曹峰 李純志 柯西江

多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形行前路 后路及前后聯(lián)合入路手術方式的選擇和療效研究

曹峰 李純志 柯西江

目的 比較多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形患者采用頸椎前路椎間盤切除融合術、頸椎后路椎板切除融合術及前后路聯(lián)合治療的療效。方法 回顧性分析2014年5月至2016年8月67例多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形患者的臨床資料，其中采用頸椎前路椎間盤切除融合術（頸椎前路組）患者24例，采用頸椎后路椎板切除融合術（頸椎后路組）患者26例，采用前后路聯(lián)合治療（前后路聯(lián)合組）患者17例。比較三組患者的手術時間、術中出血量、融合節(jié)段、術后日本骨科協(xié)會（JOA）評估治療評分、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評分、疼痛量表（VAS）評分、頸椎曲度、頸椎活動度、并發(fā)癥等的差異，評估手術方式的選擇。結果 前后路聯(lián)合組患者的手術時間、手術出血量、融合節(jié)段數(shù)均明顯多于頸椎前路組和頸椎后路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。頸椎后路組患者手術出血量和融合節(jié)段數(shù)明顯大于頸椎前路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后頸椎前路組、頸椎后路組以及前后路聯(lián)合組患者的JOA評分均明顯高于治療前，NDI指數(shù)評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后頸椎后路組患者NDI指數(shù)評分明顯高于頸椎前路組和前后路聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后三組患者VAS評分、Cobb角及頸椎活動度均明顯小于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后頸椎后路組患者和前后路聯(lián)合組患者的Cobb角均小于頸椎前路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），頸椎后路組患者術后頸椎活動度大于頸椎前路組和前后路聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 三種手術方式均取得一定療效，頸椎前路手術方式在矯正后凸方面效果優(yōu)于后路和前后路聯(lián)合術，頸椎后路手術方式對減少頸椎活動度的喪失方面效果優(yōu)于前路和前后路聯(lián)合術，前后聯(lián)合入路手術的方式手術時間更長，出血量更多，融合節(jié)段更多，適用于多節(jié)段脊髓型頸椎病。

多節(jié)段脊髓型頸椎病 頸椎前路椎間盤切除融合術 頸椎后路椎板切除融合術 脊椎后凸

Objective To study the curative effect of cervical anterior intervertebral disc resection fusion，cervical posterior laminectomy fusion，and cervical anterior and posterior approach combined treatment in patients with multilevel cervical myelopathy associated with kyphosis.Methods Clinical data of 67 patients were retrospectively analyzed from May 2014 to August 2016. Among them，24 patients underwent cervical anterior discectomy （cervical anterior group），26 patients underwent cervical posterior laminectomy （cervical posterior group），and 17 patients were treated with anterior and posterior combined therapy （anterior and posterior combined group）. The course of surgery，the amount of bleeding during surgery，the fusion segment，the postoperative Japanese Orthopedic Association （JOA） evaluated the treatment score，the cervical disability index （NDI） score，the visual analogue Scale （VAS） score，cervical curvature，cervical activity and complications were compared between the three groups，then the choice of surgical approach was evaluated. Results The operation time，the amount of surgical bleeding and the number of fusion segments in anterior and posterior combined group were signif i cantly higher in the cervical anterior group and cervical posterior group （P＜0.05）.The number of operative bleeding and the number of fusion segments in the cervical posterior group were signif i cantly higher than those in the anterior cervical group （P＜0.05）. The JOA scores of the anterior cervical group，the posterior cervical group and the anterior and posterior combined group were signif i cantly higher than those before treatment，and the NDI index score was signif i cantly lower than that before treatment （P＜0.05）. The NDI score of postoperative cervical posterior group was signif i cantly higher than that of cervical anterior group and anteroposterior group，the difference was statistically signif i cant （P＜0.05）. The VAS score，Cobb angle and cervical vertebra activity of the three groups were signif i cantly lower than those before treatment （P＜0.05）. The Cobb angle of patients in the cervical anterior group were bigger than that of cervical posterior group and anterior and posterior combined group （P＜0.05）. The postoperative cervical vertebra activity in patients with cervical posterior group was greater than that in cervical anterior group and anterior and posterior combined group （P＜0.05）. There was no signif i cant difference in the incidence of complications between the three groups（P＞0.05）. Conclusion The three kinds of surgical methods have achieved a certain effect，cervical anterior approach in the correction of the kyphosis effect is better than posterior and anterior and posterior combined surgery，cervical posterior approach to reduce the loss of cervical activity is better than the cervical anterior and anterior and posterior combined surgery，anterior and posterior combined surgery has a longer time surgery，more bleeding and fusion segment，it may be suitable for multilevel cervical myelopathy.

