孟春暉，賈曉鋒

（菏澤市立醫(yī)院,山東 菏澤 274000）

類固醇激素輔助小切口甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)對(duì)保護(hù)喉返神經(jīng)功能的臨床研究

孟春暉，賈曉鋒

（菏澤市立醫(yī)院,山東 菏澤 274000）

目的 探討類固醇激素輔助小切口甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)對(duì)保護(hù)喉返神經(jīng)功能的臨床價(jià)值。方法 選擇小切口手術(shù)治療的甲狀腺占位性疾病患者120例，隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組,各60例，其中干預(yù)組采取類固醇激素輔助小切口甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)，對(duì)照組單純采用小切口甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)，比較兩組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率及康復(fù)時(shí)間。結(jié)果 干預(yù)組喉返神經(jīng)損傷率為8.33%（5/60），對(duì)照組為10%（6/60），比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)組喉返神經(jīng)功能康復(fù)時(shí)間為（22.35±3.34）d，明顯短于對(duì)照組的（65.75±15.75）d，比較采用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 類固醇激素輔助小切口甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)有助于保護(hù)喉返神經(jīng)的功能，促進(jìn)早期康復(fù)。

類固醇激素；小切口甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)

隨著甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的開展，其在保持患者頸部術(shù)后美觀及減小創(chuàng)傷方面受到臨床及患者的信賴，且研究證實(shí)小切口甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)較以往未顯露神經(jīng)可降低其損傷率及程度，但是，仍有一部分患者術(shù)后喉返神經(jīng)功能受損，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。近年來(lái)，部分外科醫(yī)生采用圍手術(shù)期給予類固醇激素輔助保護(hù)神經(jīng)功能取得一定效果[1]，在此基礎(chǔ)上，筆者采用類固醇激素輔助小切口甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)治療甲狀腺占位性病變，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選擇菏澤市立醫(yī)院2014年1月～2016年12月外科收治的的甲狀腺占位性疾病患者120例，隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組,各60例，其中干預(yù)組：男16例，女44例，年齡46～67歲，平均（56.25±7.76）歲，包括甲狀腺腺瘤26例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25例，甲狀腺癌69例，病灶大小2.5～11 cm，平均（7.68±3.16）cm。對(duì)照組：男15例，女45例，年齡45～68歲，平均（57.75±7.98）歲，包括甲狀腺腺瘤27例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25例，甲狀腺癌68例，病灶大小2.0～11.5 cm，平均（7.85±4.25）cm。兩組性別、年齡、病灶大小、病理類型等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺占位性病變，且符合手術(shù)指征；②聲帶活動(dòng)正常，發(fā)音正常；③無(wú)類固醇激素禁忌證；④術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往頸部手術(shù)史者；②合并可能影響喉返神經(jīng)功能的其他頸部病變；③合并感染、其他部位惡性腫瘤、心腦血管疾病、肝腎功能不全等疾病者。

1.3 治療方法 兩組患者均采用全身麻醉，取仰臥位、肩部墊高，給予常規(guī)消毒。采用小切口微創(chuàng)手術(shù)，于頸靜脈切跡上3 cm處做橫行切口約2～3 cm，逐層切開皮膚，分離帶狀肌下層，充分暴露術(shù)野,放置4 mm直徑鼻內(nèi)鏡,經(jīng)氣管食管溝入路解剖顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)，自下而上分離甲狀腺，切除病灶，殘留甲狀腺組織給予止血縫合，并置管引流。

其中，干預(yù)組術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中游離甲狀腺內(nèi)膜時(shí)、及術(shù)后2天分別給予類固醇激素氫化可的松100 mg靜脈滴注1次。對(duì)照組未給予類固醇激素干預(yù)。

1.4 隨訪與觀察指標(biāo) 術(shù)后行喉鏡檢查聲帶活動(dòng)狀態(tài)，并兩名以上主治醫(yī)師以上職稱患者通過(guò)主觀評(píng)價(jià)患者發(fā)音質(zhì)量評(píng)估后返神經(jīng)功能受損情況。如術(shù)后喉返神經(jīng)功能受損，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，術(shù)后每2～3周進(jìn)行復(fù)診，評(píng)估神經(jīng)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組喉返神經(jīng)損傷率為8.33%（5/60），對(duì)照組為10%（6/60），比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)組喉返神經(jīng)功能康復(fù)時(shí)間為（22.35±3.34）d，明顯短于對(duì)照組的（65.75±15.75）d，比較采用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者均未出現(xiàn)類固醇激素相關(guān)并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

