果2組患者口服止痛藥的依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者按時(shí)、按量口服止痛藥，未出現(xiàn)漏服現(xiàn)象的例數(shù)明顯多于對(duì)照組。結(jié)論護(hù)士參與癌痛全程管理，規(guī)范了癌痛管理流程，提高護(hù)士癌痛管理能力及患者口服止痛藥的依從性，有效幫助腫瘤患者減輕、控制癌性疼痛。

癌痛全程管理；口服止痛藥；依從性

癌痛全程管理是指從癌痛患者診斷、治療、不良反應(yīng)的處理、隨訪、生命終結(jié)的全過(guò)程，制定長(zhǎng)期系統(tǒng)的規(guī)范治療止痛方案，讓患者達(dá)到最佳的疼痛控制狀態(tài)，最優(yōu)的身心功能，產(chǎn)生最少的不良反應(yīng)，獲得最高的患者滿意度[1]。癌痛是指惡性腫瘤在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛，穩(wěn)定性差，表現(xiàn)為慢性持續(xù)疼痛及難以忍受的爆發(fā)痛[2]。我院目前癌痛管理現(xiàn)狀：醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛管理重視程度不夠，對(duì)癌痛治療護(hù)理知識(shí)儲(chǔ)備不足；患者擔(dān)心使用止痛藥物成癮，癌痛治療依從性差；止痛藥物取藥流程復(fù)雜。2016年，我科成立癌痛管理小組，護(hù)士參與癌痛全程管理?；颊呷朐汉? h內(nèi)完成疼痛評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括患者的疼痛狀態(tài)、用藥史及心理社會(huì)精神因素。統(tǒng)一疼痛評(píng)估工具，優(yōu)化藥物滴定，治療后24 h內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)痛321原則。規(guī)范疼痛護(hù)理記錄，及時(shí)處理不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者及家屬掌握疼痛評(píng)估工具，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。完成出院回訪，進(jìn)行癌痛護(hù)理質(zhì)量控制，提高了患者口服止痛藥的依從性，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院腫瘤科2016年4—7月88例癌痛患者為對(duì)照組，男45例，女43例，年齡43～67（55.41±6.89）歲。輕度疼痛 26 例，中度疼痛 41例，重度疼痛21例；疾病診斷：胃癌26例,腸癌20例，食管癌4例，肺癌 17例，肝癌21例。選取2016年8-11月84例癌痛患者為觀察組，其中男 43例，女 41 例，年齡 41～68（56.13±6.94）歲。 輕度疼痛 22例，中度疼痛43例，重度疼痛19例；疾病診斷：胃癌23例，腸癌21例，食管癌4例，肺癌 20例，肝癌16例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者性別、年齡、疼痛程度、病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲；中晚期胸腹部腫瘤患者；患者精神、意識(shí)狀態(tài)正常；生存期≥3個(gè)月；配合醫(yī)生治療；知曉病情并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者精神、意識(shí)狀態(tài)不正常，不能配合醫(yī)生治療；不知曉病情；癌癥終末期患者；不愿參加本研究者。

2 方法

2.1 對(duì)照組 患者入院后由責(zé)任護(hù)士完成疼痛評(píng)估，患者出現(xiàn)疼痛，呼叫護(hù)士，護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)分，通知醫(yī)生，采取肌內(nèi)注射或塞肛等方式，臨時(shí)止痛，護(hù)士觀察、記錄止痛效果，等待管床醫(yī)生制訂下一步止痛方案。

