◎張?jiān)氯A

對(duì)醫(yī)院成本核算的構(gòu)想

◎張?jiān)氯A

伴隨新醫(yī)改取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)受到影響，面對(duì)醫(yī)院增收路徑有限、財(cái)政彌補(bǔ)不足等現(xiàn)實(shí)狀況，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算與財(cái)務(wù)管理,降低醫(yī)療成本,減輕病人費(fèi)用負(fù)擔(dān),使醫(yī)院發(fā)揮經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益,提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力,成為醫(yī)院管理者當(dāng)務(wù)之急。醫(yī)院成本核算根本目的,是為了控制成本,提高效益。通過(guò)成本管理和控制,找出降低成本的切入點(diǎn),降低成本消耗，從而提高經(jīng)濟(jì)效益。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院要在發(fā)揮其公共服務(wù)職能的前提下，考核經(jīng)濟(jì)效益，有效益指標(biāo)的考核，就需要測(cè)算成本。醫(yī)院成本核算應(yīng)建立在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上,對(duì)各項(xiàng)成本的發(fā)生實(shí)行實(shí)時(shí)控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院總成本、科室成本、項(xiàng)目成本及病種成本一體化,最大限度地發(fā)揮成本管理作用。因此有必要在確認(rèn)醫(yī)院成本核算內(nèi)容的前提下，對(duì)醫(yī)院成本核算進(jìn)行詳細(xì)分析，以此更好地促進(jìn)醫(yī)院良性循環(huán)。

醫(yī)院成本核算的含義及內(nèi)容

根據(jù)財(cái)政部、衛(wèi)生部2010年頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，對(duì)成本核算進(jìn)行了明確的定義。成本核算是指醫(yī)院將其業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各種耗費(fèi)按照核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出總成本和單位成本的過(guò)程。成本核算應(yīng)遵循合法性、可靠性、相關(guān)性、分期核算、權(quán)責(zé)發(fā)生制、按實(shí)際成本計(jì)價(jià)、收支配比、一致性、重要性等原則。

成本核算是成本管理的要求，醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)要以最小的核算單位立賬，要清產(chǎn)核資。對(duì)有關(guān)科室可以安裝獨(dú)立的水電表和煤氣表，以記錄其實(shí)際成本開支。庫(kù)房領(lǐng)用材料需有專門的領(lǐng)用單，并需要相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審核批準(zhǔn)，各科室月、季、年的成本總和應(yīng)與全院的總成本相符。健全原始記錄和內(nèi)部審核體系，制定開支標(biāo)準(zhǔn)，明確審批權(quán)限，制定合理的消耗定額，實(shí)行定額管理。

醫(yī)院成本核算作為一項(xiàng)醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)，其成本形式多樣化，根據(jù)不同的成本歸集對(duì)象，可分為醫(yī)院總成本、科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、床日和診次成本等。科室成本核算是指將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各種耗費(fèi)以科室為核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出科室成本的過(guò)程?？剖曳譃榕R床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類。項(xiàng)目成本核算是以各科室開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對(duì)象，歸集和分配各項(xiàng)支出，計(jì)算出各項(xiàng)單位成本的過(guò)程。

醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀

缺乏科學(xué)的成本管理組織體系。成本核算是運(yùn)用綜合統(tǒng)計(jì)分析模型與方式，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，進(jìn)行客觀系統(tǒng)的復(fù)雜的運(yùn)算與分析，具有一定的深度與難度。受傳統(tǒng)管理模式的影響，醫(yī)院實(shí)行成本核算的時(shí)間較短，沒有建立完善的成本管理組織機(jī)構(gòu)，成本核算水平較低，從業(yè)人員缺少相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

隨著醫(yī)院改革的深化以及管理的提高，成本核算從廣度以及深度都有了更高的要求。這就要求相關(guān)業(yè)務(wù)人員應(yīng)該既懂理論，又有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，更有工作能力，在整體素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)上要有個(gè)全面提高，來(lái)應(yīng)對(duì)改革的需要。醫(yī)院應(yīng)定期組織財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)成本核算理論知識(shí)，聘請(qǐng)專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，并具體問題具體分析來(lái)講解安排，并且分部門、分科室，組織核算管理人員進(jìn)行全面培訓(xùn)，從而使其了解成本核算制度，提高成本核算效率。

