薛海鵬，郝延科，吳燕，潘登，徐展望

(1山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，濟南250014；2山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院；3山東省千佛山醫(yī)院；4濟南市中醫(yī)院)

骨填充囊袋在胸腰椎骨質疏松性爆裂骨折中的應用

薛海鵬1,2，郝延科2，吳燕3，潘登4，徐展望2

(1山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，濟南250014；2山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院；3山東省千佛山醫(yī)院；4濟南市中醫(yī)院)

目的探討采用骨填充囊袋(VESSEL-X)系統(tǒng)行編織囊袋擴張椎體后凸成形術治療胸腰椎骨質疏松性爆裂骨折的臨床效果。方法選擇無神經癥狀的胸腰椎骨質疏松性爆裂骨折患者46例，采用椎體后凸成形術治療，術中應用VESSEL-X系統(tǒng)進行骨水泥灌注操作。記錄手術時間及骨水泥灌注量，觀察術中及術后骨水泥滲漏情況、發(fā)生肺栓塞情況。術后隨訪6～9(6.85±0.85)個月，于術前、術后第2天、末次隨訪時進行視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)評價，并以正側位X片及CT檢查為基礎，測量手術前后病椎前緣高度、病椎中間高度、病椎Cobb角。結果46例患者均順利完成手術，平均手術時間(36.5±6.3)min，平均骨水泥灌注量為(4.5±0.8)mL，術中發(fā)現骨水泥滲漏4例，均未發(fā)生肺栓塞情況。術后第2天、末次隨訪時VAS、ODI評分、病椎前緣高度、病椎中間高度、病椎Cobb角均較術前明顯改善(P均<0.05)，末次隨訪與術后第二天相比差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論采用VESSEL-X系統(tǒng)編織囊袋擴張椎體后凸成形術對胸腰椎骨質疏松性爆裂骨折具有良好的臨床療效。

編織囊袋；后凸成形術；骨質疏松；爆裂骨折；脊柱骨折

隨著老齡化社會的到來，骨質疏松性壓縮骨折(OVCF)日益成為困擾老年人健康的難題之一，給個人、家庭及社會帶來沉重負擔[1]。目前，對于OVCF常采用椎體成形術(PVP)、椎體后凸成形術(PKP)等椎體強化術治療，已取得良好效果[2]，但由于術中骨水泥椎管內滲漏常引發(fā)嚴重安全問題，椎體強化術治療伴椎體后壁破裂的骨質疏松性爆裂骨折仍存在爭議[3,4]。近年來，國內外有學者已開始應用PKP治療該類型骨折，并取得一定療效。但PKP治療本類骨折的重點及難點在于如何最大程度地降低術中骨水泥的滲漏，維持椎體復位高度，保證手術安全性。2014年6月～2016年12月，我們在PKP術中應用骨填充囊袋VESSEL-X系統(tǒng)治療胸腰椎骨質疏松性爆裂骨折患者46例，取得滿意臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院收治的胸腰椎骨質疏松性爆裂骨折患者46例，其中男15例、女31例，年齡63～82(72.8±2.83)歲，病程2～14 d，跌倒傷20例、提重物扭傷11例、車禍傷6例、無明顯外傷史8例。骨折部位位于T103例、T115例、T1215例、L113例、L25例、L32例、L43例?；颊呷朐汉缶行匮礛RI、CT、X線、骨密度等檢查。納入標準：有明確的脊柱外傷史或自發(fā)性骨折；受傷時間≤2周；局部壓痛、叩擊痛陽性，變換體位疼痛加重；雙能X線骨密度測定證實骨質疏松診斷[5]，骨密度T值<-2.5；胸腰椎MRI提示椎體新鮮骨折，T1W1低信號，T2W1高信號，壓脂像為高信號；CT檢查顯示病椎椎體后壁不完整，AO分型A3.1，椎管侵占<30%，不伴有神經脊髓壓迫癥狀；患者有足夠認知能力，能夠正常交流及配合手術，能夠耐受俯臥位≥30 min。排除標準：伴有嚴重的內科基礎疾病及凝血功能障礙等不能耐受手術；椎體原發(fā)性腫瘤、轉移性腫瘤及內分泌疾病所致病理性骨折；后方韌帶復合體不完整，局部骨折塊明顯移位，骨塊侵占≥30%；合并神經癥狀，AO分型為A3.2型、A3.3型及B型、C型骨折；依從性差、有心理障礙、不能配合手術者。