2.2 觀察組

2.2.1 設(shè)計(jì)并使用癌痛患者查檢表 由本院護(hù)理科研團(tuán)隊(duì)、癌痛管理團(tuán)隊(duì)及研究者共同討論決定，完成設(shè)計(jì)，內(nèi)容主要從患者疼痛狀態(tài)、用藥經(jīng)歷及心理因素3項(xiàng)21條進(jìn)行查檢?；颊呷朐汉? h內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士完成疼痛評(píng)估，發(fā)放癌痛查檢表，了解患者目前的疼痛、用藥及心理狀態(tài)。在疼痛感受一項(xiàng)中，要求患者從疼痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，對(duì)進(jìn)食、活動(dòng)、睡眠的影響及疼痛時(shí)伴隨的情緒變化，準(zhǔn)確描述目前所處的疼痛狀態(tài)。在用藥經(jīng)歷一項(xiàng)中，從患者服用止痛藥名稱、劑量、時(shí)間、止痛效果及不良反應(yīng)，了解患者癌痛控制狀態(tài)。在心理影響因素一項(xiàng)中，從能否準(zhǔn)確描述疼痛感受，是否擔(dān)心服用止痛藥會(huì)延誤病情及產(chǎn)生耐受性、依賴性、成癮性、不良反應(yīng)，增加醫(yī)療費(fèi)用，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，了解患者心理狀態(tài)。

2.2.2 自行設(shè)計(jì)護(hù)士癌痛知識(shí)調(diào)查表 在查閱文獻(xiàn)及咨詢專家的基礎(chǔ)上，由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、學(xué)歷、層級(jí)，是否掌握癌痛知識(shí)、三階梯止痛原則、止痛藥物分類、疼痛評(píng)估工具、評(píng)估方法、疼痛記錄、使用止痛藥后的效果觀察及不良反應(yīng)的處理共11項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，了解護(hù)士掌握癌痛知識(shí)程度。針對(duì)護(hù)士掌握癌痛知識(shí)程度不夠，請(qǐng)癌痛管理專家講課，內(nèi)容主題包括：護(hù)理在癌痛全程管理中的作用、癌痛患者阿片類藥物劑量滴定、NCCN成人癌痛指南解讀等。針對(duì)護(hù)士癌痛關(guān)注程度不夠，僅限于被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，幫助患者減輕、控制癌痛的主動(dòng)性欠佳，癌痛患者資料統(tǒng)計(jì)欠完善，采取以下措施：設(shè)計(jì)了專用的癌痛患者信息匯總表，全面、準(zhǔn)確登記患者信息，床頭統(tǒng)一懸掛癌痛床頭卡及疼痛評(píng)估工具，電子白板交班，每班床邊交接班，起提醒、警示作用。

2.2.3 疼痛評(píng)估 以 Wong-Banker面部表情量表作為統(tǒng)一疼痛評(píng)估工具[3]?；颊呷朐汉? h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士完成疼痛評(píng)估，評(píng)估過(guò)程中，重視患者及家屬對(duì)疼痛狀態(tài)的描述。0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛，不影響正常生活、睡眠；4～6分：中度疼痛，影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠；10分：劇烈疼痛，無(wú)法忍受，嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他不適癥狀。要求住院患者疼痛評(píng)估率100%。0～3分，取24 h內(nèi)最高分值，在三測(cè)單相應(yīng)欄內(nèi)繪制疼痛記錄?！?分填寫疼痛評(píng)估單。4～6分，每4 h記錄1次。≥7分，1 h記錄1次。完成藥物滴定，反復(fù)評(píng)估鎮(zhèn)痛后的效果及不良反應(yīng)，評(píng)估疼痛對(duì)患者心理因素及生活質(zhì)量的影響。

2.2.4 落實(shí)止痛措施 制訂癌痛患者信息匯總表，成立癌痛管理小組。成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，全體醫(yī)護(hù)人員為組員的癌痛管理小組?；颊呷朐簳r(shí)，進(jìn)行認(rèn)真篩查，對(duì)有癌痛的患者，在癌痛信息匯總表中，準(zhǔn)確登記患者姓名、性別、年齡、診斷，完成入院評(píng)估。發(fā)放癌痛患者查檢表，詳細(xì)記錄患者疼痛狀態(tài)、用藥經(jīng)歷、心理狀態(tài)，準(zhǔn)確登記患者正在服用的止痛藥名稱、劑量、時(shí)間。住院期間，每日對(duì)患者疼痛狀態(tài)及采取的護(hù)理干預(yù)措施予以詳細(xì)的記錄，完成出院回訪后，對(duì)患者疼痛控制及用藥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體止痛措施：（1）藥物止痛。通知醫(yī)生，與醫(yī)生一起制訂止痛方案，優(yōu)化藥物滴定，快速鎮(zhèn)痛，達(dá)到鎮(zhèn)痛321原則，疼痛平均評(píng)分≤3分，爆發(fā)性疼痛次數(shù)≤2次，開(kāi)始治療后24 h內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？刂凭忈屍谭?，設(shè)置鬧鈴提醒服藥，正確、足量、按時(shí)服藥，觀察藥物止痛效果，規(guī)范記錄，及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)。（2）非藥物止痛。營(yíng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，取得家屬支持，分散注意力，聊天、看電視、聽(tīng)音樂(lè)，利用冷熱敷、按摩、針灸、理療減輕疼痛。（3）出院回訪：患者出院時(shí)，發(fā)放癌痛家庭護(hù)理聯(lián)系卡，有具體的藥物指導(dǎo)、疾病知識(shí)指導(dǎo)、休息飲食指導(dǎo)及復(fù)診的時(shí)間、地址。責(zé)任護(hù)士在患者出院后1周內(nèi)，完成第1次出院隨訪，在癌痛患者回訪記錄表上詳細(xì)記錄患者癌痛控制及服藥情況。見(jiàn)表2。