Multilevel cervical myelopathy Cervical anterior intervertebral disc resection fusion Cervical posterior laminectomy fusion Spine kyphosis

多節(jié)段脊髓型頸椎病是一種常見疾病，其影像學特征是連續(xù)或非連續(xù)的頸椎椎體后緣骨贅形成、椎間盤突出或椎間盤變性等病理性改變，常導致伴發(fā)頸椎后凸畸形，對于這類患者的治療是臨床研究的熱點和難點［1］。目前主要采用手術治療解除脊髓的壓迫，穩(wěn)定和恢復正常頸椎力線，而手術方式的選擇目前仍未形成統(tǒng)一的標準［2］。本文比較頸椎前路椎間盤切除融合術、頸椎后路椎板切除融合術及前后路聯(lián)合治療的臨床效果，探討多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形患者手術方法的選擇，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年5月至2016年8月本院67例多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形患者的臨床資料。納入標準：（1）影像學診斷明確為多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形。（2）年齡25～75歲。（3）C2～C7中有2～4個階段椎間盤發(fā)生病變，且壓迫脊髓。排除標準：（1）頸椎重度不穩(wěn)。（2）合并有其他炎癥。（3）患有骨質(zhì)疏松癥的患者。（4）頸椎強直等患者。（5）患有頸椎腫瘤的患者。根據(jù)手術方式不同將67例患者分成頸椎前路組（24例），頸椎后路組（26例）和前后路聯(lián)合組（17例），三組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 （1）頸椎前路組：采用頸椎前路椎間盤切除融合術。對患者行全身麻醉，取仰臥位，沿胸鎖乳突肌行頸前路縱行切口暴露。將血管鞘與內(nèi)臟鞘向兩側拉開，露出椎體前方，用C型臂X線機透視定位，用撐開器撐開病變間隙，將椎間盤組織切除，充分減壓，選用合適大小的融合器置入椎間隙，恢復頸椎曲度，用鈦棒固定，留置負壓引流后縫合。術后1天即可拔除引流，佩戴頸托后下地活動，需佩戴頸托時間約3個月。（2）頸椎后路組：采用頸椎后路椎板切除融合術。全身麻醉，患者取俯臥位，取頸后正中切口，顯露頸椎減壓節(jié)段椎板和側塊，于固定節(jié)段的兩側置入側塊螺釘，挑選合適的鈦棒并預彎，置入預彎棒后用螺帽進行固定，盡量恢復至頸椎生理前凸。將預定減壓范圍內(nèi)的椎板切除，行全椎板減壓，打磨植骨床進行植骨融合。留置負壓引流后縫合。術后2～3d拔除引流，術后3d即可佩戴頸托下地活動，佩戴時間約3個月。（3）前后路聯(lián)合組：行前后路聯(lián)合手術治療。先行頸椎后路椎板切除融合術，手術完成后將患者翻轉成仰臥位，行頸椎前路椎間盤切除融合術。具體操作過程同頸椎前路組和頸椎后路組。

