何晴 汪菲 李建華? 宋海新 吳濤

JAS踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器聯(lián)合綜合康復(fù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)僵硬的療效觀察

何晴 汪菲 李建華? 宋海新 吳濤

目的 觀察JAS踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器聯(lián)合綜合康復(fù)對(duì)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)僵硬患者的康復(fù)影響。方法 選取因骨折術(shù)后造成踝關(guān)節(jié)僵硬患者40例，隨機(jī)分為綜合康復(fù)組和JAS組，各20例。兩組均予物理因子、功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等綜合康復(fù)療法，JAS組在此基礎(chǔ)上采用JAS踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器治療。分別于治療前、治療10周后對(duì)患者進(jìn)行AOFAS踝-后足評(píng)分和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（AROM）評(píng)定。結(jié)果 兩組患者治療10周后，踝關(guān)節(jié)AROM和AOFAS踝-后足評(píng)分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且JAS組患者踝關(guān)節(jié)AROM、AOFAS踝-后足評(píng)分比綜合康復(fù)組有更明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 JAS踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器聯(lián)合綜合康復(fù)能夠有效改善創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

踝關(guān)節(jié)僵硬 JAS 綜合康復(fù) 康復(fù)

Objective To evaluate JAS Ankle orthosis （a static progressive stretch orthosis ）combined with comprehensive rehabilitation for the treatment of post-traumatic ankle stiffness. Methods Forty patients who had post-traumatic ankle stiffness were randomly allocated to the comprehensive rehabilitation group of 20 cases and the JAS group of 20 cases. Two group were treated with physical factors，joint mobilization，rehabilitation function training and so on .On this basis，the JAS group were treated with JAS Ankle orthosis. AOFAS Ankle Hindfoot Scale and active ankle joint mobility（AROM） were evaluated of two groups after 10 weeks of rehabilitation treatment. Results AOFAS Ankle Hindfoot Scale and active ankle joint mobility（AROM） of two groups were improved signif i cantly after treatment（10 weeks）as compared with those before treatment （P＜0.05）.AOFAS Ankle Hindfoot Scale and active ankle joint mobility（AROM） of JAS group were signif i cantly better than comprehensive rehabilitation group（P＜0.05）.Conclusion JAS Ankle orthosis combined with joint mobilization has signif i cant promoting effect for patients with ankle stiffness after ankle fracture surgery，which can recover ankle function better.