1.2 手術方法 采用PKP，骨水泥提前1 d放置在冰箱冷藏。患者俯臥位，懸空腹部，在肩下及骨盆處放置高海綿墊，使病椎處于過伸位，病椎棘突處手掌按壓輔助復位。C型臂確認病椎及椎弓根投影位置，術區(qū)消毒、鋪單。1%利多卡因局部浸潤麻醉成功后，以椎弓根投影(左側9點位，右側3點位)做5 mm切口，進行單側穿刺，根據MRI信號改變區(qū)域調整穿刺針位置、角度，透視下穿刺針進入椎體后緣后加大內傾角度至椎體后1/4處，置入精密鉆頭，正位顯示鉆頭過棘突中線；拔出骨鉆，放入VESSEL-X，正側位透視，正位示囊袋頂點過椎體中線；骨水泥混合攪拌開始計時，去除囊袋內導針，鏈接骨水泥灌注系統(tǒng)，至130～150 s時開始注入骨水泥，順時針旋轉6圈，透視觀察骨水泥是否進入囊袋，繼續(xù)旋轉灌注裝置，阻力逐漸增加，每一圈半至兩圈透視觀察骨水泥填充情況，當阻力瞬間釋放時，再次透視觀察囊袋撐開狀態(tài)，至180～240 s時囊袋輪廓初現，呈橢圓狀，330～390 s時骨水泥開始外滲，根據透視情況確定是否繼續(xù)灌注骨水泥，480～540 s完成骨水泥灌注，插入推桿，將殘留骨水泥推入。逆時針旋轉取出囊袋鏈接桿，放入內芯，拔出裝置，透視正側位片。穿刺針眼處無菌敷料包扎。骨水泥灌注過程中全程C型臂透視，密切注意骨水泥分布及骨折塊移動情況。術中一旦發(fā)生大面積滲漏或骨折塊向后移動時立即停止骨水泥灌注。

1.3 術后處理 術后心電監(jiān)護2 h，術后第2天佩戴腰圍下地活動。局部應用外用藥物緩解軟組織疼痛?？构琴|疏松治療(鮭魚降鈣素鼻噴劑200 IU隔日給藥、骨化三醇膠丸0.25 μg/次，2次/d；鈣爾奇D 600 mg/次，2次/d，住院期間排除禁忌后給予唑來膦酸注射治療。囑患者短期內禁負重，禁止劇烈活動以防再骨折。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術情況 記錄手術時間及骨水泥灌注量，觀察術中發(fā)生骨水泥滲漏情況、發(fā)生肺栓塞情況。

1.4.2 視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)評分 術后隨訪半年，分別于術前、術后第2天、末次隨訪時進行VAS、ODI評價。對于ODI的評定主要從疼痛、單項功能和個人綜合功能等10個大項、60個小項進行評分，考慮到該類患者的年齡組成，對評分進行了改進，將性生活評分一項進行剔除，按照總分45分進行評定。

1.4.3 影像學指標 于術前、術后第2天、末次隨訪時行以病椎為中心的正側位X線片及CT檢查，測量術前病椎前緣高度、病椎Cobb角、病椎中間高度，術后第2天及末次隨訪時測量病椎Cobb角、病椎前緣高度、病椎中間高度。通過MRI判斷隨訪期間有無臨近椎體新發(fā)骨折。

2 結果

2.1 手術情況 46例患者均順利完成手術，平均手術時間(36.5±6.3)min，骨水泥灌注量為(4.5±0.8)mL，術中發(fā)現骨水泥滲漏4例，其中椎旁骨水泥滲漏1例、椎間隙滲漏3例(包括上終板滲漏2例、下終板滲漏1例)，均未發(fā)生肺栓塞情況。

2.2 VAS、ODI評分結果 術后第2天、末次隨訪時VAS、ODI評分較術前相比明顯改善(P均<0.05)。末次隨訪時VAS、ODI評分與術后第2天相比差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.3 影像學指標 術后第2天、末次隨訪時病椎Cobb角、病椎前緣高度、病椎中間高度較術前相比明顯改善(P均<0.05)。末次隨訪各項指標與術后第2天相比差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。隨訪期間出現臨近椎體再骨折2例。