1.3 療效評價 術前所有患者均攝頸椎X線片、CT掃描，以此評價頸椎后凸及神經(jīng)根及脊髓壓迫情況。統(tǒng)計每位患者的手術時間、術中出血量以及融合節(jié)段數(shù)。術后1周、3個月、6個月、1年以及末次隨訪時均行X線攝片和CT掃描檢測，評價患者神經(jīng)減壓情況、測定頸椎曲度Cobb角（其中前凸為正，后凸為負），頸椎活動范圍變化?；颊呱窠?jīng)功能的變化采用JOA進行療效評價，優(yōu)：JOA評分改善率≥75%；良：50%≤JOA評分改善率＜75%；可：25%≤JOA評分改善率＜50%；差：JOA評分改善率＜25%。JOA評分改善率=（手術后評分-手術前評分）/17-手術前評分×100%。采用NDI和VAS評價手術前后患者頸部疼痛癥狀的改善情況，記錄患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，用方差分析；計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術時間、出血量和融合節(jié)數(shù)比較 見表1。

表1 三組患者手術時間、出血量及融合節(jié)段數(shù)比較（x±s）

2.2 JOA評分和NDI評分比較 見表2。

表2 手術前后三組患者JOA評分和NDI指數(shù)比較（x±s）

2.3 VAS評分、頸椎曲度、頸椎活動度比較 見表3。

表3 手術前后三組患者VAS評分、頸椎曲度、頸椎活動度比較（x±s）

2.4 手術并發(fā)癥 頸椎前路組患者出現(xiàn)并發(fā)癥4例（16%）；頸椎后路組患者出現(xiàn)并發(fā)癥5例（19.23%）；前后路聯(lián)合組患者出現(xiàn)并發(fā)癥4例（23.53%）；三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

多節(jié)段脊髓型頸椎病常見癥狀重而復雜，其主要臨床癥狀為神經(jīng)根受損和進行性加重的脊髓壓迫。另外多節(jié)段脊髓型頸椎病患者因椎間盤退變后常導致頸椎后凸，頸椎的正常力線結構被改變后進一步加重頸椎退變，脊髓前移而產(chǎn)生壓迫，此時脊髓的腹側血管較少，供血不足使脊髓的損害更嚴重［3］。其臨床治療主要是采取手術治療的方法，手術治療的主要目的是減壓、擴大椎管容積，使脊髓的形態(tài)恢復，恢復和穩(wěn)定正常的頸椎力線，改善脊髓的供血情況從而使脊髓的水腫消除，防止脊髓出現(xiàn)進一步損傷和神經(jīng)傳導功能惡化［4］。

目前臨床上手術治療脊髓型頸椎病的方法主要有頸椎前路椎間盤切除融合術、頸椎后路椎板切除融合術和頸椎前路椎間盤切除融合聯(lián)合頸椎后路椎板切除融合術，而對于多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形的手術方式的選擇臨床上研究較少，有研究顯示頸椎前路椎間盤切除融合術能夠有效減輕脊髓神經(jīng)壓迫，矯正后凸畸形，然而多節(jié)段的融合率較低，相鄰節(jié)段的退變率較高［5］。有研究認為頸椎后路椎板切除融合術不僅能夠矯正頸椎后凸畸形，還能夠有效緩解多節(jié)段脊髓的壓迫，另外側塊螺釘?shù)墓潭ㄗ饔媚軌蚓S持頸椎生理前凸弧度，具有明顯的療效［6］。而對于前后路聯(lián)合入路的手術指征具有較大的爭議，因為具有雙重手術創(chuàng)傷和較大的經(jīng)濟負擔等因素，有學者認為采用單純的前路手術或者后路手術能夠有效治療絕大多數(shù)脊髓型頸椎病，如果Ⅰ期手術效果不理想還可以通過二期手術進行改善，因此沒有必要采用前后聯(lián)合入路的手術方式［7］。也有研究指出，對于多節(jié)段脊髓型頸椎病合并后凸畸形的患者推薦使用前后聯(lián)合入路的手術方式，而對于前后聯(lián)合入路手術方式的選擇有以下幾類：有嚴重的頸椎不穩(wěn)或后凸畸形；行＞3節(jié)段的椎體次全切除術；有嚴重的骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定的風險較大［8］。本資料結果顯示，不同入路方式均取得一定的初期療效，與相關研究結果一致［9］。