Ankle joint stiff i ness Comprehensive Rehabilitation JAS Rehabilitation

踝關(guān)節(jié)是人體承重最大的關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)極易受到創(chuàng)傷，且創(chuàng)傷后致殘率較高［1］，關(guān)節(jié)僵硬是踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)關(guān)節(jié)僵硬的治療見(jiàn)效慢，可能與關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)締組織的膠原纖維彈力回縮有關(guān)［2］。JAS（Joint Active System）屬于靜力遞增型矯形器，其治療關(guān)節(jié)僵硬的原理是“應(yīng)力松弛+靜力遞增性牽伸”和“漸進(jìn)式用力+持續(xù)式的牽伸”，通過(guò)逐步增大應(yīng)力，產(chǎn)生持久延長(zhǎng)從而達(dá)到結(jié)締組織塑形變性目的［3］。作者采用JAS踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器（JAS Ankle orthosis）聯(lián)合綜合康復(fù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)僵硬療效明顯，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝-足關(guān)節(jié)骨折術(shù)后造成的踝關(guān)節(jié)僵硬，病程＜3個(gè)月。（2）符合踝關(guān)節(jié)僵硬診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，背屈＜20°，跖屈＜30°。（3）骨折內(nèi)固定術(shù)后，經(jīng) X線片檢查接近解剖復(fù)位，無(wú)畸形愈合。（4）無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科、精神疾病的患者。（5）年齡＞18歲。（6）同意簽署知情同意書(shū)，配合康復(fù)治療師采取該訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）粉碎性骨折。（2）骨折及內(nèi)固定穩(wěn)定性差，需制動(dòng)＞3個(gè)月。（3）軟組織嚴(yán)重?fù)p傷。（4）有嚴(yán)重認(rèn)知障礙。（5）術(shù)后急性感染、炎癥期。（6）內(nèi)固定不穩(wěn)定。（7）有內(nèi)分泌系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病。（8）合并有周?chē)窠?jīng)及血管損傷。（9）病理性骨折或局部骨質(zhì)疏松明顯者，合并骨化性肌炎、異位骨化、痛風(fēng)、結(jié)核等。（10）不同意簽署知情同意書(shū)、中途退出。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為JAS組和綜合康復(fù)組，每組各20例。兩組患者的性別、年齡、病程、骨折類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法 （1）早期：術(shù)后至拆線，約2周，以活血消腫，制動(dòng)、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主。①手法按摩：直腿抬高，避開(kāi)傷口紅腫處，從踝周及小腿向心性推撫，約5min；②踝泵練習(xí)（強(qiáng)度宜?。乎徘虮成靾?jiān)持5s，3～5組即可，配合足趾的活動(dòng)和股四頭肌、脛前肌的靜力收縮，約10min。③拄拐下患肢不負(fù)重行走訓(xùn)練10min。（2）中期：術(shù)后3～7周左右，X線檢查有骨痂形成。此階段以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保持正常肌張力為主。①無(wú)明顯紅腫疼痛患者可采取蠟療10min，增強(qiáng)組織延展性。②手法推拿10min：避開(kāi)骨折部位，依次揉捏足背、踝周、小腿；彈撥、牽拉肌腱；滑動(dòng)脛距關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)等踝足部小關(guān)節(jié)；固定脛腓骨遠(yuǎn)端，使踝關(guān)節(jié)做背伸與跖屈牽拉活動(dòng)。③主動(dòng)肌力訓(xùn)練10min：踝泵練習(xí)、膝關(guān)節(jié)的屈曲伸展練習(xí)。④步行訓(xùn)練20min：患肢少量負(fù)重下練習(xí)側(cè)跨步、后跨步、前跨步，逐漸過(guò)渡至可拄拐下少許負(fù)重行走。（3）后期：術(shù)后8～10周左右，骨折愈合期，已拆除外固定。盡量恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使骨骼受到應(yīng)力刺激，恢復(fù)骨骼硬度。①蠟療10min，增強(qiáng)組織延展性。②手法松動(dòng)10min：對(duì)踝關(guān)節(jié)周?chē)つw、韌帶，對(duì)疼痛點(diǎn)多次按揉、彈撥使患者適應(yīng)疼痛，待局部皮膚紅潤(rùn)后，滑動(dòng)脛距關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)等踝足部小關(guān)節(jié)。使踝關(guān)節(jié)做背伸與跖屈牽拉活動(dòng)，再進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻搖擺、抖動(dòng)，手法要保持平衡有節(jié)奏。反復(fù)以上手法治療，力度均控制在患者能耐受的疼痛范圍內(nèi)。③主動(dòng)肌力訓(xùn)練10min：抗阻力做內(nèi)外翻、屈伸踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。④下肢肌肉力量強(qiáng)化訓(xùn)練約20min：部分負(fù)重行走過(guò)渡至脫拐完全負(fù)重，如上下樓梯、單腿站立。（4）JAS組：大部分患者早期不宜采用JAS（無(wú)明顯紅腫，X線檢查骨折愈合對(duì)位對(duì)線良好者可采用），處于中、后期的患者，在以上基礎(chǔ)上采用美國(guó)杰侍公司生產(chǎn)的JAS支具，選取踝關(guān)節(jié)部件?；颊咂教?，JAS上端固定在小腿，下端固定于腳底，選取合適的初始角度。通過(guò)調(diào)節(jié)螺旋扣增加關(guān)節(jié)牽伸角度，角度以患者感覺(jué)有牽伸但無(wú)疼痛為度，持續(xù)牽伸5min后，再次調(diào)節(jié)螺旋扣增加牽伸角度，共治療30min。根據(jù)踝背伸與跖屈的需要，采取不同牽伸方向。若屈伸均受限，則一次訓(xùn)練踝背伸，一次訓(xùn)練踝跖屈（見(jiàn)圖1）。兩組患者治療完畢后，均采用0℃冰袋間歇冰敷10min。所有患者治療2次/d，5d/周，共治療10周。

圖1 JAS支具

1.3 評(píng)估指標(biāo) （1）治療10周后，由同一康復(fù)治療師測(cè)量?jī)山M患側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（AROM）。（2）統(tǒng)計(jì)AOFAS踝 -后足評(píng)分，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，一般：50～74分，差：＜50分，優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療10周后，踝關(guān)節(jié)AROM和AOFAS踝-后足評(píng)分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且JAS組患者踝關(guān)節(jié)AROM、AOFAS踝-后足評(píng)分比綜合康復(fù)組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2、3。