表1 46例患者手術前后VAS、ODI評分、病椎Cobb角、病椎前緣高度、病椎中間高度比較

注：與術前比較，*P<0.05；與術前比較，﹟P<0.05；與術后第2天比較，△P>0.05。

3 討論

骨質疏松性壓縮骨折是臨床常見的骨折之一，治療上往往選擇PVP、PKP等微創(chuàng)手術治療[2]，這些手術方法具有有效緩解疼痛、經濟、手術時間短、可早期下地活動等優(yōu)點。而對于骨質疏松性爆裂骨折所致椎體后壁破裂甚至骨塊侵占椎管，或伴有神經壓迫癥狀的骨折，大部分醫(yī)生選擇開放固定手術，但對于不伴有神經壓迫癥狀骨折的治療目前仍存在爭議，有部分學者主張采用保守治療的方法，但是該方法往往需要患者長期臥床，長期臥床所帶來的一系列并發(fā)癥以及骨量持續(xù)丟失等易形成惡性循環(huán)，使患者的生活質量急劇下降，病死率升高[6,7]。近年來，部分學者[8,9]采用骨水泥灌注治療骨質疏松性爆裂骨折取得了良好的效果。該類骨折患者常伴有高齡、合并內科疾病、全麻手術耐受性差、骨質疏松、螺釘把持力差等高危因素[10,11]，我院選擇個體化的治療方案，用微創(chuàng)的方法達到緩解患者癥狀的目的。骨填充囊袋PKP既有PKP撐開復位矯正后凸作用，又能夠顯著降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。通過高黏性骨水泥對骨折塊的鉚固作用，可使病椎相對穩(wěn)定；PMMA聚合反應中所釋放的熱量可破壞病椎內的神經纖維，亦可達到緩解疼痛的目的。對于不能耐受開放手術、內科基礎情況較差的高齡患者,骨填充囊袋可作為一種替代方案。但該手術方案的選擇及實施需要有大量的PVP、PKP等微創(chuàng)操作實踐經驗為基礎，且需術前充分評估影像資料確定“責任區(qū)域”，術中需行定向穿刺，靶向骨水泥灌注，才能達到良好的臨床效果，切不可盲目操作。

骨水泥滲漏是骨水泥灌注治療最常見的并發(fā)癥，其椎管內及血管滲漏往往是災難性的[12,13]。如何能在維持骨折復位高度基礎上，最大限度地降低骨水泥的滲漏是實施椎體強化術的難點。VESSEL-X是在充分汲取PKP優(yōu)缺點的基礎上，采用獨特的高分子聚合物網狀設計，能夠包裹絕大多數骨水泥，并可根據椎體大小選擇合適的囊袋型號(20、25、30 mm)，骨水泥首先注入囊袋中，當囊袋內壓力逐漸升高、超過周圍骨組織對囊袋的壓力時，其可對抗椎體屈曲壓力，恢復椎體高度，其獨特的旋轉推進裝置可對骨水泥灌注量進行評估，每旋轉360°即推進骨水泥0.36 mL，又能通過獨特的微孔網狀設計保證骨水泥的有限、可控滲漏，進而使骨水泥與周圍骨小梁緊密結合、降低臨床骨水泥滲漏率，形成“洋蔥樣”、“狼牙棒”效應，從而達到穩(wěn)定骨折椎體的作用，有助于早期緩解疼痛、早下地活動、減少臥床相關并發(fā)癥，具有安全性高、生物相容性好、療效確切等特點。由于在灌注過程中骨水泥首先注入囊袋中，而不是直接向椎體內灌注，故能夠大大降低骨水泥的滲漏率。本組術中發(fā)現骨水泥滲漏4例(8.7%)，較文獻報道[14,15]PKP及PVP骨水泥滲漏率25%～40%明顯降低,提示骨填充囊袋可顯著降低骨水泥的滲漏率；術后第2天VAS和ODI評分均較術前明顯改善，術后椎體前中緣高度、Cobb角等較術前改善，但隨著時間的延長病椎前中緣高度有所降低，Cobb角增大，末次隨訪時患者VAS、ODI評分較術后第2天升高，可能與骨質疏松本身引起的骨痛有關。

骨填充囊袋應用的重點對骨水泥性能的了解和適應證的選擇。在本組中，我們所采用的是Osteopal V骨水泥，該骨水泥由液體及粉體兩部分組成，液體的主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯單體，粉體的主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯苯乙烯共聚物。此骨水泥結合后初始階段黏度低，物理性能極佳，利于骨水泥通過針管，耐壓強度≥87 MPa，彈性模量≥3 100 MPa，抗彎強度≥58 MPa，且血液及組織相容性良好，無明顯細胞毒性。通過大量的臨床操作發(fā)現，對于骨質正常的患者在應用骨填充囊袋時往往出現撐開復位困難，而對于新鮮骨質疏松骨折患者骨填充囊袋往往能起到撐開復位的作用，對于超過3周的骨折不建議應用骨填充囊袋系統(tǒng)。應用中我們體會：①應重視骨水泥灌注時間節(jié)點，待呈拔絲狀時開始灌注，骨水泥過于稀釋則滲漏概率大大增加，骨水泥過于黏稠則灌注過程中阻力較大，囊袋填充效果差；②選擇好適應證，對于非骨質疏松患者，囊袋擴張對抗周圍骨組織外力的能力差，易導致囊袋撐開受限；③術前保持病椎過伸體位，有助于減少骨水泥椎管內滲漏；④球囊前緣應置于椎體前2/3，以便更好地進行椎體復位、達到良好的機械穩(wěn)定性；⑤骨水泥的靶向注射，骨水泥并不是量越多越好，而是應填充于MRI椎體信號改變區(qū)域；⑥全程在C型臂透視下操作，密切注意骨水泥分布及骨折塊移位情況。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.46.027

R683.2

B

1002-266X(2017)46-0086-04

徐展望(E-mail: xzw6001@163.com)

2017-06-28)