缺乏完善的成本核算管理方法。由于目前醫(yī)院推行成本核算主要是為了內(nèi)部分配獎(jiǎng)勵(lì), 醫(yī)療成本間接費(fèi)用的分?jǐn)? 內(nèi)部服務(wù)價(jià)格的確定沒有一個(gè)具體的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn),從而導(dǎo)致醫(yī)院在成本核算實(shí)踐中遇到了很多難題?？剖页杀局械拈g接成本的分配比較籠統(tǒng)、不夠細(xì)致，將醫(yī)院總成本中的管理費(fèi)用按照醫(yī)療和藥品部門的人數(shù)比較分配到醫(yī)療服務(wù)成本以及藥品成本中，而后再將醫(yī)療輔助科室的成本按特定分?jǐn)傁禂?shù)分配到各直接成本科室。這種方法將數(shù)額巨大的管理費(fèi)用按醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量統(tǒng)一分?jǐn)偟礁骺剖?，由此?jì)算出的科室成本不能真正反映各科室對(duì)于費(fèi)用的耗費(fèi)，對(duì)醫(yī)院成本控制和成本管理的意義不大。

以病種成本核算為例，盡管新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定了醫(yī)院病種成本核算辦法，但是操作層面尚未形成標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范病種成本核算指導(dǎo)意見及具體指南，病種成本核算存在一定局限性。首先，對(duì)病種概念尚未形成公認(rèn)、統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，無(wú)法準(zhǔn)確描述出某一病種的外延和內(nèi)涵，由此導(dǎo)致病種成本核算對(duì)象不清晰。其次，尚未形成完整、系統(tǒng)的病種成本核算辦法，缺乏對(duì)病種概念、成本核算流程和歸集方法的制度規(guī)范，以及與之相關(guān)的信息采集與數(shù)據(jù)處理規(guī)范。第三，尚未形成與病種對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，缺乏醫(yī)療業(yè)務(wù)流程規(guī)范。

科室“經(jīng)濟(jì)效益”受公益性影響。醫(yī)院作為公益事業(yè)單位，要切實(shí)履行公共服務(wù)職能，要以公共服務(wù)最大化的原則去管理醫(yī)院。本著“仁心仁術(shù)，前沿前驅(qū)”的院訓(xùn)精神，在關(guān)注成本核算的同時(shí)，也要強(qiáng)化人文關(guān)懷理念，為急診及特殊病人開設(shè)綠色同道，先救治后結(jié)算，這在一定程度上增加了成本負(fù)擔(dān)，增加了壞賬風(fēng)險(xiǎn)。

無(wú)法為經(jīng)營(yíng)決策提供參考。醫(yī)院成本核算是只核算院級(jí)和科室級(jí)成本，這基本上是對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的收支核算，并不能真正反映醫(yī)院的成本狀況和經(jīng)營(yíng)成果，不能很好地揭示醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中成本發(fā)生動(dòng)因，成本的可追溯性差，不能為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，更無(wú)法實(shí)施精細(xì)化管理。以科室成本核算為例，目前醫(yī)院科室核算的項(xiàng)目比較簡(jiǎn)單，主要是對(duì)藥品、資產(chǎn)等進(jìn)行單純的記錄和核算，很少進(jìn)行統(tǒng)籌分析，并不能依據(jù)醫(yī)院整體規(guī)劃進(jìn)行調(diào)整，難以反映出醫(yī)院復(fù)雜的運(yùn)營(yíng)過(guò)程，隱蔽了問題及其發(fā)生原因，不能很好地揭示出醫(yī)院總體運(yùn)營(yíng)情況及重大影響。

醫(yī)院成本核算相應(yīng)對(duì)策

增強(qiáng)醫(yī)院職工成本管理意識(shí)。醫(yī)院成本核算工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它涉及醫(yī)院各部門、各科室和每個(gè)職工的切身利益，為保證成本核算工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院應(yīng)逐步建立負(fù)責(zé)成本管理的機(jī)構(gòu)組織，使各部門協(xié)調(diào)好并積極配合，配備專職人員負(fù)責(zé)成本核算及管理。采用多種形式進(jìn)行宣傳教育，組織職工學(xué)習(xí)醫(yī)院成本管理相關(guān)專業(yè)知識(shí)，使全體人員意識(shí)到，實(shí)施成本核算不僅是醫(yī)院管理的需求，同樣和他們自身利益密切相關(guān)，必須高度重視。

