張珂，馮慧，周鳳芹，梁春春

(單縣中心醫(yī)院，山東單縣274300)

左西孟旦改善急性有機磷農(nóng)藥中毒患者心功能效果觀察

張珂，馮慧，周鳳芹，梁春春

(單縣中心醫(yī)院，山東單縣274300)

目的探討左西孟旦對急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)所致心功能不全患者心功能的影響。方法選取AOPP所致心功能不全的患者51例，隨機分為對照組26例、治療組25例。兩組均給予內(nèi)科常規(guī)聯(lián)合血液灌流(HP)及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的基礎(chǔ)治療，對照組采用微量泵持續(xù)泵入多巴酚丁胺，治療組采用微量泵持續(xù)泵入左西孟旦注射液。治療前及治療后12、24、48 h行超聲心動圖檢查，測算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVIDd)，抽取外周靜脈血檢測血漿B型腦鈉肽(BNP)水平。記錄兩組28 d死亡例數(shù)、機械通氣應(yīng)用時間，計算病死率。結(jié)果與治療前比較，兩組治療后各時間點LVEF均增大，LVIDd及BNP均降低(P均<0.05)。與對照組比較，治療組治療后各時間點LVEF均增大，LVIDd及BNP均降低(P均<0.05)。兩組治療后各時點血漿BNP水平均低于治療前，治療組治療12、24、48 h時血漿BNP水平均低于對照組(P均<0.05)。治療組治療28 d時病死率低于對照組(P<0.05)，應(yīng)用機械通氣時間少于對照組(P<0.05)。結(jié)論左西孟旦能夠明顯改善AOPP所致心功能不全患者的心功能，并可降低病死率、縮短機械通氣治療時間。

左西孟旦；有機磷農(nóng)藥中毒；心功能；心肌損傷；心力衰竭

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的發(fā)生率和病死率均占各類農(nóng)藥中毒的首位，其救治方法仍是目前危重癥治療的難題。AOPP后可導(dǎo)致患者多個組織器官的嚴(yán)重?fù)p傷，致殘、致死率極高，中毒所致的心功能不全及其引起的心律失常、心臟驟停、休克等是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[1]。何新華等[2]報道，重度AOPP患者的中毒性心肌炎、心功能不全、心臟驟停發(fā)生率高達(dá)31%，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。近年來，臨床針對AOPP所致心功能不全的治療愈加重視，不斷探索有效的治療措施。左西孟旦是鈣增敏劑，作為新型正性肌力藥物，已成為急性心力衰竭治療指南的推薦藥物[3]。而左西孟旦在AOPP所致心功能不全治療中的應(yīng)用報道較少。2012年12月～2016年12月，我們對AOPP所致心功能不全的患者應(yīng)用左西孟旦治療，觀察其對患者心功能、病死率及機械通氣應(yīng)用時間的影響，探討左西孟旦在AOPP所致心功能不全患者救治中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的AOPP所致心功能不全的患者51例，隨機分為對照組26例、治療組25例。治療組中男13例、女12例，年齡(42.47±4.67)歲，其中敵敵畏中毒8例、馬拉硫磷中毒8例、甲拌磷中毒5例、樂果中毒4例，服藥至就診時間(1.21±0.35)h，入重癥醫(yī)學(xué)科時急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)評分(22.07±3.37)分，心功能分級(KILLIP)Ⅱ～Ⅲ級。對照組中男14例、女12例，年齡(43.63±7.84)歲，其中敵敵畏中毒9例、馬拉硫磷中毒7例、甲拌磷中毒5例、樂果中毒5例，服藥至就診時間(1.19±0.37)h，入重癥醫(yī)學(xué)科時APACHEⅡ評分(22.69±3.09)分，KILLIP心功能分級Ⅱ～Ⅲ級。AOPP所致心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]：有明確的AOPP中毒病史；有心肌損傷、心功能不全的臨床表現(xiàn)；心臟超聲于胸骨旁左室長軸測量示左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVIDd)>55 mm；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白及B型腦鈉肽(BNP)檢查支持心功能不全。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的AOPP中毒史，既往無基礎(chǔ)心臟病史；有心功能不全的臨床表現(xiàn)，KILLIP心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；心臟超聲于胸骨旁左室長軸測量示LVEF<50%及LVIDd>55 mm；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白及BNP異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心律失常、慢性心功能不全、高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、心肌病、限制性心包炎、心包填塞、慢性腎功能不全、心源性休克以及肝腎功能不全。兩組患者在年齡、性別、口服有機磷農(nóng)藥種類、服藥至就診時間、APACHEⅡ評分等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得患者家屬同意。

1.2 治療方法 兩組患者均給予內(nèi)科常規(guī)聯(lián)合血液灌流(HP)及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)等基礎(chǔ)治療，包括洗胃、導(dǎo)瀉、活性炭吸附以清除消化道內(nèi)毒物；應(yīng)用阿托品、氯解磷定，維持輕度阿托品化狀態(tài)；及時氣管插管機械通氣；行HP治療2.5 h，間隔12 h治療一次，連續(xù)3次；CVVH治療48 h。對照組除基礎(chǔ)治療外，采用微量泵以5～10 μg/(kg·min)速度持續(xù)泵入多巴酚丁胺48 h，以改善心功能。治療組除基礎(chǔ)治療外，采用微量泵持續(xù)泵入左西孟旦注射液，初始負(fù)荷劑量6 μg/kg，時間大于10 min，之后微量泵以0.1 μg/(kg·min)速度持續(xù)泵入24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo) 治療前及治療后12、24、48 h行超聲心動圖檢查，使用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，2.5 MHz探頭，取胸骨旁左室長軸為標(biāo)準(zhǔn)切面，用M型超聲測算LVEF、LVIDd，均測量5次，取平均值。

