黃涌 鄧宏平

·臨床麻醉·

兩種麻醉方法用于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的對比分析

黃涌 鄧宏平

目的 比較蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）與靜吸復合全身麻醉（GA）用于經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（RIRS）的效果。方法 隨機選擇擬行RIRS的患者60例，依麻醉方法的不同分為CSEA組（C組）與GA組（G組），每組各30例。記錄兩組手術時間、術中阿托品及多巴胺的總用量、麻醉費用；術后4h，24h的疼痛評分。結果 兩組均順利完成手術，兩組手術時間、術后4h，24h疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；G組術中阿托品、多巴胺總用量大于C組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），G組麻醉費用比C組高（P＜0.05）。結論 CSEA和GA兩種麻醉方式均可安全用于RIRS，GA組患者呼吸運動對手術的影響小，血流動力學波動大。CSEA組麻醉費用更低。

麻醉 輸尿管軟鏡 鈥激光 結石

Objective To research the effect of two different anesthesia methods（general anesthesia GA and combined spinal-epidural anesthesia CSEA） for fl exible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy. Methods 60 patients need for RIRS were randomly assigned to CSEA group and GA group（n=30）.The postoperative VAS （with 4h and 24h）and operating time and the cost of the anesthesia and the total dosage of atropine and dopamine were recorded. Results All operation were succeed，No signif i cant difference were found in operation time and postoperative VAS（with 4h and 24h）.In GA group，the cost of the anesthesia and the total dosage of atropine and dopamine were signif i cantly increased than in CSEA group. Conclusions CSEA and GA are safe for for fl exible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy .In GA group，The effect of respiratory movement for operation is lower than in CSEA group，while the hemodynamic change and the cost of anesthesia is increased than in CSEA group.

Anesthesia Flexible ureteroscopy Holmium laser Calculus

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（RIRS）適用于輸尿管上段結石及直徑＜2cm的腎結石，相對于其它治療尿路結石的方法，具有更安全，損傷小，恢復快、結石排凈率高等優(yōu)點。具有其它結石微創(chuàng)技術不可替代的優(yōu)勢［1］。但其術中操作技術要求較高，因此麻醉應有良好的鎮(zhèn)痛效果與肌肉松弛，且使輸尿管達到充分的松弛，才能使輸尿管鏡順利達到結石部位，且術中雙腎及輸尿管可隨呼吸運動而移動，結石也可隨呼吸運動而上下移動，從而增加碎石的難度和輸尿管損傷的幾率［2-3］。本文比較蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）與靜吸復合全身麻醉（GA）用于RIRS的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院擬施行RIRS患者60例，男33例，女27例；年齡18～79歲。ASA分級Ⅰ～Ⅲ，無嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，無CSEA禁忌證，BMI指數(shù)＜30，依麻醉方法的不同隨機分成CSEA組（C組），GA組（G組），每組各30例。兩組年齡、體重、身高、BMI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法 患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2，開放上肢靜脈通道，麻醉前輸注乳酸林格液300～500ml，術中兩組輸液的速度和質量相同，當SBP＜90mmHg或降低＞基礎血壓的30%、HR＜50次/min時，給與多巴胺或阿托品對癥處理。C組患者選擇 T11～12，L3～4二點穿刺，于 T11～12行硬膜外穿刺成功后頭向置管3cm，固定備用。于L3～4行硬膜外穿刺成功后，置入腰穿針將0.75%布比卡因1.5ml+10%葡萄糖0.5ml的混合液以0.1ml/s注入蛛網(wǎng)膜下腔，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平面固定后按需向硬膜外腔注入2%利多卡因維持麻醉，3～5ml/次，直至麻醉平面達T8，麻醉效果確定后開始手術。G組患者用咪達唑侖0.04mg/kg，異丙酚1.5～2mg/kg，芬太尼4μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg行靜脈誘導。以VT5～7ml/min，f 12次/min，IPPV（間歇正壓通氣）模式維持通氣，采用2%～3%七氟醚吸入維持麻醉，必要時行間歇性通氣呼吸暫停，時間＜3min/次，總計不＞5次/例。

1.3 監(jiān)測指標 記錄兩組手術時間；術后4h、24h的疼痛評分，疼痛評分采用視覺模擬評分（VAS）：其中VAS＜3分為輕度疼痛、4～7為中度疼痛、＞7為重度疼痛；統(tǒng)計術中阿托品及多巴胺的總用量及麻醉費用，記錄兩組嚴重輸尿管及腎臟手術副損傷發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較行單因素方差分析，計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

C組、G組各有1例轉為經皮腎鏡碎石術，G組手術時間較C組短，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；G組術中阿托品、多巴胺總用量大于C組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。兩組患者術后4h、24h的VAS評分均＜3分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），G組麻醉費用比C組高（P＜0.05）。見表3。兩組均無嚴重輸尿管及腎臟手術副損傷發(fā)生。

