劉瀟 李鳳琪 錢海峰

MRI-3DPCASL對急性腦梗死溶栓治療評價

劉瀟 李鳳琪 錢海峰

目的 探討三維假連續(xù)式動脈自旋標記灌注成像（3D-PCASL）技術檢查對急性腦梗死溶栓前、后的意義及療效判別。方法 對32例急性（1-9h）腦梗死患者溶栓治療前及治療后1～3d行常規(guī)MRI序列、DWI及3D-PCASL檢查，并定量測量溶栓前后半暗帶區(qū)腦血流灌注（CBF）值大小。結果 治療前32例腦梗死患者DWI、ASL圖像顯示為高信號和低灌注，30例患者ASL圖像低灌注區(qū)域范圍明顯大于DWI圖像；溶栓治療后檢查顯示30例梗塞區(qū)呈高灌注改變，CBF值明顯增大，周圍半暗帶出現(xiàn)匍匐走行、條柱狀高灌注信號，定量測量梗死核心周圍區(qū)ROI在治療前后的CBF平均值分別為（13.84±1.62）ml/（100g·min）、（63.99±8.69）ml/（100g·min），差異有統(tǒng)計學意義（t=31.81，P＜0.01）；另1例治療前、后均呈低灌注區(qū)，面積和CBF值無明顯改變；1例異常特高灌注為梗死后出血改變。結論 3D-PCASL檢查對急性腦梗死患者溶栓治療判斷及療效評估隨訪具有重要臨床價值。

磁共振成像 腦梗死 溶栓 動脈自旋標記

腦梗死的高發(fā)病率及高病死率是影響人們生活質量的重要疾病因素，缺血性腦血管病占70%～80%［1］，MRI彌散加權成像可早期確診。隨著磁共振腦血流灌注成像技術的出現(xiàn)，更有助于臨床了解腦梗死灶中心區(qū)及周圍腦組織的側支循環(huán)血流動力學信息，對腦梗死的治療提供更多客觀信息。本文探討3.0T場強磁共振應用三維假連續(xù)式動脈自旋標記灌注成像（3D pseudo-continuous arterial spin labeling，3D-PCASL）腦灌注成像技術對急性腦梗死灌注溶栓治療前、后的意義及療效判別。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年4月浙江醫(yī)院及湖州市中心醫(yī)院急性腦梗死患者32例，男24例，女8例；年齡35～68歲，平均年齡52歲。主要臨床癥狀為頭暈、半身不遂等，臨床表現(xiàn)與腦卒中的部位及范圍相關，均行MR常規(guī)及3D-PCASL技術掃描。納入標準：臨床及影像診斷急性腦梗死且符合溶栓治療條件的患者。

1.2 方法 采用美國通用公司GE750-3.0T超導MRI磁共振，32通道頭線圈。軸位、矢狀位掃描。及德國西門子公司Magnetom Aera1.5TMRI磁共振，16通道頭線圈。軸位、矢狀位掃描。參數(shù)：T1Flair TE23ms/TR2000ms，矩陣 320×256，DWI為 TEl00/TR6000ms，矩陣320×256，T2Flair TE140 /TR8200ms。3D-PCASL序列：TR5000/TE 20ms，標記延遲時間（posted labling delay，PLD）時間（1525ms），層厚 4mm，層間距0，圖像矩陣128×128，NEX=4。3D-PCASL數(shù)據(jù)傳至 GE-ADW4.6工作站，經后處理得到全腦血流量（cerebral blood flow，CBF）圖，分析后得出低灌注區(qū)溶栓前、后的灌注成像的腦血流量（CBF）值。使用暖色調紅色表達高灌注區(qū)，以綠色和藍色表達低灌注區(qū)，參考3D-PCASL 圖上灌注最大層面，測其治療前、后感興趣區(qū)（regions of interest，ROI）平均60mm2不同的CBF值。半暗帶評定：梗塞核心區(qū)周圍低灌注區(qū)圖像和DWI的圖像不匹配區(qū)域面積。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，兩組比較用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DWI圖像表現(xiàn) 32例腦梗死患者的病灶在DWI序列上均表現(xiàn)為片狀高信號圖（見1A、2A），區(qū)域明顯小于ASL檢查低灌注區(qū)域面積。梗塞灶位于額葉皮質8例、顳葉皮質2例、基底節(jié)22例。

圖1 ASL低灌注圖像

圖2 ASL高灌注圖像

2.2 灌注圖像半暗帶CBF值和面積數(shù)據(jù)分析 腦血流量圖上表現(xiàn)不同程度的低灌注影像圖（見1B、2B），30例出現(xiàn)不同大小低灌注區(qū)，梗塞核心周圍半暗帶出現(xiàn)匍匐走行的條、團塊狀高灌注信號（見圖2C），半暗帶ROI在治療前、后的平均CBF值呈明顯升高趨勢，分別為（13.84±1.62） ml/（100g·min）及（63.99±8.69）ml/（100g·min）， 差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義（t=31.81，P=0.000）；1例梗塞核心區(qū)呈異常特高灌注的出血改變，治療前后平均CBF值為12.75ml/（100g·min）及88.64 ml/（100g·min）；1例低灌注區(qū)面積和 CBF值無明顯改變（見圖1C），治療前、后平均CBF值為12.76ml/（100g·min）及 13.06ml/（100g·min）。

