龐凌霄 張美齊 許秋然 袁永生 費敏 蔡文偉

早期不同營養(yǎng)支持方式對危重患者肝臟功能及炎癥反應的影響

龐凌霄 張美齊 許秋然 袁永生 費敏 蔡文偉

目的 比較不同營養(yǎng)支持途徑在疾病早期對ICU危重患者肝臟功能及炎癥指標的影響。方法 回顧性分析2015年6月至2016年6月56例危重患者的臨床資料，其中腸內(nèi)營養(yǎng)組（EN組）35例，腸內(nèi)及腸外混合營養(yǎng)組（EN +PN組）21例，均在入科后7d內(nèi)給予全腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)加腸外混合營養(yǎng)。分別記錄兩組患者入科第1天及第7天的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TB）、甘油三酯（TG）、白細胞計數(shù)（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），及住院天數(shù)、住院相關費用、預后等并進行比較。結(jié)果 兩組患者入科第1天APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義（P=0.95），7d內(nèi)給予總熱卡比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.55），第7天后兩組的肝臟功能指標、住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但兩組間炎癥指標、住院相關費用、預后比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。結(jié)論 ICU危重患者在腸道可耐受情況下盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)方案，可改善患者的炎癥反應及預后，并減少患者經(jīng)濟負擔。

重癥監(jiān)護室 營養(yǎng)支持 肝臟功能 炎癥指標

Objective To compare the impact of different nutrition support ways on the liver function and inflammation in ICU patients.Methods 56 patients’ data from June 2015 to June 2016 in our department were retrospectively analyzed. The EN group had 35 patients，and the EN+PN group had 21 patients. In the hospital，all 56 patients were given nutritional support within 7 days. The data of ALT，TB，TG，WBC，CRP and PCT were recorded at the fi rst day and the seventh day in hospital of the two groups respectively. The hospitalization days，hospitalization expenses and the prognosis were compared between the two groups. Results Two groups of patients had no statistical difference （P=0.95） about APACHEII score at the fi rst day in hospital. Within 7 days of given total calories had no statistical difference（P=0.55） between the two groups. The data of liver function，hospitalization days，compare had no statistical difference （P＞0.05） at the seventh day, But two groups of inf l ammatory biomarkers and hospitalization expenses associated with the prognosis was statistically signif i cant（P＜0.05）. Conclusion ICU patients in the gut can tolerate as much as possible under the condition of the scheme of enteral nutrition that can improve the inf l ammatory response and prognosis of patients，and reduce the economic burden of patients.

ICU Nutrition support Liver function Inf l ammation

歷經(jīng)40年發(fā)展的營養(yǎng)支持理論，經(jīng)歷了數(shù)個階段。最初為“全靜脈營養(yǎng)”，20世紀80年代，免疫學發(fā)展后發(fā)現(xiàn)腸道黏膜具有屏障功能，是重要的免疫器官，而腸外營養(yǎng)因為靜脈通路及肝功能損害等問題退居次要位置，從而推崇“全腸內(nèi)營養(yǎng)”。但部分患者仍因胃腸功能障礙無法耐受全腸內(nèi)營養(yǎng)，或單獨依賴腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足患者熱卡需求，故目前“全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)，腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應用”是當前營養(yǎng)支持途徑選擇的金標準。營養(yǎng)支持有利于改善危重病患者機體炎癥反應紊亂。本文探討不同營養(yǎng)支持途徑在疾病早期對ICU危重患者肝臟功能及炎癥指標的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2016年6月本院ICU56例危重癥患者的臨床資料，其中男39例，女17例；平均年齡（67.34±17.16）歲。根據(jù)患者原發(fā)疾病將患者疾病分為：循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、多發(fā)傷、感染性休克、呼吸心跳驟停7類?；颊?4h內(nèi)給予APACHEⅡ評分，記錄7d內(nèi)給予的總熱卡。所有患者均行機械通氣治療，住院時間≥7d。

1.2 方法 根據(jù)患者實行營養(yǎng)支持的途徑不同，56例患者分為全腸內(nèi)營養(yǎng)組（EN組）和腸內(nèi)腸外營養(yǎng)混合組（EN+PN組）。其中EN組35例，EN+PN組21例。所有患者均在入院后7d內(nèi)給予營養(yǎng)支持治療。所有EN營養(yǎng)途徑均通過鼻腸管輸注至十二指腸水平部以下，全腸內(nèi)營養(yǎng)量以20～25kal/kg為目標，根據(jù)腸道耐受情況逐漸加量。PN營養(yǎng)途徑采取經(jīng)中心靜脈導管輸注，根據(jù)患者液體需要量的限制，輸注腸外營養(yǎng)產(chǎn)品成品（卡文1440ml/1000kal）或自行配置，自行配置熱氮比為1：150kal。EN+PN組熱卡目標仍為20～25kal/kg。