建立健全醫(yī)院成本核算制度。醫(yī)院成本核算是財(cái)務(wù)管理工作的重心，必須采用科學(xué)的方式及手段對(duì)成本的變動(dòng)進(jìn)行分析，把握成本的走向，如運(yùn)用統(tǒng)計(jì)模型采用趨勢(shì)分析法、結(jié)構(gòu)分析法、以及量本利分析法將成本進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)與分析。然后在此基礎(chǔ)上，引進(jìn)新的核算方式，如作業(yè)成本法。作業(yè)成本法對(duì)不同的醫(yī)療項(xiàng)目歸集不同的動(dòng)因并進(jìn)行成本分析，有利于醫(yī)院對(duì)基本項(xiàng)目成本的掌握，并以此為依據(jù)進(jìn)行資源優(yōu)化配置和項(xiàng)目的組合、定價(jià)與管理。這樣可以構(gòu)成成本的全面性，更加貼近合理性與具體性。另外在成本核算過(guò)程中，還要強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)收集、分類、歸集的相關(guān)性與科學(xué)性，以促進(jìn)后期的相關(guān)分配。

建立健全成本核算監(jiān)督考核機(jī)制，明確各級(jí)、各部門、各負(fù)責(zé)人所承擔(dān)的職責(zé)，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)罰制度，做到獎(jiǎng)懲分明。責(zé)權(quán)利明確，給每個(gè)部門和科室領(lǐng)導(dǎo)都制定相應(yīng)的責(zé)任制，加強(qiáng)日常的監(jiān)督和管理，對(duì)成本管理不善、決策錯(cuò)誤帶來(lái)的嚴(yán)重浪費(fèi)，各部門配合協(xié)調(diào)不佳，以及對(duì)藥品、耗材、設(shè)施和設(shè)備管理不善而致丟失、損 壞、過(guò)期、報(bào)損等現(xiàn)象嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。同時(shí)，為了避免科室單純追求經(jīng)濟(jì)效益，避免過(guò)度醫(yī)療，還要制定相應(yīng)的《成效與服務(wù)滿意度調(diào)研表》，通過(guò)對(duì)患者電話回訪，復(fù)診情況,不定期抽查，定期考評(píng)來(lái)加以監(jiān)督。

提高醫(yī)院成本核算信息化管理水平。成本管理要建立在完整的成本數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，由于業(yè)務(wù)量大、程序復(fù)雜，醫(yī)院無(wú)法提供具體的成本數(shù)據(jù)。因此需加快醫(yī)院信息化建設(shè)，建立健全成本管理信息系統(tǒng)自行或合作開發(fā)先進(jìn)的適合自身核算方法的軟件系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)的自動(dòng)收集、存儲(chǔ)、分析和信息共享，確保成本核算的高效、準(zhǔn)確。同時(shí)該軟件系統(tǒng)要與成本核算相配套的成本差異分析、財(cái)務(wù)指標(biāo)計(jì)算、獎(jiǎng)金核算等成本分析、考核評(píng)價(jià)的管理功能，以方便成本控制方法的有效實(shí)施。

為了滿足日益增長(zhǎng)的患者診療需求和臨床部門的需要，利用信息化的手段，建立符合當(dāng)前后勤管理需要的“一站式”管理系統(tǒng),通過(guò)“一站式”管理系統(tǒng)的建立來(lái)實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化的統(tǒng)一管理。只有建立一整套完善的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息的共享，充分發(fā)揮電算化的效能，才能做好成本核算。

總之，醫(yī)院成本核算的管理是醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)改革的重點(diǎn)方向，醫(yī)院進(jìn)行合理的成本核算不能一蹴而就，不僅需要醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力，同樣需要政府行政管理、法律法規(guī)的協(xié)同支持。在實(shí)施成本核算管理過(guò)程中應(yīng)注意查找存在的問題，提出解決方法，采取適合本醫(yī)院實(shí)際情況的成本核算管理措施，提高成本核算管理的信息化水平及其應(yīng)用效果；進(jìn)一步調(diào)動(dòng)全院職工的積極性,打造節(jié)約型醫(yī)院，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的雙贏。

江蘇省中醫(yī)藥研究院）