表2 癌痛信息匯總表

2.2.5 落實(shí)患者健康教育 改善患者不了解癌痛知識(shí)，不能準(zhǔn)確描述疼痛感受，拒絕服用止痛藥，擔(dān)心服用止痛藥后出現(xiàn)成癮性、依賴性及不良反應(yīng)，癌痛患者缺少社會(huì)心理支持的現(xiàn)狀。每月選擇不同的主題開(kāi)展癌痛知識(shí)健康教育講座，制作圖文并茂健康教育宣傳欄、處方及折頁(yè)，開(kāi)展床邊“一對(duì)一”指導(dǎo)，對(duì)患者及家屬掌握癌痛知識(shí)的程度進(jìn)行評(píng)估，注重效果落實(shí)。癌痛患者床頭懸掛簡(jiǎn)單實(shí)用的疼痛評(píng)估工具，指導(dǎo)患者及家屬能夠正確使用疼痛評(píng)估工具，準(zhǔn)確描述疼痛狀態(tài)，解除患者疑慮、擔(dān)憂，消除錯(cuò)誤觀念，保證疼痛治療的有效性，指導(dǎo)合理用藥，及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)。

2.2.6 癌痛護(hù)理質(zhì)量控制 由癌痛管理團(tuán)隊(duì)共同討論、制訂癌痛質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的查檢表（見(jiàn)表3），從疼痛評(píng)估、記錄、健康教育、護(hù)理落實(shí)、出院回訪共5項(xiàng)21條，于患者出院后2周內(nèi)，完成質(zhì)量查檢，≥95分為合格，每月底針對(duì)不合格項(xiàng)目分析、改進(jìn)。

表3 癌痛護(hù)理質(zhì)量查檢表

2.3 觀察指標(biāo) 患者出院前1 d，由責(zé)任護(hù)士查閱疼痛護(hù)理記錄單及給藥醫(yī)囑，了解患者疼痛控制狀態(tài)，發(fā)放調(diào)查表掌握患者服藥情況，比較2組患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑按時(shí)、按量口服止痛藥、從未出現(xiàn)漏服現(xiàn)象的例數(shù),完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，完成統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

2組患者按時(shí)、按量、未出現(xiàn)漏服現(xiàn)象的依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組患者按時(shí)、按量、未出現(xiàn)漏服止痛藥的依從性比較（例，%）