表2 兩組患者手術時間及術中阿托品、多巴胺總用量比較（x±s）

表3 兩組患者術后觀察指標及麻醉費用比較（x±s）

3 討論

RIRS是近年發(fā)展迅速的一種新的碎石手術方式，其鏡體末端可上下彎曲，可以觀察和處理硬鏡不能達到的腎盞、腎盂結石，同時可以解決傳統(tǒng)硬鏡下部分結石無法碎石的缺點［4］。但其操作難度大，也對麻醉醫(yī)師提出新的要求。國外對RIRS的麻醉方式報道以全身麻醉為主［5-6］，劉松華等［7］研究顯示采用間歇性通氣呼吸暫停法可避免麻醉引起的腎臟移位，且是安全的。由于GA組采用IPPV的通氣模式，對呼吸運動的控制優(yōu)于CSEA組，且作者在麻醉中還采用間歇性通氣呼吸暫停法，可最大程度消除呼吸運動對手術操作的影響，為術者提供更為穩(wěn)定的視頻手術視野，便于手術操作，有助于縮短手術時間，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生。本資料中，GA組麻醉中血流動力學波動大，術中阿托品、多巴胺的總用量明顯大于CSEA組（P＜0.05），可能是由于手術創(chuàng)傷及其誘發(fā)的應激反應較小，而其要求的麻醉深度產生明顯的循環(huán)抑制作用，導致術中血壓降低，心率減慢，這在老年患者中表現(xiàn)尤為突出，需加以防范。

CSEA是常用的麻醉方式之一，胡偉良等［8］研究顯示CSEA可安全應用于RIRS術式，且比連續(xù)硬脊膜外效果更佳。由于其手術方式涉及尿道、膀胱、輸尿管、腎臟等多個臟器，麻醉平面應達到T8～S4，因此選擇二點穿刺法。與GA組比較，CSEA組患者術中血流動力學較平穩(wěn)，麻醉恢復快，麻醉費用低，雖然呼吸運動對手術操作有一定影響，但都能順利完成手術。另據(jù)術者反映，放置RIRS工作通道鞘時CSEA組比GA組更順利，輸尿管更為松馳，可能是由于全身麻醉應用的肌松劑屬N受體阻斷劑，僅對骨骼肌有松馳作用，而對M受體分布的平滑肌無效。兩組均無嚴重的輸尿管及腎臟副損傷發(fā)生，術后4h，24h的VAS＜3分，為輕度疼痛，反映RIRS是一種創(chuàng)傷小的手術方式，可減少術后疼痛導致的各種病理改變，與經皮腎鏡碎石術比較有明顯優(yōu)勢［9］。

綜上所述，CSEA與GA均能安全有效地用于RIRS的麻醉且各有優(yōu)勢，GA組術中呼吸運動對手術影響小且可控性好，但血流動力學波動較大，CSEA組麻醉費用更低。。

［1］ Turna B,Stein RJ,Smaldone MC,et al.Safety and efficicacy of lexible ureterorenoscopy and holmium.YAG Lithoripsy forintrarenal stones in anticoagulated case.J Urol ,2008,179 1415-1419.

［2］ 李曉剛,胡少群,吳志堅,等.輸尿管上段結石的微創(chuàng)治療(附167例報告).中國內鏡雜志,2005,11(2)：203-208.

［3］ Li XG,Hu XQ,Wu ZJ,et al.Microtraumatic treatment of proximal ureteral calculus(report of 167 cases).China journal of Endoscopy,2005,11(2)：203-208.

［4］ 孫穎浩,王芝芳,王林輝,等.鈥激光治療泌尿系結石(附55例報告).中華泌尿外科雜志,2001,22(11)：691-693.

［5］ Lim SH,Jeony BC,Seo SI,et al.Treatment outcomes of retrograde intrarenal surgery for renal stones and predictive factors of stonefree.Korean J urol,2010,51(11)：777-782.

［6］ Askurlu T,Atis C,Arikin O,et al.The impact of body mass index on the outcome of retrograde intraenal stone surgery.Urology,2013,81(3)：517-521.

［7］ 劉松華,李瓊燦,程志剛,等.間歇性通氣呼吸暫停法在兒童輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中的應用.臨床小兒外科雜志,2013,12(6)：506-508.

［8］ 胡偉良,王響林,胡常恩.腰硬聯(lián)合麻醉在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中的應用.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2013,20(18)：33-34.

［9］ 葉柏波,沈寧,高婉菱.腰硬聯(lián)合阻滯和全身麻醉用于經皮腎鏡碎石術的比較.中華腔鏡泌尿外科雜志,2011,5(5)：404-407.

226001 江蘇省南通市中醫(yī)院