1.3.2 外周血血漿BNP水平檢測 治療前及治療后12、24、48 h抽取外周靜脈血，采用非競爭性放射方法檢測血漿BNP水平。

1.3.3 28 d病死率及機械通氣時間 記錄兩組28 d死亡例數(shù)，計算病死率。記錄機械通氣應(yīng)用時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前LVEF、LVIDd比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與治療前比較，兩組治療后各時間點LVEF均增大，LVIDd均降低(P均<0.05)。與對照組比較，治療組治療后各時間點LVEF均增大，LVIDd均降低(P均<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后血漿BNP水平比較 治療組治療前及治療12、24、48 h時的血漿BNP水平分別為(507.27±43.45)、(387.67±46.62)、(288.07±56.58)、(181.60±42.10)ng/L，對照組分別為(534.56±54.83)、(427.63±34.34)、(334.38±47.15)、(242.69±47.45)ng/L，兩組治療后各時點血漿BNP水平均低于治療前，治療組治療12、24、48 h時血漿BNP水平均低于對照組(P均<0.05)。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組同時點比較，﹟P<0.05。

2.3 兩組病死率及機械通氣時間比較 治療組治療28 d時死亡7例、病死率為26.92%(7/26)，對照組死亡3例、病死率為12.00%(3/25)，治療組治療28 d時病死率低于對照組(P<0.05)。治療組、對照組應(yīng)用機械通氣時間分別為(3.8±1.0)、(6.4±1.4)d，治療組應(yīng)用機械通氣時間少于對照組(P<0.05)。

3 討論

AOPP所致的中毒性心肌損傷及心功能不全有別于冠心病、高血壓病及心肌病等原發(fā)心臟疾病導(dǎo)致的心功能不全，具體的機制目前仍不十分明確，也較少被研究?？赡艿臋C制包括：①有機磷農(nóng)藥直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷[5]；②AOPP后誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致心肌細(xì)胞炎癥性損傷及心功能抑制[6]；③AOPP后嘔吐、洗胃及毛細(xì)血管滲漏等導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，血液濃縮，血漿黏度增高，紅細(xì)胞變形能力下降等[7]；④AOPP后導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮及腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活，同時應(yīng)用阿托品等解毒藥物可導(dǎo)致心率增快，心肌耗氧量增多，加重心肌細(xì)胞缺血及鈉水潴留。所以對AOPP導(dǎo)致心功能不全的患者應(yīng)盡快排除毒物，清除炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，拮抗交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活及改善鈉水潴留，同時避免藥物過量，在此基礎(chǔ)上給予強心藥物更有助于心功能不全的改善。

左西孟旦是一種新型的治療心力衰竭的藥物，可與心肌細(xì)胞肌絲上肌鈣蛋白C的氨基酸氨基末端結(jié)合，增加Ca2+復(fù)合物與肌鈣蛋白C的構(gòu)象穩(wěn)定性，從而增加心肌收縮力，提高心輸出量[8]。左西孟旦不直接增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度，不增加心肌氧耗[9]，從而使心率降低，降低心臟的能量需求，故可以避免傳統(tǒng)正性肌力藥物導(dǎo)致的心律失常、心肌細(xì)胞損傷甚至死亡[10]。左西孟旦可以改善線粒體鈣超載，保存高能磷酸鹽以及調(diào)節(jié)線粒體數(shù)量，并對缺血心肌起到保護作用[11]；此外還具有抗炎、抗氧化、抗心肌細(xì)胞凋亡作用[12,13]。左西孟旦不僅具備強心作用，而且不增加心肌氧耗，可降低心率及心肌細(xì)胞能量需求，同時具備抗炎、抗氧化及抗心肌細(xì)胞凋亡的作用，更有助于改善心功能不全。這些特性對于AOPP所致的心功能不全治療具有重要意義。

LVEF及LVIDd可以直接反映患者的心臟收縮功能及左心室舒張末期內(nèi)徑。BNP是心室分泌的多肽類激素，在室壁張力增高、心肌損傷、壓力負(fù)荷過重等因素下分泌增加。研究表明，血漿BNP水平與心功能分級呈線性關(guān)系，是反映心功能狀態(tài)的敏感性指標(biāo)[14]，能預(yù)測心功能不全患者的預(yù)后，LVEF、LVIDd及BNP聯(lián)合監(jiān)測更能客觀地評估心功能狀態(tài)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后各時間點與治療前比較，LVEF均增大，LVIDd及BNP均降低，提示應(yīng)用多巴酚丁胺及左西孟旦均可改善AOPP所致的心功能不全，使LVEF增高，LVIDd降低；與對照組比較，治療組治療后各時間點LVEF均增大，LVIDd均降低，提示左西孟旦均可改善AOPP所致心功能不全的效果優(yōu)于多巴酚丁胺，更好地改善了患者的心功能。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后各時點血漿BNP水平均低于治療前，治療組治療12、24、48 h時血漿BNP水平均低于對照組，提示應(yīng)用多巴酚丁胺及左西孟旦均可降低AOPP患者的血漿BNP水平，且左西孟旦的作用優(yōu)于多巴酚丁胺。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療28 d時病死率低于對照組、應(yīng)用機械通氣時間少于對照組，提示左西孟旦能夠更好地降低病死率、縮短機械通氣治療時間，可能與其改善患者的心功能有關(guān)。

綜上所述，左西孟旦能夠明顯改善AOPP所致的心功能不全，進而降低病死率、縮短機械通氣治療時間，其療效明顯優(yōu)于多巴酚丁胺，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

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2017-06-27)