表1 兩組喉返神經(jīng)損傷率與康復(fù)時(shí)間（x±s）

3 討論

近年來(lái)，甲狀腺腫瘤發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，手術(shù)切除是治療該類疾病的的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，以往臨床主要以傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)為首要選擇，該術(shù)式視野清晰，療效確切，但創(chuàng)傷較大，出血量較多，術(shù)后瘢痕較大影響美觀，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中以喉返神經(jīng)損傷最為多見(jiàn)，根據(jù)目前我國(guó)相關(guān)報(bào)道，甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷率約為0.3%～9.4%[3]。一旦喉返神經(jīng)發(fā)生損傷，可嚴(yán)重影響患者發(fā)音，導(dǎo)致交流障礙，影響生活質(zhì)量，雙側(cè)損傷甚至?xí)?dǎo)致呼吸困難，導(dǎo)致死亡[4]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)在甲狀腺腫瘤治療中的應(yīng)用，小切口手術(shù)開始普及，該術(shù)式通過(guò)暴露喉返神經(jīng)后，再行病灶切除，有效降低了喉返神經(jīng)的損傷率，但部分患者神經(jīng)損傷不可完全避免，但主要以暫時(shí)性功能損傷多見(jiàn)[5]。本研究所有發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的患者均為暫時(shí)性損傷。

為進(jìn)一步避免喉返神經(jīng)損傷，降低損傷的嚴(yán)重程度，促進(jìn)早期康復(fù)，部分學(xué)者根據(jù)類固醇激素對(duì)神經(jīng)的保護(hù)作用，圍手術(shù)期內(nèi)給予激素干預(yù)，取得一定效果，國(guó)內(nèi)時(shí)偉鋒等[1]首先報(bào)道甲狀腺手術(shù)中類固醇激素可保護(hù)喉返神經(jīng)的功能。本研究在小切口甲狀腺手術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中甲狀腺包膜打開前及術(shù)后2天內(nèi)給予氫化可的松靜脈注射輔助干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該輔助方法雖未有效降低喉返神經(jīng)損傷率，但發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的患者，其喉返神經(jīng)功能康復(fù)期明顯短于未給予氫化可的松干預(yù)的患者（P＜0.05），充分說(shuō)明該輔助干預(yù)有助于喉返神經(jīng)功能的早期康復(fù)。

分析其原因可能與以下因素有關(guān)，一方面，類固醇激素具有明顯非特異性抗炎作用，可減輕手術(shù)部位損傷組織滲出、水腫程度，同時(shí)可有效抑制膠原合成，減少周圍神經(jīng)組織的粘連，減少手術(shù)區(qū)周圍組織對(duì)神經(jīng)的卡壓，促進(jìn)神經(jīng)功能早期恢復(fù)[6-7]。另一方面，國(guó)內(nèi)王慶武等[8]研究報(bào)道短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可減輕周圍神經(jīng)損傷后的自身免疫反應(yīng)，改善周圍神經(jīng)受損后的再生微環(huán)境，而有助于提高神經(jīng)的再生速度。

綜上所述，類固醇激素輔助小切口甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)治療甲狀腺占位性病變，具有較高安全性，有助于保護(hù)喉返神經(jīng)的功能，促進(jìn)早期康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 時(shí)偉鋒,鄒漢青．甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用類固醇激素保護(hù)喉返神經(jīng)功能的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2015,25(7):61-63．

[2] 劉大文.腔鏡輔助頸部小切口手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的臨床對(duì)比分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(12):2304-2305.

[3] 林俊榮，李芬蘭，翁偉建，等.喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺切除術(shù)中的臨床療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(18):34-35.

[4] 李吉,劉衛(wèi)懷,鄔一軍,等．腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的療效及安全性[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(29):137-139,142．

[5] 袁松林.腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(11):1186-1188.

[6] 王玉,陳鳳民.不同類固醇激素應(yīng)用方式治療小兒面神經(jīng)麻痹的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(7):13-15.

[7] 劉強(qiáng),王德國(guó),梁茂華．曲安奈德對(duì)SD大鼠坐骨神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(6):556-558．

[8] 王慶武,左新成,劉濤．糖皮質(zhì)激素促進(jìn)周圍神經(jīng)再生的免疫學(xué)機(jī)制［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8:173．

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.042