4 討論

4.1 護(hù)士參與癌痛全程管理，消除了患者對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，減輕了患者對(duì)口服止痛藥的恐懼感 報(bào)道顯示：我國(guó)每年新發(fā)癌癥310萬(wàn)，癌痛發(fā)病率為70%，由慢性疼痛引起的抑郁癥發(fā)病率為66%，腫瘤患者對(duì)疼痛恐懼超過(guò)了對(duì)疾病本身的恐懼[4]。在使用麻醉藥止痛的患者中，不論劑量多大，療程多長(zhǎng)，成癮發(fā)生率僅為1%，即使出現(xiàn)成癮也是可以治療的[5]。癌痛的控制，緩解了患者的疼痛經(jīng)歷及疼痛感受，減輕了患者對(duì)疾病及疼痛的恐懼感[6]。腫瘤患者常由于對(duì)疾病及疼痛的恐懼，出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，加上受到傳統(tǒng)觀念的影響，一方面認(rèn)為“得了癌癥，出現(xiàn)疼痛是正常的，忍一忍就過(guò)去了，”另一方面擔(dān)心“吃的止痛藥越多，會(huì)越加重病情，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”為此，我科成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的癌痛管理小組，癌痛護(hù)理始終貫穿于患者入院、住院、出院全過(guò)程。采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方式，控制患者癌性疼痛。采取形式多樣的健康教育方式，讓患者及家屬了解癌痛知識(shí)，掌握疼痛評(píng)估工具的使用方法，知道癌痛是可控的，消除患者及家屬對(duì)服用止痛藥的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，糾正“忍耐疼痛”的錯(cuò)誤觀念。出院回訪時(shí)，再次強(qiáng)化患者按時(shí)、按量、不出現(xiàn)漏服止痛藥的重要性。通過(guò)以上措施的實(shí)施，觀察組與對(duì)照組比較，按時(shí)口服止痛藥比率上升19%，按量口服止痛藥比率上升29%，不出現(xiàn)漏服現(xiàn)象比例上升28%，有效提高了患者口服止痛藥的依從性。

4.2 護(hù)士參與癌痛全程管理，提高了護(hù)士癌痛知識(shí)水平及管理能力 完成癌痛知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)士掌握癌痛理論知識(shí)、治療護(hù)理措施、疼痛評(píng)估方法、疼痛記錄及不良反應(yīng)的處理，讓護(hù)士對(duì)癌痛管理有全面深刻的認(rèn)識(shí)，提高護(hù)士對(duì)癌痛患者的關(guān)注程度。癌痛護(hù)理質(zhì)量查檢結(jié)果與績(jī)效掛鉤，合格者給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，提高了護(hù)士工作的積極性。平時(shí)工作中，護(hù)理人員加強(qiáng)與患者及家屬的交流溝通，了解疼痛對(duì)患者心理、精神因素造成的影響，給予支持性心理護(hù)理干預(yù)措施，讓患者時(shí)刻都能體會(huì)到“她們很關(guān)心我”，并愿意與護(hù)士交流疼痛控制情況及心理狀態(tài)。幫助患者以積極的態(tài)度面對(duì)疾病,配合醫(yī)護(hù)人員治療，控制疼痛，重新樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高口服止痛藥的依從性。

4.3 護(hù)士參與癌痛全程管理，有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者對(duì)癌痛治療的信心及安全感 癌痛是晚期腫瘤患者最主要，最難以忍愛(ài)的癥狀之一，在心理、生理、精神和社會(huì)因素等方面影響了患者的生活質(zhì)量[7]。護(hù)士參與癌痛全程管理，使醫(yī)護(hù)人員能夠主動(dòng)關(guān)心患者的疼痛控制及用藥情況，關(guān)注患者住院感受及健康信息的需求，在幫助腫瘤患者減輕、控制癌性疼痛同時(shí)，尋求家庭社會(huì)系統(tǒng)的支持，重新樹(shù)立患者對(duì)生活的信心[8]?；颊吲c護(hù)士之間建立互相信賴的關(guān)系，患者充分信任護(hù)士，遇到與疾病、癌痛治療護(hù)理有關(guān)的疑問(wèn)時(shí)，能夠得到具體詳實(shí)、通俗易懂的指導(dǎo)和解答，對(duì)疾病治療有安全感，對(duì)疼痛控制有信心，從而提高患者的遵醫(yī)行為，提高患者口服止痛藥的依從性。

在臨床護(hù)理工作中，麻醉藥品管理、取藥流程復(fù)雜，出院癌痛患者護(hù)理質(zhì)量控制有待進(jìn)一步完善。下一步工作，與本院醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診藥房、住院部藥房協(xié)商，借助信息化管理方法，優(yōu)化麻醉藥品管理、取藥流程。成立癌痛門診，規(guī)范出院患者癌痛質(zhì)量管理。

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R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.015

2017-09-21

陳 霞（1979-），女，湖北荊州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]