1.3 觀察指標 （1）實驗室指標：記錄入科第1天和第7天的ALT、TB、TG、WBC、CRP、PCT、MDR例數(shù)，比較兩組間差異。（2）臨床指標：記錄兩組的住院天數(shù)、氣管插管天數(shù)、住院總費用、抗菌藥物費用、預后數(shù)據(jù)，比較兩組差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。其中連續(xù)變量比較用兩組間成組設計t檢驗，分類變量比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見表1、2。

表1 兩組疾病分類比較（n）

表2 兩組一般資料比較（x±s）

2.2 兩組患者肝功能及炎癥指標比較 見表3。

表3 兩組肝臟功能及炎癥指標的比較（x±s）

3 討論

20世紀70年代，因腸外營養(yǎng)問世，較多胃腸功能障礙患者從中受益。脂肪乳是腸外營養(yǎng)的重要組成部分，其主要代謝場所在肝臟。脂肪酸的代謝需依賴多種肝臟線粒體酶，其轉(zhuǎn)運依賴載脂蛋白、白蛋白、肉毒堿等。既往認為若肝臟代償功能較差，上述脂肪代謝酶及各種轉(zhuǎn)運蛋白活性及數(shù)量下降，如慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化等患者使用腸外營養(yǎng)時易導致肝功能異常，肝內(nèi)膽汁淤積，該觀點也一度限制腸外營養(yǎng)的使用。但也有研究指出，以適當?shù)膭┝浚?5～30kcal/（kg·d）］及輸注速度（＞4h）給予脂肪乳，不會影響患者的肝臟功能，也不會使原有肝功能異常者病情加重［1］。本院ICU均為危重患者，均給予允許性低熱卡［（20-25kcal/（kg·d）］，輸注時間均 ＞4h，結(jié)果表明正確給予腸外營養(yǎng)，并不會影響患者的肝臟功能。

腸黏膜需直接與食糜接觸接受食糜的直接滋養(yǎng)，才能維持其正常生理及免疫屏障功能。若腸黏膜長期無法接受食糜直接滋養(yǎng)，導致小腸絨毛萎縮，腸黏膜血流下降，細胞緊密連接與細胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變［2］，導致腸黏膜屏障功能受損，使腸源性細菌易發(fā)生移位。腸道系統(tǒng)含有全身淋巴細胞的60%，腸黏膜上皮細胞下有豐富的免疫細胞參與宿主的防御反應［3］。有研究證明潘氏細胞可增強宿主腸道局部抗菌免疫功能［4］，腸屏障功能受損可使潘氏細胞減少。腸黏膜缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)刺激萎縮后，小腸潘氏細胞減少，局部免疫功能下降并使腸黏膜通透性增高，腸黏膜可分泌的分泌型免疫球蛋白減少，以上共同造成腸源性感染的發(fā)生［5］。因此腸內(nèi)營養(yǎng)可維護腸道屏障功能，減少細菌和毒素移位，降低腸源性感染。

本資料顯示，患者可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，應盡早給予，以維護腸道屏障，調(diào)節(jié)腸道免疫，避免腸源性感染導致的“二次打擊”。但危重癥患者易產(chǎn)生胃腸功能不全，該情況可以由胃腸道病變引起，也可以是胃腸道因全身炎癥反應作為遠隔臟器而損傷。胃腸道作為全身最大的器官，在危重癥患者中可在疾病早期就出現(xiàn)功能異常［6］。危重患者在應激狀態(tài)下，分解代謝增加，極易發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可造成臟器功能下降，全身免疫系統(tǒng)受損，導致惡性循環(huán)［6］。故目前滿足危重患者的營養(yǎng)已不僅是一種支持手段，而是維護臟器功能，增強免疫調(diào)節(jié)的一種治療手段。因此危重患者在腸道功能不全，無法全量給予腸內(nèi)營養(yǎng)時，應及時補充腸外營養(yǎng)。目前國際上對早期腸外營養(yǎng)（入院后3d內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)達不到目標劑量即開始腸外營養(yǎng)）和延遲腸外營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)7d達不到目標劑量再開始腸外營養(yǎng)）有爭論，此次研究均是7d內(nèi)給予腸外營養(yǎng)，結(jié)果表明早期給予腸外營養(yǎng)對患者的感染控制、預后不佳，抗菌藥物費用升高。

［1］ 張思源,陳亭苑,于廉,等.肝硬化病人的營養(yǎng)支持.臨床外科雜志,1995,3(5)：230.

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［6］ Reintam Blaser A,Malbrain ML,Starkopf J,et al.Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology,definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems.Intensive Care Med,2012,38(3)：384-394.

［7］ 任建安,黎介壽.重視腸瘺的早期診斷與快速治療.中華胃腸外科雜志,2006,9(4)：279-280.

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