頸椎后路組患者手術出血量和融合節(jié)段數(shù)明顯大于頸椎前路組，前后路聯(lián)合組患者的手術時間、手術出血量、融合節(jié)段數(shù)均明顯多于頸椎前路組和頸椎后路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明前后聯(lián)合入路手術方式給患者帶來的創(chuàng)傷較大，融合節(jié)段數(shù)較多。后路融合節(jié)段數(shù)也顯著多于前路，分析原因可知后路內(nèi)固定需要跨越后凸的區(qū)域進行矯正，而前路僅需在頸椎區(qū)域行盤間切除，其融合節(jié)段少于后路。術后頸椎前路組、頸椎后路組及前后路聯(lián)合組患者的JOA評分均明顯高于治療前，NDI指數(shù)評分和VAS評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明手術取得一定的近期療效，改善患者的疼痛癥狀。術后頸椎后路組患者的NDI指數(shù)評分明顯高于頸椎前路組和前后路聯(lián)合組，而不同入路方式患者的VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與相關研究不一致［10］，分析原因后路手術術中對于肌肉組織的剝離導致術后出現(xiàn)頸部疼痛。JOA評分不同組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析原因可能是不同手術入路方式對于脊髓的減壓較為充分。術后三組患者的Cobb角以及頸椎活動度均明顯小于手術前，術后頸椎后路組患者和前后路聯(lián)合組患者的Cobb角均小于頸椎前路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明前路手術改善畸形的效果較后路更好，分析原因可知頸椎后凸畸形患者采用頸椎前路手術能夠增加前柱的高度，縮短后柱的高度，有效矯正后凸畸形，維持脊椎前凸的曲度，保持頸椎生物力學形態(tài)，與相關研究結果一致［10］。另外，本資料結果顯示，不同入路手術方式的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與相關研究結果不一致［11］，可能原因是樣本量較少，統(tǒng)計誤差較大。

［1］ Epstein N E. Commentary on article： Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical myelopathy： A meta-analysis of clinical and radiological outcomes by Chang-Hyun Lee et al. Surgical Neurology International, 2015, 6(14)：379-82.

［2］ Liu F Y, Yang S D, Huo L S, et al. Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical compressive myelopathy： A metaanalysis. Medicine, 2016, 95(23)：e3588.

［3］ Mahesh B, Upendra B, Vijay S, et al. Addressing Stretch Myelopathy in Multilevel Cervical Kyphosis with Posterior Surgery Using Cervical Pedicle Screws. Asian Spine Journal, 2016, 10(6)：1007-1017.

［4］ 侯增濤, 趙愛琳, 郭傳友,等. 多節(jié)段脊髓型頸椎病治療方式選擇與療效評價. 中國組織工程研究, 2014, 18(40)：6444-6450.

［5］ 趙赫, 俞興, 唐向盛,等. 頸椎人工椎間盤置換術與頸椎前路減壓融合術治療雙節(jié)段頸椎病的Meta分析. 中國脊柱脊髓雜志,2016, 26(9)：791-800.

［6］ 白正發(fā), 張霄輝. 頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內(nèi)固定術治療脊髓型頸椎病伴后縱韌帶骨化32例療效分析. 陜西醫(yī)學雜志,2015,44(9)：1232-1235.

［7］ 李秀茅, 姜亮, 劉忠軍. 一期前后聯(lián)合入路手術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病研究進展.中國脊柱脊髓雜志,2016,26(2)：171-175.

［8］ Jiang L, Tan M, Dong L, et al. Comparison of Anterior Decompression and Fusion With Posterior Laminoplasty for Multilevel Cervical Compressive Myelopathy： A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Spinal Disorders & Techniques,2015, 28(8)：282.

［9］ 關曉明,馬迅,馮皓宇,等.多節(jié)段脊髓型頸椎病伴后凸畸形不同入路方式的選擇及療效.中國脊柱脊髓雜志,2016,26(6)：481-487.

［10］ 申慶豐, 徐天同, 夏英鵬. 前路與后路手術治療伴有頸椎后凸的多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效對比觀察.中華醫(yī)學雜志, 2016,96(47)：25-27.

［11］ 李慧寧,程田.前路與后路減壓不同手術方式對多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效評估. 中國實用醫(yī)刊, 2016, 43(10)：105-106.

315040 浙江寧波 中國人民解放軍第一一三醫(yī)院