表2 兩組患者治療前后AOFAS踝-后足評(píng)分及優(yōu)良率比較［分，（x±s）］

表3 兩組患者治療前后AROM測(cè)量比較［°，（x±s）］

3 討論

Goost［5］等調(diào)查顯示，目前每年踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率約為174/10萬(wàn)，即使手術(shù)復(fù)位良好，也會(huì)造成不同程度的踝關(guān)節(jié)僵硬。因骨折后常采用制動(dòng)促進(jìn)骨愈合，制動(dòng)過(guò)程中，踝周組織應(yīng)力喪失，逐漸出現(xiàn)韌帶攣縮；同時(shí)，制動(dòng)后關(guān)節(jié)周?chē)∪獾募〖t蛋白質(zhì)合成低下而降解上升導(dǎo)致廢用性肌萎縮［6］；另外，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲液、積血、淋巴回流受限，導(dǎo)致纖維蛋白沉積，局部組織鈣化。以上均是導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的主要原因。傳統(tǒng)治療踝關(guān)節(jié)僵硬常用的方式包括關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、針灸、中藥熱敷等。有研究顯示踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后6周進(jìn)行主動(dòng)抗阻肌力訓(xùn)練最佳［7］，可以增加下肢核心肌群的肌容積及肌力；O'Driscoll等［8］認(rèn)為持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)可以有效緩解患者訓(xùn)練過(guò)程中疼痛；Da SM等［9］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針灸可以刺激巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素10，從而起到抗炎鎮(zhèn)痛作用；中藥熱敷聯(lián)合推拿可以消除腫脹，促進(jìn)骨痂形成，降低并發(fā)癥［10］；其中最常見(jiàn)的治療方式是關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，該方法將牽伸、推拿、主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等多個(gè)訓(xùn)練方式結(jié)合，能有效改善關(guān)節(jié)僵硬［11］。

近年來(lái)，省時(shí)省力的矯形器在關(guān)節(jié)僵硬治療領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛，最顯著的是以JAS為代表的靜力遞增型矯形器，已廣泛應(yīng)用于肘、膝、腕關(guān)節(jié)僵硬的治療［12］。應(yīng)力松弛是指一個(gè)物體突然發(fā)生形變，然后保持該長(zhǎng)度不變，該物體內(nèi)應(yīng)力隨時(shí)間而逐漸減少的現(xiàn)象；蠕變是指物體處于持續(xù)應(yīng)力作用下，不斷發(fā)生緩慢的塑形形變現(xiàn)象。JAS踝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練器就是利用關(guān)節(jié)軟組織的蠕變效應(yīng)和應(yīng)力松弛特性，通過(guò)非暴力、低負(fù)荷的靜態(tài)漸進(jìn)性牽伸作用，實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加，能最大限度的減少因治療導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)局部二次損傷。Costa等［13］對(duì)26例因骨折術(shù)后導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)僵硬的患者使用JAS踝關(guān)節(jié)矯形器治療后發(fā)現(xiàn)，患者治療10周后，平均踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度增加17°。彭辰等［14］發(fā)現(xiàn)JAS踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器對(duì)卒中后偏癱患者下肢伸肌張力過(guò)高的踝關(guān)節(jié)僵硬功能恢復(fù)也有積極意義，治療10周后觀察組踝關(guān)節(jié)背屈角度和10m最大步行速度較對(duì)照組有明顯改善（P＜0.05）。

目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)研究證實(shí)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)用JAS的最佳時(shí)間段。本資料中患者踝關(guān)節(jié)兩項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)雖較治療前改善，但并未達(dá)到最優(yōu)，可能與治療時(shí)間僅10周有關(guān)，還需要進(jìn)一步觀察后續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的治療效果。另外，本資料中JAS組踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度的改善程度較Costa［13］研究更明顯，可能與使用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、肌力、步行等綜合康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。

本資料中，依照病程劃分早、中、晚期，并制定不同訓(xùn)練方法，合適該研究的大部分患者。極個(gè)別患者骨折較輕，愈合良好，在早期已經(jīng)采用JAS與下地負(fù)重訓(xùn)練，其踝關(guān)節(jié)改善程度較其他患者明顯。另外，蠟療軟化瘢痕與軟組織，冷療減少關(guān)節(jié)周?chē)鷿B出也起到輔助作用。治療后兩組患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM、 AOFAS評(píng)分均較治療前增加（P＜0.05），表明綜合康復(fù)和JAS踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器均能改善創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)僵硬。JAS組將綜合康復(fù)和JAS訓(xùn)練器的靜態(tài)遞增性牽伸技術(shù)聯(lián)合使用，患者的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM、 AOFAS評(píng)分較綜合康復(fù)組改善更明顯（P＜0.05），且患者對(duì)JAS踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器治療的依從性較好，無(wú)不良反應(yīng)，表明JAS踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器聯(lián)合綜合康復(fù)治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵硬療效顯著，值得推廣。

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310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（何晴 汪菲）310016 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院（李建華宋海新 吳濤）

*通信作者