3 討論

PET目前被公認是 CBF 檢測的最好指標［2］，因有創(chuàng)及輻射等因素在臨床應用受到一定限制。以往MRI腦灌注的方法有動態(tài)磁敏感增強對比成像技術（dynamic susceptibility contrast，DSC） 和 2D-ASL等，但因需要外源性對比劑和無法克服的運動偽影、磁敏感偽影及信噪比低等原因，使臨床應用效果較差。3D-PCASL技術利用動脈血中水的氫質子作為內源性示蹤劑，采用快速自旋回波序列的三維螺旋K空間采集及偽連續(xù)式標記信號讀取方法，從而有效克服平面回波成像（EPI）所帶來的運動及磁敏感偽影［3］，在降低運動偽影、磁敏感偽影、提高信噪比、減少成像時間方面均有不錯的表現(xiàn)，從而實現(xiàn)全腦容積灌注，較DSC和2D-ASL灌注圖像顯示更均勻［4］；同時檢測病變的范圍明顯大于DSC技術的檢測范圍，不易漏診病灶［5-6］，在顯示缺血性疾病時更具優(yōu)勢，聯(lián)合應用DWI診斷缺血性腦血管病為100%。

本方法顯示急性腦梗死發(fā)生后病變區(qū)域血流量減低，故多表現(xiàn)為低灌注，個例出血者可出現(xiàn)特高灌注。30例腦梗死患者溶栓治療前ASL圖像顯示的病灶范圍大于DWI圖像，這就提示半暗帶存在和溶栓的可行性。溶栓治療后CBF 偽彩圖梗死核心區(qū)周圍出現(xiàn)匍匐走行、條狀高灌注信號，提示側支循環(huán)的再建，治療后的半暗帶 CBF 圖 平均值（63.99±8.69） ml/（100g·min）明顯大于治療前CBF值，也證明臨床溶栓治療的及時性和有效性。1例梗死呈異常特高灌注出血改變，其原因可能是病灶于缺血后再灌注出血所致，急性腦梗死溶栓后特高灌注反映了梗塞區(qū)腦組織血管易損，增加了腦梗死向出血性轉化的可能，這就進一步提示臨床進行相關檢查，關注血管再通后高灌注的存在，使缺血性腦梗死向出血性轉化的風險，從而降低醫(yī)源性顱內血腫的發(fā)生率［7-8］。1例溶栓治療前后低灌注面積和CBF值無明顯異常改變，這對臨床治療方案值得再研究。

ASL對腦梗死檢查中，最重要的參數(shù)設置就是延時標志時間（PLD）的選擇，PLD 1525ms和3025ms灌注的結果是不同的，同一病例將會出現(xiàn)低灌注區(qū)相對擴大、灌注減低程度放大現(xiàn)象，臨床上年齡偏大，病史長，腦梗死范圍較大的病例中表現(xiàn)尤為明顯［9］。短的（1525ms）更多反映是前向的血流灌注，是狹窄血管的間隙血液流過灌注及快速生長的側支循環(huán)，容易發(fā)現(xiàn)這種成片的低灌注區(qū)域。長的（3025ms）PLD掃描CBF圖更多反映二級側支循環(huán)的建立、前向側支循環(huán)建立的完整性、軟腦膜的側支血管的建立及眼動脈支的側支血管的建立［10-11］，本組合理選擇PLD 1525ms掃描時間對建立及評價急性腦梗死患者溶栓的可行性及側支循環(huán)的建立情況有重要的臨床意義。

在臨床工作中，決定缺血性腦卒中溶栓治療的主要因素是時間窗（3～4h內）來判定是否進行，溶栓治療后效果觀察一般以患者臨床癥狀為主，比較主觀。3D-PCASL是一種安全無創(chuàng)的腦血流檢查技術，可有效顯示腦梗死患者腦灌注異常及半暗帶范圍，全面反映腦梗死的血流灌注狀態(tài)及動態(tài)觀察腦梗死的血流恢復情況，并可初步判斷腦梗死可存活區(qū)，有利于及時指導腦梗死溶栓治療并判斷預后，其客觀影像信息對臨床精準治療更有價值。

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Objective To explore the clinical value of 3D pseudo-continuous arterial spin labeling (3d-pcasl) perfusion imaging in detecting the change of acute cerebral infarction before and after thrombolysis，and to evaluate the curative effect. Methods Conventional MRI, DWI and 3D-pcASL perfusion imaging were performed on 32 cases of acute cerebral infarction before and after thrombolysis 1-3 day. And then, the CBF values of the lesions of penumbra were measured. Results The results of DWI and 3D-pcASI images from 32 cases of acute cerebral infarction before thrombolysis show high signal and low perfusion, and low perfusion range of ASL images from 30 patients were signif i cantly lower than that in DWI images. The perfusion increased after the patients with acute cerebral infarction

thrombolysis treatment. CBF values of the infarction zone increased, and the ischemic penumbra region showed high creeping and columnar shape perfusion signals. The mean values of CBF quantitatively measured in the infarction tissues around the core ROI before and after treatment were (13.84±1.62) and (63.99±8.69), respectively. The difference in mean value of CBF among the two groups was statistically signif i cant（t=31.81，P＜0.01）. 1 case of acute cerebral infarction before thrombolysis indicate low perfusion, and the area and the CBF value did not change. Another case had very high perfusion, the reason was post infarction hemorrhagic. Conclusions 3D-pcASL image has a high application value in thrombolytic therapy in patients with acute cerebral infarction and evaluating the curative effect.

Magnetic resonance imaging Cerebral infarction Thrombolysis Arterial spin labeling

310000 浙江醫(yī)院（劉瀟）

313000 浙江省湖州市中心醫(yī)院（李鳳琪 錢海峰）