郝超寶 白景陽 王傳堅(jiān) 劉千志 張國(guó)樂 董斌

(1大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 大連 116011; 2日照市人民醫(yī)院, 山東 日照 276800;3阿榮旗中蒙醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 162750)

·病例報(bào)告·

小腦幕區(qū)腦膜瘤延誤診治1例

郝超寶1,2白景陽1王傳堅(jiān)3劉千志1張國(guó)樂1董斌1*

(1大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 大連 116011;2日照市人民醫(yī)院, 山東 日照 276800;3阿榮旗中蒙醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 162750)

蛛網(wǎng)膜下腔出血; 小腦幕; 腦膜瘤; 腦積水; 延誤診斷

患者女性，57歲，無明顯誘因出現(xiàn)頭痛伴走路不穩(wěn)2月余，進(jìn)行性加重并出現(xiàn)小便失禁15 d，來我院就診，CT平掃示：左側(cè)小腦幕緣高密度影，梗阻性腦積水(圖1)。疑蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)于2015年3月入院，查體：神志清，五官端正，無腦膜刺激征。行CTA、DSA檢查，結(jié)果均未見明顯異常。追訴既往史，2年前曾因“頭痛1個(gè)月”在外院住院。行CT檢查報(bào)告：SAH(圖2)。行CTA、DSA檢查結(jié)果均未見異常，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)合患者病史，對(duì)照兩次CT影像，除兩次相似左側(cè)小腦幕緣高密度影外，發(fā)現(xiàn)顱底近枕骨大孔區(qū)、腦干腹側(cè)斜坡區(qū)異常高密度影像(圖3)，遂行MRI檢查顯示：小腦幕、斜坡、后顱窩底區(qū)彌漫性病變，包繞雙側(cè)海綿竇血管，腦干、第四腦室受壓，梗阻性腦積水，均勻強(qiáng)化(圖4)。因患者病變范圍廣泛，毗鄰腦干，切除困難，故行腦積水分流手術(shù)。術(shù)后患者走路不穩(wěn)及小便失禁癥狀得到緩解，好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者頭痛、走路不穩(wěn)及小便失禁癥狀明顯好轉(zhuǎn)，引流裝置通暢可靠，復(fù)查頭CT腦室系統(tǒng)恢復(fù)正常。

圖1 本次發(fā)病頭顱CT平掃影像

A: 左側(cè)小腦幕緣高密度影; B: 梗阻性腦積水

圖2 既往發(fā)病頭顱CT平掃影像

圖3 本次發(fā)病頭顱CT平掃影像

A: 腦干腹側(cè)斜坡區(qū)異常高密度影; B: 顱底近枕骨大孔區(qū)異常高密度影

圖4 本次發(fā)病頭顱MRI影像

A: 矢狀位小腦幕、腦干前后方、垂體窩彌漫性病變，均勻強(qiáng)化; B: 冠狀位左側(cè)小腦幕廣基底病變; C: MRI平掃示左側(cè)小腦幕病變

圖5 術(shù)后復(fù)查腦CT

A: 腦室系統(tǒng)恢復(fù)正; B: 引流裝置位置可靠

討論：患者兩次發(fā)病均以頭痛為首發(fā)癥狀，且無明顯誘因，行CT平掃均示小腦幕緣高密度影，首先考慮動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)。aSAH常以頭痛為首發(fā)癥狀，多數(shù)有誘因且頭痛較劇烈，亦有無誘因發(fā)病者。本病例雖有頭痛癥狀，但頭痛并非突發(fā)且不劇烈。

腦積水為SAH主要并發(fā)癥之一[1-2]，可分為急性與慢性兩類：急性腦積水多為梗阻性，發(fā)生率約為20%～30%[3-4]，多因出血阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管導(dǎo)致，引起顱內(nèi)壓急劇增高和意識(shí)障礙，臨床癥狀急劇加重；慢性腦積水多為交通性，發(fā)生率約為7%～48%[3]，顱內(nèi)壓升高緩慢，多表現(xiàn)為腦積水三主征。本病例首次發(fā)病CT未見腦室擴(kuò)大，二次發(fā)病CT見第四腦室受壓且臨床表現(xiàn)為腦積水三主征，并不符合慢性交通性腦積水，亦不符合急性腦積水?？紤]腫瘤導(dǎo)致第四腦室受壓致梗阻性腦積水。

SAH的患者，在診斷困難時(shí)，可行腰椎穿刺檢查。Perry等[5]研究表明，當(dāng)腦脊液紅細(xì)胞數(shù)<2000×106/L，且沒有黃變癥時(shí)，可以排除SAH。絕大部分符合該排除條件的突發(fā)頭痛患者沒有進(jìn)一步檢查的必要，并且可以排除是aSAH引起的突發(fā)頭痛?？紤]腰椎穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)急性顱內(nèi)壓過高、可能存在動(dòng)脈瘤未明確的情況下，可以誘發(fā)腦疝、動(dòng)脈瘤破裂出血等，該病例存在梗阻性腦積水且顱內(nèi)壓較高，故未行腰椎穿刺檢查。若此病例在首次發(fā)病時(shí)即行腰椎穿刺檢查，就可在很大程度上避免誤診的發(fā)生。

小腦幕腦膜瘤發(fā)生率較低，約占顱內(nèi)腦膜瘤的4.8%[6-7]，小腦幕廣基底扁長(zhǎng)型腦膜瘤有時(shí)存在容積效應(yīng)，影響CT判斷。臨床工作中，單側(cè)小腦幕緣高密度影，在初步排除SAH后，可增加CT多層面重建及MRI掃描，有利于明確疾病的診斷及鑒別[8]。

筆者分析原因，可能為：①青年醫(yī)師在臨床工作中，過度注重理論，而不能充分與實(shí)踐相結(jié)合，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，致使接診時(shí)往往固定于先入為主的單一思維模式中，而忽略很多細(xì)節(jié)帶給我們的提示，最終的結(jié)果多會(huì)導(dǎo)致誤診、漏診；②對(duì)患者病史、體征及既往史采集不夠系統(tǒng)，不夠充分，過度依賴影像學(xué)檢查，忽略患者病情本身存在的客觀證據(jù)，亦導(dǎo)致延誤診斷；③影像學(xué)檢查讀片不夠嚴(yán)謹(jǐn)，只根據(jù)某一特定影像學(xué)特征表現(xiàn)，武斷地對(duì)病情做出診斷，而忽略同時(shí)存在于影像中的其他細(xì)節(jié)，導(dǎo)致誤診。幸而此患者最終得到正確的診治，但首次誤診帶來的時(shí)間延誤、二次入院反復(fù)檢查對(duì)患者帶來的損失均已無可挽回。

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2COPPADORO A, CITERIO G. Subarachnoid hemorrhage: an update for the intensivist [J]. Minerva Anestesiol, 2011, 77(1): 74-84.

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5PERRY J J, ALYAHYA B, SIVILOTTI M L, et al. Differentiation between traumatic tap and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: prospective cohort study [J]. BMJ, 2015, 350: h568.

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R 739.45

B

1671-2897(2017)16-272-02

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81371454)；遼寧省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2014023021)；大連市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(2014E14SF176)

郝超寶，碩士研究生，E-mail:boyer_hao@163.com

*通訊作者：董斌，教授、主任醫(yī)師，E-mail:stocktondb@163.com

2015-07-11；

2015-08-18)